2014年全国护士技能大赛笔试案例题

2014年全国护士技能大赛笔试案例题

内科题

1.患者，女，70岁，患者于入院前6天无明显诱因发热，体温高达37.9℃,咳

嗽，咳少量白色黏痰，无寒战，无胸痛。给予克林霉素口服后，上述症状未

见改善。入院前两天咳嗽加重，咳黄色黏痰，量较多，且不易咳出。

查体：T37.9℃,P110次/min,R24次/min,BP130/80mmHg,呼吸音粗，

未闻及干湿性啰音。实验室检查：WBC：13,9X107L,N：80%0痰培养示：

肺炎球菌。胸部X线检查示：右下肺叶可见密度均匀的阴影。

入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗，患者目前精神良好，睡眠无异常，

但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾，要早日出院照顾孙女。

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.清理呼吸道无效

2.体温过高

3.焦虑

4.气体交换受损

5.潜在并发症：感染性休克

6.角色紊乱

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：清理呼吸道无效

护理措施：

1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸

5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，

必要时吸痰。

2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。

3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。

4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。

2.患者，男，70岁，因咳嗽、咳痰25年余，近半月无明显诱因下出现胸闷、

呼吸困难，呈进行性加重，短程步行即呼吸困难，且出现双下肢水肿，外院

治疗后水肿消退明显，但仍有呼吸困难，咳白粘痰，量多，不易咳出。为进

一步治疗转入本病区-查体:T37.2℃,P65次/min,R16次/min,BP130/90mmHgo

动脉血气分析示：pH7.35,PaC0269.7mmHg,Pa0257.5mmHg,Sa0274.9%o肺功

能检查提示：FEV1/FVC65%O入院后患者情绪焦虑，白天嗜睡，夜间失眠。

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3

个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符

合标准答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.气体交换受损

2.清理呼吸道无效

3.焦虑

4.睡眠形态紊乱

5.活动无耐力

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：气体交换受损

护理措施：

1.定期观察患者生命体征，给予有利于患者呼吸的体位，监测患者动脉血

气分析值的变化。

2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。

3.保持病室内空气流通及一定的温湿度，给予低流量持续吸氧。

4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能。

答案：首优护理问题：清理呼吸道无效

护理措施：

1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进行深而慢的呼吸

5—6次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，

必要时吸痰。

2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。

3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。

4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。

3.患者，女，52岁，患者于1个月前受凉后出现咳嗽、胸闷气喘，咳少量白痰,

多在夜间发作，发作时患者端坐呼吸，呈呼气性呼吸困难，大汗淋漓。查体:

T37.0℃,P118次/min,R26次/min,BP130/80mmHgo动脉血气分析示：pH7.46,

PaC0229.7mmHg,Pa0266.OmmHg,HC03"21.Ommol/L,Sa0288.8%o入院后给予吸

氧，氨茶碱，氢化可的松，盐酸氨澳索，纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪

不稳，烦躁，饮食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽、气喘，主诉痰液不易咳出。

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3

个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符

合标准答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.气体交换受损

2.清理呼吸道无效

3.焦虑

4.睡眠形态紊乱

5.水、电解质紊乱

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：气体交换受损

护理措施：

1.监测患者动脉血气分析值的变化，及时评估呼吸型态。。

2.绝对卧床休息，予以半坐卧位或端坐卧位，注意保暖，防止受凉，减少

机体耗氧量。

3.保持病室内空气流通及一定的温湿度。

4.患者发作时因呼气时间延长且缓慢,造成过度通气,发生呼吸性碱中毒,

应给予面罩吸氧，增加二氧化碳的重吸收。

4.患者，男，73岁，于1月前着凉后出现咳嗽，3天前出现无诱因性咯血，约

300mL色鲜红，收入院。昨日患者再次无明显诱因咯血，约30ml,色鲜红。

查体：右侧胸廓塌陷，右肺下部闻及固定而持久的湿啰音。胸部CT示：囊状

扩张，多发肺大泡。入院后给予吸氧、垂体后叶素、酚妥拉明，经纤维支气

管镜注入凝血素酶止血。患者目前情绪焦虑，夜间睡眠差，仍反复咯血，食

欲不振，消瘦。

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.咯血

2.焦虑

3.睡眠形态紊乱

4.营养失调：低于机体需要量

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：咯血

护理措施：

1.保持镇静，安慰患者，以解除恐惧和不安的情绪，指导患者有血或喉头

发痒时轻轻将血咯出，切勿憋气。

2.保持呼吸道通畅，宜取患侧卧位，头偏向一侧，观察咯血的颜色、量并

记录。

3.加强巡视,警惕窒息的各种症状,密切观察呼吸运动及生命体征的变化。

4.遵医嘱给予吸氧。

5.患者，男，21岁，患者于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛，呼吸时疼痛加

重，无呼吸困难、咳嗽，休息半天后疼痛缓解。3天前无诱因再次出现左侧

胸痛不适，疼痛随呼吸运动加重，患侧卧位时减轻，伴明显胸闷、呼吸困难、

咳嗽。查体：左侧胸部隆起，语颤减弱，气管向右侧移位，心肝浊音区消失,

左肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。胸部X线检查示：左侧透亮度增强，

肺纹理消失，肺压缩70%。入院后给予吸氧、止痛、胸腔闭式引流术等治疗。

患者情绪不稳，焦虑，夜间失眠，疼痛反复发作。（气胸，外科？）

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.疼痛

2.低效性呼吸型态

3.焦虑

4.睡眠形态紊乱

5.知识缺乏

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：疼痛

护理措施：

1.给予舒适的体位，如端坐位、半卧位或健侧卧位，减少因呼吸引起的胸

膜受牵拉而导致的疼痛。

2.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。

3.遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物疗效及有无不良反应。

4.与患者多沟通交流，转移其注意力，减轻疼痛。

6.患者，男，51岁，入院13年前无诱因出现口干、多饮、多尿，检查发现血

糖升高，诊断为“糖尿病”。此后患者不规律地服用降糖药，未长期规律检测

血糖。入院前1个月，患者始感右足背疼痛，行走不便，但局部无明显红肿，

为进一步诊治门诊以“2型糖尿病、糖尿病足”收入院。查体：右足背轻度

红肿，疼痛明显，无法下地行走，皮温升高，双侧足背动脉搏动减弱。实验

室检查：尿糖（+++）,尿酮体15mmol/L,空腹血糖9.8mmol/L,餐后2h血

糖18.6mmol/L。（内分泌）

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.疼痛

2.躯体移动障碍

3.潜在并发症：低血糖

4.潜在并发症：酮症酸中毒

5.有感染的危险

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：疼痛

护理措施：

1.抬高患肢，每日用温水洗脚，水温不可过高，穿合脚清洁柔软的鞋袜，

袜口不宜太紧。

2.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。

3.遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物疗效及有无不良反应。

4.与患者多沟通交流，转移其注意力，减轻疼痛。

7.患者，男，25岁，患者于两月前无明显诱因出现多尿、多饮、消瘦伴有头晕、

乏力，每日饮水量约5000ml,尿量约4800ml,体重下降约5kg,偶有心慌，

无发热，手足麻木，食物模糊；精神可、饮食正常无明显增多。实验室检查

示：空腹血糖22.5mmol/L,餐后2小时血糖24.6mmol/L,尿糖（++++）,甘

油三酯10.81mmol/L,总胆固醇8.09mmol/L。门诊以“糖尿病”收入院，入

院后患者情绪低落，夜间失眠，不思饮食，多次询问医护人员生病的原因、

治疗过程及未来饮食、运动等事宜。（内分泌）

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.知识缺乏

2.焦虑

3.营养失调：低于机体需要量

4.潜在并发症：酮症酸中毒

5.潜在并发症：低血糖

6.睡眠形态紊乱

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：知识缺乏

护理措施：

1.向病人及家属讲述糖尿病的病因，治疗及治疗过程中可能遇到的问题。

2.教会病人及家属根据标准体重，热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪

和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。

3.教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全。

4.向病人讲述药物在控制血糖中的作用，要求患者严格遵医嘱用药。

8.患者，男，50岁。于3月前始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进。

两周后出现低热，体重下降，突眼，诊断为甲状腺功能亢进症，药物治疗后

好转。后因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安,

心动过速，高热、出汗，由急诊入院。

查体：T39.6℃,P138次/min,R30次/min,BP100/60mmHg。患者烦躁，

巩膜无黄染.甲状腺肿大，眼球突出，两肺（一），心律齐，HR138次/min,

心尖部有收缩期H级杂音，第一心音增强，腹部（一），神经系统（一）。

（甲亢危象）

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.体温过高

2.营养失调：低于机体需要量

3.个人应对无效

4.有组织完整性受损的危险

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：体温过高

护理措施：

1.严密监测患者生命体征，

2.物理降温，给予冰敷或酒精擦浴；

3.鼓励患者多饮水，必要时，遵医嘱静脉输液并记录出入量；

4.密切观察患者病情变化，及时报告医生。

9.患者，女，60岁，于10年前因口干多饮，多食消瘦，确诊为糖尿病，此次入

院时头晕、气促，尚能平卧，偶感胸闷，四肢乏力，BP：160/100mmHg,尿素

氮24.51mmol/L,肌酎181.4umol/L,尿酸916umol/L钠130.2mmol/L,钙

1.74mmol/L。患者视物模糊，眼睑、颜面浮肿，双上肢轻度浮肿，双下肢中

度凹陷性浮肿。

（内分泌）

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.体液过多

2.有受伤的危险

3.疲乏

4.潜在并发症：低血糖

5.有感染的危险

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：体液过多

护理措施：

1.严格限制水钠摄入。

2.每天晨起测量患者体重，观察水肿的消长情况。

3.记录24小时出入量，教会患者出入量的记录方法和内容，监测尿量的

变化。

4.遵医嘱使用利尿药，并且密切观察药物的疗效和可能出现的副作用。

10.患者，女，30岁，患糖尿病多年，一直注射胰岛素治疗，近半个月因与家人

不和，情绪不佳，拒用胰岛素；近三天来纳差、恶心呕吐，多尿，烦躁，逐

步昏迷，血压90/60mmHg,呼吸40次/分，昏迷状态，皮肤干燥，双眼球下

凹，心率100次/分，尿糖（++++）,尿酮体强阳性，血糖460mg/dl,血气分

析示pH7.30o

（内分泌）

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分）

答案：1.意识障碍

2.体液不足

3.营养失调：低于机体需要量

4.有受伤的危险

5.有感染的危险

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：首优护理问题：意识障碍

护理措施：

1.严密监测患者生命体征、意识状态。

2.患者卧床休息，头偏向一侧以防舌后缀，定时翻身，保持呼吸道通畅。

3.遵医嘱大量输液，做好静脉输液护理。

4.纠正酸中毒及电解质紊乱：遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐。

11.王先生，32岁。左上腹痛伴恶心、呕吐12h急诊入院。患者昨晚饮酒后，出

现左上腹隐痛，2h后疼痛加剧，呈持续性刀割样，并向左腰背部放射，伴恶

心，呕吐，吐后疼痛无缓解。查体：T39.5C,P100次/min,R22次/min,

Bp90/70mmHg;精神萎靡，表情痛苦；腹肌紧张，全腹明显压痛和反跳痛。

辅助检查：WBC10.5X109/L,N0.8；血淀粉酶800u/L,尿淀粉酶1800u/L。诊

断为“急性胰腺炎”。患者平时很少生病，感觉一生病就这么严重，很害怕，

担心预后。（消化）

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：1.疼痛

2.体温过高

3.有体液不足的危险

4.焦虑

5.恐惧

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：疼痛

2.护理措施：

（1）卧床休息，舒适体位以减轻疼痛（如弯腰屈膝位）。

（2）禁食、禁水、胃肠减压。

（3）观察疼痛性质、部位、腹部体征变化。

（4）遵医嘱解痉止痛治疗。

12.张先生，52岁。患者入院前一天饮少量白酒，餐后即感上腹不适，lh后出现

持续性中上腹痛伴阵发性加剧，感恶心，呕吐胃内容物4次，约300ml,遂

来就诊，以“急性胰腺炎”收住入院。查体：精神萎靡，表情痛苦；腹软，

中上腹压痛明显，无反跳痛。患者平素生活较有规律，但常有应酬在外吃饭;

饮食喜荤，不吸烟，喜饮酒。近来工作较忙，担心住院影响工作，担心疾病

预后。（消化）

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：1.疼痛

2.有体液不足的危险

3.焦虑

4.知识缺乏

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：疼痛

2.护理措施：

（1）卧床休息，舒适体位以减轻疼痛（如弯腰屈膝位）。

（2）禁食、禁水、胃肠减压。

（3）观察疼痛性质、部位、腹部体征变化。

（4）遵医嘱解痉止痛治疗。

13.陈女士，54岁。于8h前因劳累突发剧烈恶心呕吐，呕出咖啡色胃内容物约

1200ml；患者有“肝硬化”病史8年。查体：T37.5C,P120次/min,R22

次/min,Bp90/45mmHg；身高160cm,体重45kg；面色晦暗，四肢厥冷，睑

结膜苍白，巩膜轻度黄染；腹部平坦，可见腹壁静脉曲张，肝肋下未及，脾

肋下3cm。血常规：红细胞2.9X1CP/L,白细胞2.8xl()9/L,血小板55xl()9/L；

粪隐血(+++)。诊断为“肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血”。患者因呕血

情绪紧张、害怕。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。(5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分)

答案：1.潜在的并发症：失血性休克/消化道出血

2.焦虑

3.恐惧

4.营养失调：低于机体需要量

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。(5分。首优护理问题

错误不得分)

答案：L首优护理问题：潜在的并发症：失血性休克/消化道出血

2.护理措施：

(1)评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，

(2)绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。

(3)观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，

(4)严密观察病情变化，准确记录24h出入量。

14.吴先生，56岁，患有“肝硬化”2年，时有乏力、纳差，经保肝、利尿对症

治疗，病情能控制，但时有反复。近2周来腹胀、乏力症状加重，尿少伴双

下肢浮肿，为进一步治疗收住入院。查体：腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，

移动性浊音阳性；肝肋下未及，脾肋下4cm；双下肢凹陷性水肿（+）。血常

规：Hb90g/L,红细胞2.9X1012/L,白细胞2.8xl（）9/L,血小板55义1。9比。诊断

为“肝硬化腹水”。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：1.体液过多

2.营养失调：低于机体需要量

3.疲乏

4.有皮肤完整性受损的危险

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：体液过多

2.护理措施：

（1）卧床休息，避免腹内压突然剧增（如剧烈咳嗽、用力排便等），

（2）低盐饮食，限制钠、水摄入（进水量限制在每天1000ml左右），

（3）准确记录24h出入量，尤其是尿量；观察利尿剂的效果和副作用，

（4）定期测腹围、体重，观察腹水和下肢水肿的消长。

15.张女士，42岁，反复乏力、食欲不振、腹胀5年，加重伴尿少10天入院，

经B超检查确诊为“肝硬化”。查体：身高158cm,体重42kg；面色晦暗，

皮肤、巩膜轻度黄染，两手肝掌明显；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动

性浊音阳性；肝肋下未及，脾肋下4cm；双下肢凹陷性水肿（+）。患者平时

在家务农，劳动强度不大，生活能自理；此次住院自费，担心预后不良。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：1.体液过多

2.营养失调：低于机体需要量

3.焦虑

4.有皮肤完整性受损的危险

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：体液过多

2.护理措施：

（1）卧床休息，避免腹内压突然剧增（如剧烈咳嗽、用力排便等），

（2）低盐饮食，限制钠、水摄入（进水量限制在每天1000ml左右），

（3）准确记录24h出入量，尤其是尿量；观察利尿剂的效果和副作用，

（4）定期测腹围、体重，观察腹水和下肢水肿的消长。

16.陈先生，62岁，反复上腹痛10年，加重伴厌食、体重下降半年，黑便1天

入院。患者有“胃溃疡”病史10年，近半年疼痛失去规律性，食欲减退、体

重减轻。昨晚解成形黑便3次。查体：身高172cm,体重54kg；贫血貌，消

瘦；腹壁柔软，剑突下有轻压痛，无反跳痛。查便隐血(++)。患者担心病

情加重，发生癌变。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。(5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另

外2个各1分)

答案：1.(消化道)出血

2.疼痛

3.营养失调：低于机体需要量

4.恐惧

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。(5分。首优护理问题

错误不得分)

答案：L首优护理问题：消化道出血

2.护理措施：

(1)评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，

(2)绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。

(3)观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，

(4)严密观察病情变化，准确记录24h出入量。

17.王先生，38岁，近半月因工作劳累出现右上腹痛，程度中等能忍受，餐后3~4h

为甚，有时夜间睡眠中痛醒。两天前饮酒后，疼痛加重，伴反酸、暧气，来

消化科就诊，胃镜示“十二指肠球部溃疡”，为进一步治疗收入院。患者平素

生活不规律，工作原因常熬夜；饮食无特殊喜好，喜喝咖啡、浓茶；不吸烟,

常饮酒。因夜间常有疼痛，影响睡眠，精神较差，表情紧张。查体：腹部平

软，剑突下有轻压痛，肝脾肋下未触及。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：L疼痛

2.睡眠型态紊乱

3.焦虑

4.知识缺乏

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：疼痛

2.护理措施：

（1）观察疼痛规律和特点，并按其特点指导缓解疼痛的方法（如准备酸

性食物或服用制酸剂）。

（2）症状较重时，卧床休息；指导饮食调理，少量多餐，避免刺激性食

物。

（3）指导遵医嘱按时服用抑制胃酸分泌的药物，观察药效及副反应。

（4）解释疼痛原因，指导和帮助其减少或去除加重和诱发疼痛的因素。

18.赵先生，53岁，右上腹痛2月，呕血2h急诊入院。患者2年前诊断有“肝

硬化腹水”，近两个月来出现右上腹持续性胀痛，伴纳差、全身乏力，今晨

突然呕血，总量约1000ml。查体：T36.8℃,P118次/分，R22次/分，Bp

80/45mmHg；表情紧张，面色苍白，腹软，肝肋下4.5cm,质硬，有触痛，

表面不太光滑；脾肋下3cmo

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。(5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分)

答案：1.出血(消化道)

2.疼痛

3.活动无耐力

4.恐惧

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。(5分。首优护理问题

错误不得分)

答案：1.首优护理问题：消化道出血

2.护理措施：

(1)评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，

(2)绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。

(3)观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，

(4)严密观察病情变化，准确记录24h出入量。

19.林先生，48岁，有肝炎病史。2~3年来常感易疲劳和乏力，食欲减退，间歇

出现鼻蚂和牙龈出血，近1个月来腹胀和下肢浮肿，今日于食硬玉米饼后2

小时，突然出汗心慌，呕血200ml,暗红色；排柏油样便600m,急诊入院。

查体：T36.6C,P124次/分，R22次/分，Bp70/40mmHg；大汗，四肢发凉，

肠呜音亢进。患者性格外向，但因第一次出现呕血、便血情绪紧张、害怕，

对疾病缺乏了解，担心疾病预后。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。(5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分)

答案：1.出血(消化道)

2.潜在的并发症：失血性休克

3.焦虑、恐惧

4.知识缺乏

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。(5分。首优护理问题

错误不得分)

答案：L首优护理问题：消化道出血

2.护理措施：

(1)评估患者出血情况，监测血压，建立静脉通道，

(2)绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。

(3)观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，

(4)严密观察病情变化，准确记录24h出入量。

（消化系统）

20.王先生，32岁。左上腹痛伴恶心、呕吐12h急诊入院。患者昨晚饮酒后，出

现左上腹隐痛，2h后疼痛加剧，呈持续性刀割样，并向左腰背部放射，伴恶

心，呕吐，吐后疼痛无缓解。查体：T39.5C,P100次/min,R22次/min,

Bp90/70mmHg;精神萎靡，表情痛苦；腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。

辅助检查：WBC10.5X109/L,N0,8；血淀粉酶800u/L,尿淀粉酶1800u/L。诊

断为“急性胰腺炎”。患者平时很少生病，感觉一生病就那么严重，很害怕，

担心预后。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：L（腹部）疼痛

2.体温过高

3.有体液不足的危险

4.焦虑、恐惧

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：L首优护理问题：腹部（疼痛）

2.护理措施：

（1）卧床休息，舒适体位以减轻疼痛（如弯腰屈膝位），

（2）禁食、禁水、胃肠减压，

（3）观察疼痛性质、部位、腹部体征变化，

（4）遵医嘱解痉止痛治疗。，

21.张先生，52岁。持续上腹痛伴恶心、呕吐1天。患者昨晚进食偏多，饮少量

白酒，餐后即感上腹不适，lh后出现持续性中上腹痛伴阵发性加剧，感恶心，

呕吐胃内容物4次，约300ml,遂来就诊，以“急性胰腺炎”收住入院。查

体：精神萎靡，表情痛苦；腹软，中上腹压痛明显，无肌卫及反跳痛。患者

平素生活较有规律，但常有应酬在外吃饭；饮食喜荤，不吸烟，喜饮酒；体

检发现“脂肪肝”1年，自觉无不适症状，未予重视；近来工作较忙，担心

住院影响工作，担心疾病预后。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：1.腹部（疼痛）

2.有体液不足的危险

3.焦虑

4.知识缺乏

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：腹部（疼痛）

2.护理措施：

（1）卧床休息，舒适体位以减轻疼痛（如弯腰屈膝位），

（2）禁食、禁水、胃肠减压，

（3）观察疼痛性质、部位、腹部体征变化，

（4）遵医嘱解痉止痛治疗。

22.陈女士，54岁。患者8h前因劳累突发剧烈恶心呕吐，呕出咖啡色液体约

1200mL诊断为“肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血”。患者有“肝硬化”

病史8年，因呕血情绪紧张、害怕。查体：T37.5C,P120次/min,R22次

/min,Bp90/45mmHg；身高160cm，体重45kg；面色灰暗，四肢厥冷，睑结

膜苍白，巩膜轻度黄染。腹部平坦，可见腹壁静脉曲张，肝肋下未及，脾肋

下3cm。血常规：红细胞2.9X1012/L,白细胞2.8xlO9/L,血小板55xlO9/L；

粪隐血(+++)o

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。(5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分)

答案：L消化道出血

2.潜在并发症：低血容量性休克

3.营养失调：低于机体需要量

4.恐惧

5.知识缺乏

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。(5分。首优护理问题

错误不得分)

答案：L首优护理问题：消化道出血

2.护理措施：

(1)立即建立静脉通道，输血、补液，配合各种止血抢救措施。

(2)绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食。

(3)观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度。

(4)严密观察病情变化，监测生命体征，准确记录24h出入量。

23.吴先生，56岁，患有“肝硬化”2年，时有乏力、纳差，经保肝、利尿对症

治疗，病情能控制，但时有反复。近2周来腹胀、乏力症状加重，尿少伴双

下肢浮肿，为进一步治疗收住入院。查体：腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，

移动性浊音阳性；肝肋下未及，脾肋下4cm；双下肢凹陷性水肿（+）。血常

规：Hb90g/L,红细胞2.9X1012/L,白细胞2.8xl（）9/L,血小板55义1。9比。诊断

为“肝硬化腹水”。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：1.体液过多

2.营养失调：低于机体需要量

3.活动无耐力

4.有皮肤完整性受损的危险

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：体液过多

2.护理措施：

（1）卧床休息，避免腹内压突然剧增（如剧烈咳嗽、用力排便等），

（2）低盐饮食，限制钠、水摄入（进水量限制在每天1000ml左右），

（3）准确记录24h出入量，尤其是尿量；观察利尿剂的效果和副作用，

（4）定期测腹围、体重，观察腹水和下肢水肿的消长。

24.张女士，42岁，反复乏力、食欲不振、腹胀5年，加重伴尿少10天入院。

经B超检查确诊为“肝硬化”。查体：身高158cm,体重42kg；面色灰暗，

皮肤、巩膜轻度黄染，两手肝掌明显；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动

性浊音阳性；肝肋下未及，脾肋下4cm；双下肢凹陷性水肿（+）。患者生活

能自理；此次住院怕花钱，又担心病重治不好。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：1.体液过多

2.潜在的并发症：出血

3.营养失调：低于机体需要量

4.焦虑

5.有皮肤完整性受损的危险

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：L首优护理问题：体液过多（1分）

2.护理措施：

（1）卧床休息，避免腹内压突然剧增（如剧烈咳嗽、用力排便等），

（2）低盐饮食，限制钠、水摄入（进水量限制在每天1000ml左右），

（3）准确记录24h出入量，尤其是尿量；观察利尿剂的效果和副作用，

（4）定期测腹围、体重，观察腹水和下肢水肿的消长。，

25.陈先生，62岁，反复上腹痛10年，加重伴厌食、体重下降半年，黑便1天

入院。患者有“胃溃疡”病史10年，上腹胀痛多于餐后半小时发作，服制酸

剂可缓解。近半年疼痛失去规律性，食欲减退、体重减轻。昨晚解成形黑便

1次。查体：身高172cm,体重54kg；贫血貌，消瘦；腹壁柔软，剑突下有

轻压痛，无反跳痛。查粪隐血（++）。患者担心病请加重，发生癌变。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：L疼痛

2.营养失调：低于机体需要量

3.焦虑、恐惧

4.潜在的并发症：出血

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：疼痛，

2.护理措施：

（1）卧床休息，少食多餐，避免刺激性食物，

（2）解释疼痛原因，指导和帮助其减少或去除加重和诱发疼痛的因素，

（3）观察疼痛规律和特点，并按其特点指导缓解疼痛的方法，

（4）遵医给予抑酸等治疗，观察疗效及副作用。

26.王先生，38岁，近半月因工作劳累出现右上腹痛，程度中等能忍受，餐后3~4h

为甚，有时夜间睡眠中痛醒。因工作繁忙未到医院就诊。2天前疼痛加重，

伴反酸、暧气，来消化科就诊，胃镜：十二指肠球部溃疡。为进一步治疗收

住入院。查体：腹部平软，剑突下有轻压痛，肝脾肋下未触及。患者因夜间

常有疼痛，影响睡眠，精神较差，表情紧张。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：L疼痛

2.睡眠型态紊乱

3.焦虑

4.知识缺乏

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：疼痛（1分）

2.护理措施：

（1）观察疼痛规律和特点，并按其特点指导缓解疼痛的方法（如准备酸

性食物或服用制酸剂），

（2）症状较重时，卧床休息；指导饮食调理，少量多餐，避免刺激性食

物，

（3）指导遵医嘱按时服用抑制胃酸分泌的药物，观察药效及副反应，

（4）解释疼痛原因，指导和帮助其减少或去除加重和诱发疼痛的因素。,

27.赵先生，53岁，右上腹痛2月，呕血2h急诊入院。患者2年前诊断有“肝

硬化腹水”，近2月来出现右上腹持续性胀痛，伴纳差、全身乏力，今晨突

然呕血，总量约1000ml。查体：T36.8C,P118次/min,R22次/min,Bp

80/45mmHg；表情紧张，面色苍白，四肢湿冷，腹软，肝肋下4.5cm,质硬，

有触痛，表面不太光滑；脾肋下3cmo

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。(5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分)

答案：1.潜在并发症：低血容量性休克

2.疼痛

3.活动无耐力

4.焦虑

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。(5分。首优护理问题

错误不得分)

答案：1.首优护理问题：潜在并发症：低血容量性休克

2.护理措施：

(1)立即建立静脉通道，输血、补液，配合各种止血抢救措施，

(2)绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食，

(3)观察呕血与黑粪情况，正确估计出血量和出血速度，

(4)严密观察病情变化，监测生命体征，准确记录24小时出入量。，

28.林先生，48岁，有肝炎病史。2~3年来常感易疲劳和乏力，食欲减退，间歇

出现鼻蚂和牙龈出血，近1个月来腹胀和下肢浮肿，今日于食硬玉米饼后2

小时，突然出汗心慌，呕吐暗红色血200ml,排柏油样便600m,急诊入院。

查体：T36.6C,P124次/min,R22次/min,Bp70/40mmHg；大汗，四肢

发凉，肠呜音亢进。患者性格外向，但因第一次出现呕血、便血情绪紧张、

害怕，对疾病缺乏了解，担心疾病预后。

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。(5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分)

答案：L潜在并发症：低血容量性休克

2.活动无耐力

3.焦虑、恐惧

4.知识缺乏

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。(5分。首优护理问题

错误不得分)

答案：L首优护理问题：潜在并发症：低血容量性休克

2.护理措施：

(1)立即建立静脉通道，输血、补液，配合各种止血抢救措施，

(2)绝对卧床休息，平卧位，下肢抬高，暂禁食，

(3)观察呕血与便血情况，正确估计出血量和出血速度，

(4)严密观察病情变化，监测生命体征，准确记录24小时出入量。

29.杨先生，33岁，反复左下腹痛、腹泻5月，大便一般每天6〜10次，有时达

20次，伴脓血便，食欲下降。由于症状反复出现，患者情绪低落。体查：T

36.6℃,P84次/min,R18次/min,Bpl20/80mmHg；消瘦，精神差，皮肤巩

膜无黄染，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及。大便常规：粘液血

便，红细胞（+++）,脓细胞（+）o

问题一：请按轻重缓急列出该患者主要护理问题。（5分。至少列出3个护理问

题，首优问题3分，另外2个各1分）

答案：L腹泻

2.腹痛

3.营养失调：低于机体需要量

4.焦虑

问题二：针对该患者首优护理问题，列出主要护理措施。（5分。首优护理问题

错误不得分）

答案：1.首优护理问题：腹泻（1分）

2.护理措施：

（1）观察排便次数、量、性状及伴随症状。（1分）

（2）进食清淡、少渣、无刺激性食物，禁食生冷食物及含纤维素多的蔬

菜。（1分）

（3）指导患者正确留取大便标本。（1分）

（4）指导患者正确用药，观察药效及副反应。（1分）

30.患者，男性，43岁。因近一周持续发热，体温波动在37.4C°~37.6C°,咳

嗽，咳白色痰。昨日出现胸痛，遂来院就诊。患者自诉两年前查出HIV(+),

于今年年初开始抗病毒治疗。医生考虑患者出现机会性感染，以“肺炎”收

入医院传染病房。入院护士评估，患者主诉胸痛严重，间断性咳嗽，痰液不

易咳出，有时咳嗽剧烈无法入睡。患者自我感觉最近精神差，白天无法集中

注意力。患者担心自己HIV感染被其他患者知道，要求医务人员保密。入院

查体：T：37.6C°患者、P：84次/分、R：24次/分、BP：80/120mmHgo肺部

听诊有干性啰音，X光检查示左下肺阴影，肺纹理粗。医嘱：抗炎治疗，雾

化吸入，血液性隔离

问题一：护理问题：

1.清理呼吸道无效

2.睡眠型态紊乱

3.焦虑

4.有感染的危险

问题二：护理措施：

首优问题：清理呼吸道无效

1.评估患者体温、呼吸及咳痰情况；

2.遵医嘱给予患者雾化吸入及抗炎治疗；

3.为患者拍背，2次/日，教会患者有效咳嗽、咳痰的方法；

4.鼓励患者多饮水及床边活动。

31.患者，男性，26岁。患者30分钟前因车祸被急救车送入医院急诊，患者头

部前额有一3cm开放性伤口，骨盆粉碎性骨折，右上肢皮肤有擦伤。患者入

急诊时神志清醒，脉搏细弱，能够清楚叙述受伤过程，主诉受伤部位疼痛。

急查血常规及快速HIV病毒检测，结果显示，患者Hbllg/ml,HIV(+)；T：

36.0C°,P:100次/分，R：28次/分，BP：90/60mmHgo医嘱：急诊手术准备,

血液隔离。患者担心自己是HIV感染者医院会拒绝其手术，所以，在入院初

期坚决否认自己是HIV感染者。并不断问护士自己是否会“流血太多而死

去”？担心未来是否会残疾？

问题一：护理问题：

1.潜在的并发症：急性失血性休克

2.疼痛

3.焦虑

4.恐惧

问题二：护理措施：

首优问题：潜在的并发症：急性失血性休克

1.密切观察生命体征，特别是血压的变化，如有变化及时报告医生；

2.建立静脉通路，补充血容量维持血压；

3.遵医嘱做好手术准备，交叉配血；

护士在护理患者观察中，严格遵守血液隔离原则，避免歧视。

32.患者，女性，86岁，既往有高血压、糖尿病史30余年，血压最高时达到

180/110mmHg。患者于1周前出现左侧肢体麻木，1天前出现左侧口角流涎,

左下肢站立不稳，说话含糊。遂前来门诊就诊，CT示基底动脉双侧腔梗，以

“左侧偏瘫”收入院。入院后查体：T：36.5。。P：96次/分，R：24次/分,

BP：160/lOOmmHg。患者左侧上肢肌力3,左下肢肌力2；毗牙时嘴角偏向

左侧；体重76Kg,身高155cm。医嘱：10%葡萄糖lOOmml,金纳多2支静脉

输液Bid,卧床休息。患者主诉头痛，头晕，视物模糊，浑身无力。

问题一：护理问题

1.有皮肤完整性受损的危险

2.潜在的并发症：高血压危象

3.部分自理能力缺陷

4.有坠床的危险

问题二：护理措施：

首优问题：有皮肤完整性受损的危险

1.每日评估患者皮肤状况；

2.每日为患者清洁皮肤，拍背并协助翻身；

3.保持床单平整、清洁，避免潮湿；

4.患者骨隆突处垫气垫或贴压疮贴；

5.鼓励患者进食，补充营养。

33.患者女性，40岁，尿频、尿急、尿痛2天。今晨自感发热，精神萎靡，来院

就诊，查体：T：39℃,P：100次/分，R：24次/分，实验室检查：尿液浑浊，

WBC（+++）,RBC（+）,血白细胞1,0X107L,以“急性肾盂肾炎”收入院。

入院后测量「38.7。（3,排尿10余次，量约800ml；眼睑及双下肢水肿。主诉

小便时有疼痛和烧烁感，乏力，口干，不想进食。患者自述体重较发病前降

低3Kgo医嘱：记录出入量，低盐饮食。

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（记5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分。）

答案：

1.体温过高

2.排尿异常

3.体液过多（水肿）

4.营养失调：低于机体需要量

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分,

首优护理问题错误不得分。）

答案：1.首优护理问题：水电解质紊乱

2.主要护理措施：

（1）密切观察体温等生命体征，每2小时测量体温1次；

（2）必要时，遵医嘱为患者进行物理降温；

（3）遵医嘱清淡、低盐饮食；

（4）鼓励患者饮水，遵医嘱记录出入量；

（5）患者卧床休息，及时更换衣服。

34.患者男性，20岁，一周前以“急性肾小球肾炎”收入院。患者两月前感冒、

发热、咽痛，治疗后症状消失，近两周出现颜面部浮肿，尤其晨起双眼睑水

肿明显，乏力、纳差、患者自述排出尿液为淡红色，查体T:37℃,P:90次/

分,R：20次/分，BP:130/90mmhg,实验室检查尿常规，红细胞(+++),白细

胞0-3,尿蛋白(+)。患者入院后由于环境改变不易入睡，入睡后易醒，晨

起精神差。

问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(记5分。至少写出3个护

理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准

答案中的内容，否则不能得分。)

答案：

1.体液过多

2.排尿异常

3.疲乏

4.睡眠型态紊乱

问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。(计5分,

首优护理问题错误不得分。)

答案：1.首优护理问题：水电解质紊乱

2.主要护理措施：

(1)观察患者水肿情况，每日晨测体重、血压；

(2)控制饮水量，严格记录出入量；

(3)低盐、低蛋白质饮食；

(4)嘱患者卧床休息，限制活动量。

35.王某，男，73岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，4天前受凉后出现咳嗽

咳黄色痰，痰液尚可咳出。今晨患者出现呼吸困难、烦躁不安，以“肺气肿”

收入院。入院后查体：T：38.6℃收：89次/分，R：22次/分，BP：160/90mmHgo

胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿，两肺下叶感染。血气分析示动脉血二氧化

碳分压：84nlmHg,动脉血氧分压：53mmHgo入院后患者情绪不稳定，担心病

情不能缓解。（呼吸内科）

问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至

少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题

应符合标准答案中的内容，否则不能得分）

答案：（1）气体交换受损

（2）恐惧

（3）PC：肺性脑病

（4）体温过高

问题二：针对该患者的主要护理问题，列出主要护理措施不少于4项（计5

分，必须是针对患者主要护理问题的措施。）

答案：（1）主要护理问题：气体交换受损

（2）主要护理措施：

1）吸氧，给予低流量（l-2L/min）、低浓度（25-29%）、持续（超

过15h/d）鼻导管给氧，并观察氧疗效果。

2）半卧位休息，密切观察病情变化。

3）遵医嘱定期监测血气分析值。

4）密切观察患者神志变化。

36.患者，男，45岁。肝硬化病史7年，午饭后突然呕吐褐色胃内容物，量约

500mL自行来院就诊入院。查体：T36.5℃,P90次/分，BP100/70mmHg,

神志清，消瘦，面色晦暗，患者情绪紧张，感口渴，皮肤弹性较差。（消化内

科）

问题一：问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至

少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理

问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）

答案：（1）PC：胃肠出血

（2）营养失调：低于机体需要量

（3）PC：肝性脑病

（4）焦虑

问题二：针对该患者的主要护理问题，列出主要护理措施不少于4