急性下肢深静脉血栓形成

急性下肢深静脉血栓形成（DVT）的诊疗

一：下肢深静脉血栓形成（DVT）定义：

下肢深静脉内血液由液态转变为固态阻塞回流并引起静脉

壁炎性改变称为深静脉血栓形成。

—：发病机制：

急性下肢深静林血栓形成（DVT）后如血栓发生脱落后随着

血液回流至右心房、右心室，最终到达肺动脉引起肺动脉栓塞

（PE）o后期血栓部分吸收机化致静脉功能不全和慢性静脉高压，

早期诊疗有效缓解患者症状，预防和降低肺动脉栓塞（PE）与深

静脉血栓后综合征（PTS）。

三：临床表现：

1：临床分型：

①周围型：胭静脉-小腿深静脉血栓形成，部分延至股浅静脉,

临床表现不明显或仅有小腿轻度肿胀、疼痛和压痛，也可小腿剧

痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重,小腿深压痛，Homans征

阳性。②中央型：骼-股静脉血栓形成，起病急聚，下肢肿胀明显，

患侧骼窝、股三角区有疼痛和压痛，患肢皮温及体温均升高。③

混合型:骼静脉、股静脉、胭静脉和小腿深静脉全下肢DVT,血栓

范围最广，症状常严重，患肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、

小腿肌层都可有压痛，可伴有体温升高和脉率加速，最严重者可

致股青肿。

2：症状：

①肢体肿胀：急性下肢DVT最常见典型症状：突发性单侧肢

体肿胀呈非凹陷性水肿、皮色泛红且皮温较对侧高、严重时出水

疱。

②疼痛和压痛：静脉回流受阻致患肢胀痛且直立时加重；血

栓致静脉内炎症反应使患肢局部持续性疼痛，足背屈时小腿腓肠

肌明显疼痛（Homans征阳性）。

③发热:局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。

④股青肿:是下肢DVT最严重情况，血栓广泛累及肌肉内静

脉丛到落股静脉，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体出

现缺血甚至坏死征象，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴水

疱或血疱，皮色发组，称股青肿，严重者高热、神3经萎靡，易出现

休克及湿性坏疽。

四：诊断：

1：诊断依据：据症状及体征结合实验室检查（D-二聚体）和

影像检查（超声、CTV、MRV和静脉造影）诊断。

2：体格检查：阳性体征：患侧下肢肿胀，皮肤潮红、张力增

高、肢体压痛（多位于小腿腓肠肌、大腿及腹股沟区）以及Homans

征阳性。

3：实验室检查：D-二聚体是继发性纤溶代谢特有产物，可评

估急性纤维蛋白形成或降解情况。D-二聚体＜500ug/L可排除急

性DVT。但阳性的特异性不高（手术、仓J伤、大出血、广泛挫伤、

缺血性心脏病、脑血管意外、传染病、恶性肿瘤、外周动脉疾病

或动脉瘤、妊娠、高龄、大面积烧伤时都可能升高）。故阴性结

果有助于排除DVT、D-二聚体水平与血栓大小和活动性相关，动

态监测有助于了解抗凝疗效。

4：影像学检查：

①多普勒超声检查:准确地显示静脉结构、血栓部位及形态、

静脉管腔阻塞程度、血管周围组织等，还可提供血流动力学信息,

是急性下肢DVT首选诊断方法。对近端股、胭静脉急性下肢DVT

敏感度可达96.5%,对于非闭塞性或者孤立小腿DVT敏感性较低，

②CTV：征象包括血管腔内充盈缺损，重建图像管腔狭窄、变

细或中断。还可检查腹部、盆腔，了解骼静脉或者下腔静脉阻塞

原因。不足之处在于使用造影剂。

③MRI、MRV：MRV可无造影剂使用，近心端大血管如腔静脉、

股静脉敏感性和特异性均高，远心端小血管有限。

④静脉造影：可显示病变部位、范围及形态，血栓再通及侧支

循环情况。急性DVT表现为深静脉不显影或造影剂受阻，管腔内

充盈缺损、双轨征。是诊断急性下肢DVT的“金标准。”属有创

性检查须用造影剂C

五：治疗：

（一）物理治疗：

L间歇气压治疗（循环驱动治疗）：血栓清除后使用可促进静

脉回流减轻淤血和水肿。

2.弹力袜治疗：预防PTS发生和静脉血栓复发方面的作用有

待进一步验证。使用时建议选用H级压力。

（二）抗凝治疗：

1.普通肝素：起始量80^100U/kg静脉注射，之后10~20

U/kg-h静脉泵入，后每4%h据活化部分凝血活酶时间做调整，

使其延长至正常对照值L5~2.5倍。普通肝素使用过程中会发生

可据情况酌情使用15mg每日一次。

如漏服应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给

药。不能为弥补漏服剂量而在一日之内将剂量加倍。预防挎期髓

关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成，推荐口服利伐

沙班10mg,每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在术后

6〜10小时之间。对骸关节大手术者推荐疗程35天。对膝关节大

手术者推荐疗程12天。

如漏服，应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次。

利伐沙班10mg片剂可与食物同服，也可以单独服用。利伐沙班

15mg或20mg片剂应与食物同服。特殊情况用药详见说明书包括

对于不能整片吞服者/通过鼻胃管或胃饲管给药者/从维生素K拮

抗剂(VKA)转换为利伐沙班者/从利伐沙班转换为维生素K拮抗

剂(VKA)者/从非口服抗凝剂转换为利伐沙班者/从利伐出班转

换为非口服抗凝剂者/肝肾功能损害者)②达比加群:直接凝血酶

抑制剂，推荐150明,2次/九

5.抗凝药物选择：

1).非合并肿瘤的静脉血栓栓塞症(VTE)：直接口服新型

抗凝药(如利伐沙班)，或低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR

达标且稳定24h后停用低分子肝素。

2).合并肿瘤的VTE：①非消化系统肿瘤者可使用直接口服

抗凝药物;②消化系统肿瘤者：首选低分子肝素抗凝治疗，其次也

可用维生素K拮抗剂。

3).肾功能不全者：首选普通肝素抗凝治疗，轻中度肾功能

不全可用利伐沙班抗凝或低分子肝素减量用。

4).肝功能不全患者：轻度肝损害无需调整剂量。抗凝药物

禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝病者。用药过程中出现肝

酶异常者要及时监测并给予保肝治疗，直至恢复正常。如果转氨

酶持续升高至正常值3倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或

者停用，

5).血小板减少的血栓患者：血小板计数W50xl0%L的患者

不推荐使用抗凝药物；血小板计数为50xl0^100xl0/L需谨慎使

用。

6).孕产妇的抗凝治疗:①妊娠妇女:推荐低分子肝素来治疗

和预防VTEO产前24h停用低分子肝素，产后可恢复之前的抗凝方

案。②哺乳妇女:使用低分子肝素或者华法林抗凝治疗。

6.抗凝药物应用时限：据静脉血栓发生原因、部位及有无肿

瘤等情况,长期抗凝时间不同，目前国内外尚无统一的规范。

1).有明显诱因的VTE患者:①非肿瘤患者：继发于手术或一

过性非手术因素所引起的VTE患者，推荐抗凝治疗3个月。②肿

瘤患者:抗凝3个月后建议延长抗凝治疗:伴随活动性肿瘤患者建

议长期抗凝。③具有血栓形成的原发性危险因素的患者：如抗凝

血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突变等，首次发生VTE

的患者，建议长期抗凝治疗。

2).无明显诱因的VTE患者：对于无明显诱因的VTE患者，

推荐抗凝治疗至少3个月。3个月后，应评估延长治疗的风险收益

比，决定是否延长抗凝。D-二聚体值可作为重要参考。无诱因

的血栓患者，伴有低或中度出血风险,建议延长抗凝治疗。有高度

出血风险者，推荐抗凝治疗3个月。

3）.复发的VTE患者：如伴低中度出血风险，推荐延长抗凝

治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月。当完成预计抗

凝疗程时，医生需根据风险/收益比，重新评估，决定是否需要继

续抗凝。

7.抗凝治疗的禁忌证：潜在的出血风险或已知的严重活动性

出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证：

①严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系统或其他部位等）；

②3个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；

③严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；

@10d以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿

瘤等；

⑤3个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史：3个月以内发

生颅内创伤性疾病；

@10d以内心肺复苏病史；

⑦10d以内重大非血管手术或创伤病史；

⑧未获得良好控制的高血压患者，收缩压2180mmHg,舒张

压2110mmHg；⑨颅内肿瘤，近期眼外科手术病史。

（三）其他药物治疗：

L静脉活性药物：包括黄酮类、七叶皂苔类、香豆素类等。

具有抗炎、促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛。

2.类肝素抗栓药物:舒洛地特（软胶囊或注射液），有硫酸艾

杜黏多糖和硫酸皮，扶素两个主要成分，主要作用是抗血栓，机理

是抑制一些凝血因子，抗血小板聚集，激活循环和血管壁的纤容

系统。降低高血纤维蛋白和低密度脂蛋白浓度，而改善血液循环。

服药后可出现副作用如上腹疼痛、恶心、呕吐。

（四）接触性导管溶栓术（CDT）：

溶栓疗法是治疗急性下肢深静脉血栓的主要方法，传统给药

途径主要通过外周末梢静脉来输注，药物经浅静脉或侧支循环回

流，血栓部位血药浓度较低，若提高局部血药浓度需要很大剂量,

而大剂量时极易引起全身各组织、器官的出血。

导管溶栓术特别是血管腔内导管直接溶栓术，使深静脉主干

通畅性恢复及深静脉瓣膜保存方面得到了很大提高。腔内导管接

触性溶栓是将溶栓导管直接插入血栓中，持续微泵推注溶检药物

可缩短药物达到病变部位时间，且提高局部血药浓度。手术指征:

症状持续时间＜14d全身状况良好，预期寿命大于1年，且无溶

栓禁忌的中央型或混合型DVTo

术前:视情况行CDT前考虑下腔静脉滤器（IVCF）置入术预防

PE（肺栓塞）发生，如骼股静脉、下腔静脉内有漂浮血栓。溶栓

药物使用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）o

术后长期抗凝治疗：

①对不伴肿瘤的下肢DVT：使用新型口服抗凝药物（如利伐沙

班）或维生素K拮抗剂（如华法林），其中继发于手术或一过性危险

因素的初发DVT患者抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端DVT或

复发者抗凝3个月后建议延长抗凝治疗。

②对伴肿瘤的下肢DVT：推荐低分子肝素抗凝，抗凝3个月后,

建议延长抗凝治疗°其中维生素K拮抗剂在整个治疗过程中需定

期监测INR,使其维持在2~3。术后物理治疗：休息时适当垫高患

肢促进下肢静脉回流。长期给患肢行间歇性气压治疗和穿医用弹

力袜可改善症状。

并发症的预防与处理：

急性PE（肺栓塞）：CDT治疗时发生急性PE主要原因是在溶

栓治疗中，大块血栓溶解后形成多块小血栓或漂浮血栓脱落，术

前可考虑置入下腔静脉滤器（IVCF）预防下肢血栓块脱落上行，溶

栓治疗中抗凝治疗也应同时进行。因IVCF长期置入可致下腔静

脉阻塞和较高位DVT复发,术前置入临时IVCF的应视情况及时取

出。随访：要求术后1、3、6及12个月时门诊复诊，6和12个月

时造影或彩超复查，以后每年复诊1次。如发现DVT复发，应及

时处理。

（五）经皮机械血栓清除术（PMT）：（或称机械吸栓术）：

通过吸栓导管对栓塞物行机械性粉碎、抽吸达到再通血管的

目的。手术适应证:急性期骼股性或全肢性DVT；亚急性期解股性

或全肢性DVT；重症DVTo术前准备：不常规推荐置入IVCF但若

考虑吸栓血栓脱落风险较大、血栓累及下腔静脉、器静脉漂浮血

栓、心肺功能不良以及术前已经发生PE者，可以置入IVCF。置入

滤器类型推荐临时或可回收滤器。

关于残留血栓：反复抽吸仍有残留，考虑为亚急性血栓可能,

若血栓位于股浅静脉，可以术后置管CDT,若血栓位于骼静脉或股

总静脉，且造影显示残留血栓明显影响血流速度，建议支架植入。

静脉狭窄处理：血栓清除后若发现骼静脉狭窄超过50%建议能静

脉球囊扩张和支架植入。术中PE：在血栓抽吸过程中可能有微小

血栓块脱落，但不会导致致死性PE,高危患者建议置人滤器保护。

如果术中出现呼吸困难，可行肺动脉造影，必要时可行肺动脉血

栓局部注入尿激酶10万〜20万U溶栓，术后抗凝方案同常规下肢

DVT抗凝方案(见本章“抗凝治疗”)，建议术后1、3、6和12月

查看静脉或支架通畅情况。

(六)下腔静脉滤器(IVCF)置入术：

一般植入到肾下下腔静脉内，适应证：确诊静脉血栓栓塞症

(VTE)抗凝禁忌证、抗凝失败、不适合行有效抗凝者；血栓栓子反

复脱落导致广泛PE发生或骼股静脉漂浮血栓；下腔或骼股肢体

静脉血栓拟行机械性消栓、导管溶栓或取栓手术；明确诊断VTE

拟行骨科、脊柱、妇、产科、烧件等一系列外科手术患者；VTE肿

瘤患者，已发生或具有发生PE高风险者。对可能发生VTE高危

者，如严重闭合性颅脑损伤、脊髓损伤截瘫、多发性长骨或骨盆

骨折、长期制动，具有发生DVT的高风险病理性肥胖与不能活

动者、行减肥手术者、ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓症

等，预防性IVCF置入应视病情而定。

目前市场常用滤器：

①永久滤器

②临时滤器:置入期最长12周。

③可回收滤器，回收时间窗12d至21天不等。术后处理及

随访管理：IVCF置入术相对微创，滤器设计基本成熟，可回收滤器

转化为永久滤器远期并发症可能更为突出，故滤器置入后应加强

监控管理,尽可能在回收时间窗内安全回收。IVCF置入后两周内

进行腹平片检查滤器位置、形态变化。

术后1、3、6及12个月进行相应的下腔静脉CTV和超声检

查，一年以后检查次数可递减。可回收滤器置入后，下腔静脉CTV

和超声复查应根据滤器的类型和预期回收时间等因素安排，但不

可忽视检查。一日条件成熟尽快安排滤器回收，不必等待最大回

收时间窗。

发生肺栓塞（PE）：滤器植入后发生症状性PE主要是由