第六讲医疗社会保险制度课件

第六讲医疗社会保险概览：我国的医疗保障体系1、城镇职工医疗保险2、城镇居民医疗保险3、新型农村合作医疗制度4、医疗救助第六讲医疗社会保险制度一、医疗保险的特征

1、普遍性

2、涉及面广，更具复杂性

3、属于短期的、经常性的保险

4、通过医疗服务和费用补偿来实现

5、发生频率高，费用难以控制第六讲医疗社会保险制度二、筹资原则“以收定支、收支平衡、略有节余”。第六讲医疗社会保险制度三、筹资来源

（1）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。第六讲医疗社会保险制度四、筹资方式（一）固定保险费金额；（二）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；（三）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；（四）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。第六讲医疗社会保险制度五、医疗保险供方费用支付医疗保险供方费用支付是指由医疗保险组织(机构)，按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。

1、从付费的时间上看（1）后付制；（2）预付制。

2、从费用支付所发生的关系上看（1）由医疗保险机构同医疗服务机构直接结算；（2）参保人就诊时，先由患者垫付，然后患者再凭就医的诊断和费用凭证同医疗保险机构进行结算。第六讲医疗社会保险制度3、从医疗保险费用的具体支付方式上（1）按服务项目支付（2）按人头支付（3）定额付费（住院日，门诊次数）（4）按病种分类支付（5）总额预算制（6）工资制第六讲医疗社会保险制度六、医疗保险费用分担（个人）方式（一）扣除保险：（部分自付：起付线）（二）共付保险：（比例共担—当自付比例达到25%时，总费用明显降低）（三）限额保险：（最高支付限额，封顶线）在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来支付。第六讲医疗社会保险制度六、当前我国城镇职工基本医疗保险制度的基本内容1、覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。第六讲医疗社会保险制度2、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费可作相应调整。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数。第六讲医疗社会保险制度小提示：（1）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外缴纳。可以享受医疗保险待遇。（2）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。第六讲医疗社会保险制度案例1：

某企业共有职工和离退休人员1202人，其中在职职工1000人，退休人员200人，离休人员2人。则该企业在参加基本医疗保险时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什么？第六讲医疗社会保险制度参考答案：(1)错误。该企业参加基本医疗保险的人数应为在职职工和退休人员之和，即1200人。因为按照有关规定，离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。(2)缴费人数应为1000人。因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。第六讲医疗社会保险制度案例2：

老李现年46岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定上海市上一年度职工的月平均工资水平为1500元。请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少，到年底，他可支配的个人账户资金总额将达到多少？第六讲医疗社会保险制度解答：个人应该缴纳的月基数：4500元（超过300%部分不作为工资基数）；个人每月的缴费额：4500×2%=90元；每月单位缴费划入：4500×6%×30%=81元；年底时可支配帐户总额由二部分组成：（90+81）×12=2052元。第六讲医疗社会保险制度3、统筹办法基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，所有用人单位及其职工按照属地原则参加所在统筹区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。第六讲医疗社会保险制度4、社会统筹和个人帐户相结合的制度模式基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费比例的30%左右。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右（09年新医改方案要求逐步提高至6倍左右），起付标以下的医疗费用，从个人帐户支付或由个人自付。起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险的途径解决。第六讲医疗社会保险制度七、城镇居民基本医疗保险制度1、概念城镇居民基本医疗保险制度，是国家建立的以城镇非从业人员为参保对象，以个人和家庭缴费为主、政府给予适当补助，重点保障参保人员住院和门诊大病医疗的社会医疗保险制度。第六讲医疗社会保险制度2、参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。第六讲医疗社会保险制度3、实践情况2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。第六讲医疗社会保险制度4、与城镇职工医疗保险的区别一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；二是缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；三是待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。四是缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。第六讲医疗社会保险制度八、新型农村合作医疗制度1、概念新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。第六讲医疗社会保险制度2、特征（1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（2）以“补大”为主，与“补小”结合。（3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。（4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。第六讲医疗社会保险制度3、实践情况

2002年10月，中共中央、国务院颁发