第三十七章 胰岛素及口服降血糖药课件

第三十七章胰岛素及口服降血糖药

第三十七章胰岛素及其他降血糖药第三十七章胰岛素及口服降血糖药

授课要点1.胰岛素的适应证及主要不良反应2.常用的口服降血糖药有哪几类？各有什么特点？主要不良反应是什么？第三十七章胰岛素及口服降血糖药

糖尿病概述

是一种慢性代谢性疾病，临床表现有高血糖、糖尿、口渴、多饮、多食、多尿、体重减轻、乏力、消瘦等临床综合征。慢性并发症有心血管，肾，视网膜和神经系统病变。急性并发症有酮症酸中毒，如不进行恰当治疗可导致昏迷和死亡。

1.发病率：全球估计:2-4%；美国：5%；中国60岁以上：11.2%2.发病人数：1994年全世界1亿人

2000年1.5亿

2010年2.5亿人

2025年3亿人第三十七章胰岛素及口服降血糖药3.分型（1）原发性糖尿病

1）Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）

2）Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）

临床90%以上为Ⅱ型糖尿病

（2）继发性糖尿病

1）胰腺肿瘤切除术后引起的糖尿病

2）肾上腺皮质增生导致肾上腺皮质激素增多，引起血糖升高。

3）长期应用糖皮质激素4.治疗原则：（1）饮食控制（2）药物治疗（3）适当运动第三十七章胰岛素及口服降血糖药

降血糖药是治疗糖尿病的重要药物，临床上常用的降血糖药包括两大类：（1）胰岛素（2）口服降血糖药

第一节胰岛素（insulin）

胰岛素是由胰岛B细胞分泌的一种蛋白质，由51个氨基酸组成。药用胰岛素是从牛、猪的胰岛中提取。

1965年我国科技工作者首先用化学方法合成了具有生物活性的结晶牛胰岛素，开辟了人工合成蛋白质的新途径。近年来国外科学家用遗传工程新技术使大肠杆菌成功产生了胰岛素，这是分子生物学领域的重大突破，为今后胰岛素开辟了广阔的来源。第三十七章胰岛素及口服降血糖药一、体内过程

1.口服易被消化液破坏，必须注射给药。

2.作用快，维持时间短。

3.主要在肝肾灭活，肝肾不良者应注意。

4.胰岛素加入碱性蛋白质和锌，可延缓吸收，作用发挥慢，维持时间长，可制成中长效制剂。二、药理作用

是糖代谢的重要激素；另外对脂肪、蛋白质也有影响。

1.糖代谢（降低血糖）第三十七章胰岛素及口服降血糖药（1）促进葡萄糖的利用，使葡萄糖易于透过细胞膜运到细胞内，加速葡萄糖的氧化和酵解。

（2）促进糖原合成，抑制分解；抑制糖原异生，促进糖转变成脂肪。

胰岛素降低血糖：一是糖的去路增加二是糖的来源减少

2.蛋白质

1）促进合成：促进氨基酸进入细胞内，促进核酸和蛋白质合成。

2）抑制分解：第三十七章胰岛素及口服降血糖药3.脂肪代谢（1）促进合成

促进细胞中6—磷酸葡萄糖的生成，增加合成脂肪酸的原料，促进合成。（2）抑制脂肪分解

糖尿病人因糖代谢障碍，能量不足，使脂肪大量分解，酮体生成过多，因氧化不全，可引起酮症酸中毒；胰岛素通过抑制脂肪分解，酮体生成减少，纠正酮症酸中毒。4.促进K+

转移

促进K+

进入细胞内，提高细胞内K+浓度，可纠正细胞内失钾。第三十七章胰岛素及口服降血糖药三、作用机制

1.目前认为胰岛素与细胞膜上胰岛素受体发生特异性结合，产生一系列作用。

2.用药注意老年人，肥胖者，胰岛素作用差。原因：老年人细胞膜上胰岛素受体与胰岛素结合力较差。肥胖者细胞膜上受体数目明显减少。四、临床应用

1.糖尿病

胰岛素是治疗Ⅰ型糖尿病最重要的药物，对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

胰岛素可用于各型糖尿病，但主要用于：

（1）重型特别是幼年糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病，I型）

（2）Ⅱ型糖尿病，经饮食控制及口服降血糖药治疗无效的病人。

（3）糖尿病合并妊娠；分娩；重症感染；消耗性疾病；高热；创伤及手术。

（4）糖尿病发生并发症：酮症酸中毒，昏迷。胰岛素用药注意

（1）用药剂量

根据血糖和尿糖情况，从小量餐前开始注射，逐渐按血糖、尿糖水平调整至维持量。第三十七章胰岛素及口服降血糖药（2）根据病人动态情况，灵活调整胰岛素用量。血糖变化不仅与注射胰岛素有关，而饮食情况、活动强度、各种应激等都可引起血糖变化。如情绪激动，精神创伤，外伤，感染时血糖升高应酌情增加胰岛素用量；若进食少，活动量大等，血糖下降，应酌情减少胰岛素用量。（3）不可轻易停药

1）Ⅰ型或重症Ⅱ型糖尿病人，在应用胰岛素治疗过程中不可轻易停药。因血糖、尿糖得以控制，正是胰岛素治疗的结果。如果草率停药，势必使病情发生反复，再次加重。

2）对Ⅰ型糖尿病人，用胰岛素是赖以生存的终生替代治疗，如同吃饭一样不可缺少。第三十七章胰岛素及口服降血糖药2.胰岛素常与葡萄糖、氯化钾（称极化液）合用：

纠正细胞内缺钾，防治心肌梗死时的心律失常，同时提供一定能量。五、不良反应男，59岁，经常有胃疼发作；女，28岁，某医院护士。婚后3年，夫妻不和，但双方均未提出离婚，一天中午男的突然死在自家浴池内，经检查未发现中毒、心肌梗死、脑溢血等疾病。

结果是他杀：当丈夫胃痛发作时，妻子把大量胰岛素注入（说是阿托品）造成死亡。第三十七章胰岛素及口服降血糖药1.低血糖（最常见）

常发生在未按时进食，运动过多，或胰岛素过量。

2.过敏反应3.胰岛素抵抗（胰岛素耐受性）（1）急性抵抗：常由感染、创伤、手术、情绪激动等引起，须暂时增加胰岛素剂量，直到并发症消除后，耐受性可自行消失。（2）慢性抵抗：（原因复杂）

可能与产生胰岛素抗体有关，胰岛素与抗体结合后影响胰岛素从血中转运到作用部位；也可能是胰岛素受体数目减少等。

处理：用不同种属动物制剂或加服口服降糖药。

第三十七章胰岛素及口服降血糖药六、制剂

1.正规胰岛素（普通胰岛素）

作用快、维持时间短，30分钟—1小时起效，

皮下注射（常用）维持6—8小时。

2.中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素，珠蛋白锌胰岛素

2—4小时起效，维持12—24小时

3.长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素

作用慢，维持时间长

3—6小时起效，维持24—36小时第三十七章胰岛素及口服降血糖药结果:

血糖升高。

李某某、女、50岁，糖尿病合并中毒性休克药物：

氢化可的松100mg0.9%生理盐水500ml

胰岛素注射液8ut.i.d.i.h.i.v.gtt

分析:

氢化可的松可升高血糖，对抗胰岛素作用.

处理:

避免长期合用，如必须合用，增加胰岛素用量，经常检查血糖及尿糖。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

第二节口服降血糖药

90%以上为Ⅱ型糖尿病，在Ⅱ型糖尿病人治疗措施中口服降血糖药是主要的手段。

1.早在20世纪初就开始口服降血糖药的研制。1926

年德国合成的

Synthalin因毒性大而被放弃。

2.1942年

Janbon用一种磺脲衍生物治疗伤员出现了低血糖反应，因而发现了磺酰脲类降糖药。

3.50年代第一个合成并用于治疗糖尿病的磺酰脲类药Caybutamide，因抑制骨髓等毒性反应而停用。在此基础上研制出不良反应小而较安全的第一代磺酰脲类降糖药：甲苯磺丁脲和氯磺丙脲。第三十七章胰岛素及口服降血糖药4.70年代陆续研制出一大批用量小，降糖作用好和不良反应少的第二代磺酰脲类降糖药。5.80年代研制出含—SH结构的第三代磺酰脲类降糖药。

同时其他类型口服降糖药也陆续出现：

如α-葡萄糖苷酶抑制剂及胰岛素增敏剂等。

6.

在第一代磺酰脲类降糖药问世之后，第一个双胍

类降糖药苯乙双胍也开始用于临床，但由于苯乙双胍可引起乳酸中毒，在欧美一些国家已停用，目前广泛应用的为不良反应小的二甲双胍。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

常用口服降血糖药分为

一、胰岛素增敏剂

二、磺酰脲类三、双胍类

四、其它类

第三十七章胰岛素及口服降血糖药

一、

胰岛素增敏药胰岛素抵抗和胰岛B细胞受损是目前糖尿病治疗的两大难题。（一）作用

1.改善胰岛素抵抗，降低高血糖。与二甲双胍合用疗效更好，并且可改善胰岛

B细胞功能。

2.抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，抗动脉粥样硬化。

3.改善脂肪代谢紊乱

4.改善胰岛B细胞功能第三十七章胰岛素及口服降血糖药（二）应用：胰岛素抵抗和二型糖尿病（三）药物：罗格列酮吡格列酮环格列酮恩格列酮曲格列酮（四）

不良反应

低血糖发生率低，注意曲格列酮肝毒性。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

二、磺酰脲类第一代：甲磺丁脲（tolbutamide,D860)

氯磺丙脲（chlorpropamide,）第二代：格列本脲（glyburide，优降糖）格列吡嗪（glipizide，美吡达）格列喹酮（糖适平）格列美脲（glimepiride）

第三代格列齐特（gliclazipe，达美康）第三十七章胰岛素及口服降血糖药（一）药理作用

对胰岛功能尚存的糖尿病人有降血糖作用，对严重糖尿病人及切除胰腺的动物则无效。

1.降血糖作用（1）磺酰脲类药物与胰岛B细胞膜上受体结合，阻止钾通道而阻钾外流，使细胞膜去极化，膜外钙内流，膜内游离钙浓度增加，促使胰岛素释放。（2）提高靶细胞对胰岛素的敏感性（可能与增加胰岛素受体数目和增加胰岛素受体亲和力有关）。

2.格列本脲和氯磺丙脲有抗利尿作用。

3.第三代磺酰脲类有抗凝血作用。第三十七章胰岛素及口服降血糖药（二）体内过程甲磺丁脲

作用弱，短，一般须t.i.d.给药。

氯磺丙脲

维持时间长，每日给药一次。

第二代药物作用强，每日给药1—2次。第三十七章胰岛素及口服降血糖药（三）临床应用

1.糖尿病

（1）非胰岛素依赖型糖尿病，饮食控制无效者（轻、中型糖尿病）。（2）对胰岛素产生抵抗，用后可增加胰岛素分泌，减少胰岛素用量。2.尿崩症

氯磺丙脲可促进抗利尿激素的分泌，并增加抗利尿激素作用，缓解症状。3.抗动脉粥样硬化（第三代磺酰脲类）降低血小板黏附力，刺激纤溶酶原合成；抑制内皮细胞增生等。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

病历某男，63岁，患糖尿病3年，入院前口服优降糖2.5mgt.i.d.一年余，自述服药过程中发生过一次不能自控的哭闹现象，进食后症状缓解，本人和家人对此未注意。老人入院后一般情况尚可，仍服用优降糖，医生准备待血糖检测后再为病人作药物调整，入院第四天15时，患者突然出现烦燥不安，大吵大闹，打人骂人，撕被套等精神症状，给予镇静剂后逐渐安静，翌日，患者精神萎靡，嗜睡，逐渐进入昏迷状态，急查血糖1.63mmol/L，停用优降糖，立即静注葡萄糖，血糖为11.1mmol/L，仍处于昏迷中，后并发肺炎死亡。

第三十七章胰岛素及口服降血糖药诊断：1.脑组织广泛变性坏死

2.两肺化脓性感染死因：低血糖昏迷继发肺部感染

分析：因脑细胞的营养和能量来源主要靠血糖提供，如血糖过低，持续时间过长可发生脑细胞水肿、变性、坏死、脑组织软化。尤其大脑皮层最严重。文献报导：低血糖昏迷早期可出现精神症状，晚期可发生不可逆昏迷。第三十七章胰岛素及口服降血糖药（四）不良反应

1.持久性低血糖

常因用药过量引起，尤以氯磺丙脲多见。

2.中枢神经系统症状

大剂量氯磺丙脲可引起精神错乱，嗜睡，眩晕，共济失调。

3.少数可引起粒细胞缺乏和肝损害

应定期检查血象，肝功能。第三十七章胰岛素及口服降血糖药（五）药物相互作用

1.

某些药物可与其发生血浆蛋白结合竞争现象。

保太松、消炎痛、青霉素、双香豆素等可使磺酰脲类药物血中游离型药物浓度增加，作用加强，引起低血糖反应。

2.

与肝药酶抑制剂氯霉素合用，应注意什么？

3.

氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药可降低该类药物降血糖作用。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

刘某某，女，49岁，轻型糖尿病合并高血压药物

D860片0.5g×50S.0.5gt.i.d.P.o.

氢氯噻嗪片25mg×20S.25mgb.i.d.P.o.结果

血糖升高

分析

氢氯噻嗪可抑制胰岛B细胞的功能，抑制胰岛素释放，使胰岛素水平下降，对抗

D860的作用。

处理

调节D860剂量或不合用第三十七章胰岛素及口服降血糖药

王某某，男，45岁，Ⅱ型糖尿病合并风湿性关节炎药物：格列苯脲片2.5mgt.I.d.

阿司匹林片0.9gt.I.d.

结果：低血糖

分析：阿司匹林可置换与血浆蛋白结合的格列苯脲，导致游离的格列苯脲增加，另外阿司匹林本身也有降血糖作用，两药合用，降血糖作用加强。

处理：调整剂量。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

李某某，女，55岁，

Ⅱ型糖尿病合并窦性心动过速及高血压药物：格列苯脲片5mgt.I.d.

普萘洛尔片10mgt.I.d.结果：低血糖分析：普萘洛尔是β受体阻断药，能抑制脂肪和肝糖原分解，并能抑制由低血糖引起的代偿性交感神经活性增加所致的症状，使低血糖反应不易察觉，易引起低血糖，两药合用易发生低血糖反应。处理：调整剂量，经常检查血糖。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

三、双胍类

药物：二甲双胍（mettformin）苯乙双胍

（phenformin）（一）药理作用（降血糖作用）

1.促进外周组织的无氧代谢，增加组织细胞对糖的利用。

2.抑制和延缓小肠黏膜对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。

3.抑制胰高血糖素释放

4.有一定减肥作用第三十七章胰岛素及口服降血糖药（二）应用

1.主要用于轻症糖尿病人，尤其肥胖者，单用饮食控制无效者（因可降低甘油三酯和胆固醇）。

2.与胰岛素合用，可减少胰岛素用量。（三）严重不良反应是：乳酸血症。

乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物，正常情况下在肝肾通过糖原异生作用而被利用，多余的乳酸随尿排泄。双胍类可增强糖的无氧酵解，产生较多的乳酸，易引起乳酸血症，肝肾功能不良者更易发生，死亡率高达50%。

1982年英国停用苯乙双胍在美国禁用本类药物第三十七章胰岛素及口服降血糖药四、α-葡萄糖苷酶抑制剂与餐时血糖调节剂

阿卡波糖1.口服后抑制小肠上α-葡萄糖苷酶，使转化生成的葡萄糖减少，减缓了糖的吸收，从而降低了餐后血糖。不增加胰岛素的分泌。2.主要是消化道反应

因影响糖在小肠内分解和吸收，停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，可引起肠道多气、腹胀等。

瑞格列奈

促进胰岛素分泌，主要用于治疗2型糖尿病病人。第三十七章胰岛素及口服降血糖药

第三节其他新型降血糖药依克那肽作用：1.促进胰岛素合成和分泌

2.刺激B细胞增生和分化，抑制凋亡，增加胰岛B细胞数量。

3.抑制胰岛A细胞的胰高血糖素分泌

4.抑制食欲，延缓