第二组病例二课件

第二组病例二病例二患者，高某某，男性，65岁。主要症状：四肢活动受限5月余基本情况：该患者于5月余前骑车时不慎摔倒，颈部先着地，致四肢活动受限伴有四肢麻木，无意识不清，二便失禁等症。急送至“浙江省人民医院”行颈椎CT示：颈髓损伤。完善相关检查后于6.25该院全麻下行切开复位固定术，术后予抗炎治疗，现患者四肢活动不利，肢端麻木，为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟“颈髓损伤”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。现神志清，精神可，纳寐佳。第二组病例二中医辨病辨证：辩证分析：老年男性患者，以“摔倒致四肢活动受限5月余”为主症，神志清，精神可，纳寐佳，大便偏干，舌淡紫苔白，脉弦涩，四诊合参，可归属于中医“痿证”范畴，证属脉络瘀阻型。患者因外伤后四肢活动痿软无力。伤后伤及血脉，脉络不畅，瘀血阻于内，气机不畅，不通则痛，舌淡紫苔白，脉弦涩，为脉络瘀阻之象，病性为实证，故辨之：脉络瘀阻证。中医诊断：痿证脉络瘀阻第二组病例二西医诊断：患者，高某某，男性，65岁，因“摔倒致四肢活动受限5月余”。入院查体：神志清，精神软，言语清晰，对答切题。皮肤巩膜无黄染，颈部可见8cm左右手术疤痕。眼球各项运动不受限，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。伸舌无明显偏斜，鼻唇沟无明显变浅。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音；心前区无隆起，心界叩诊不大，心率：72次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛反跳痛肌紧张等症。四肢肌张力无增高，双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。双手背尺侧及指间末端痛温觉减退；双足底同温觉减退。四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。第二组病例二辅助检查：颈椎CT（本院，2015-07-22）示：1.颈椎骨折内固定术后改变。2.颈椎病（本院，2015-07-22）示：颈椎顺，生理曲度变直，颈5、6椎体内可见金属内固定影，颈6/7椎间隙变窄。盆腔MRI（本院，2015-07-22）示：1.盆腔平扫+增强未见明显异常。2.腰1右侧椎体内异常信号，建议进一步MRI检查。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。

西医诊断：1.颈髓损伤术后2.房性早搏3.慢性乙型病毒性肝炎4.腰椎占位待查第二组病例二康复问题：双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。双手背尺侧及指间末端痛温觉减退。双足底同温觉减退。四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。

第二组病例二进一步康复评定：ASIA损伤程度分级ADL评定平衡与协调评定辅具评估作业需求评估第二组病例二物理治疗诊断：脊髓不完全损伤双上肢肱三头肌肌力4-双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）第二组病例二康复目标：近期目标：提高双侧上肢肌力至4级，双侧髂腰肌肌力至4级提高平衡与协调能力增加双侧大鱼际肌力至3级，进一步恢复手的功能远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会第二组病例二物理治疗方案：抗阻训练30min/天关节活动度训练30min/天直流电、低中频等神经肌肉电刺激30min/天站位平衡训练30min天步行训练30min/天减压动作训练30min/天耐力训练30min/天第二组病例二作业治疗：诊断：四肢活动不利，肢端麻木手功能明显受限双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退第二组病例二康复目标：短期目标：3周内，上肢肌力提高至4级，手能完成手掌抓握2个月内，上肢肌力基本正常，手能完成侧捏，协助下进行简单的步行6个月内，四肢协调，双手能够较灵活的抓拿物品，独自进行步行长期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会第二组病例二作业治疗方案：软组织牵伸腕屈伸训练握力训练保护觉训练自我照顾性ADL训练第二组病例二干预措施：良姿位的摆放穿静脉曲张袜，防止下肢水肿活动关节时动作轻柔第二组病例二注意事项：保持心情舒畅不宜长时