三级职业病专科医院评审标准实施细则

三级职业病专科医院评审标准实施细则卫生健康委员会编

三级职业病专科医院评审标准实施细则（2020年版）说明根据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《国家标准》），遵循“标准只升不降，周期全程追踪，检查核查并重”、“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，结合实际，我委制定了《三级职业病专科医院评审标准实施细则（2020版）》（以下简称《实施细则》），《实施细则》共设3个部分8章71节489条标准和监测指标。《实施细则》适用于三级职业病专科医院评审，二级职业病专科医院可参照执行。一、第一部分为前置要求部分在《国家标准》的基础上，新增未开展依法执业自查自纠、违反人类辅助生殖技术、三级公立医院绩效考核应用3条标准，共3节28条。评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7天。二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分共设4章28节228条，共265个具体监测指标，分值600分。内容包括医院资源配置运行数据、服务能力、质量、安全、单病种（术种）等日常监测数据。第一章是资源配置与运行数据指标，共4节15条20个监测指标。第二章是医疗服务能力与医院质量安全指标，共4节59条67个监测指标，结合医院承担的职业病防治工作任务，新增“职业卫生服务质量指标”条款，增设“职业病报告率”等指标。第三章是重点专业质量控制指标，共设置9节110条134个监测指标。第四章是单病种（术种）质量控制指标，为了体现专科特色，纳入了肝豆状核变性、矽肺病、煤工尘肺病、职业性噪声聋、职业性慢性铅中毒、职业性慢性汞中毒、职业性慢性锰中毒等特色病种及职业病单病种，共11节44条44个监测指标。本部分监测指标将根据年度国家医疗质量安全改进目标和医疗服务能力与质量安全监测情况进行动态调整，适当增加或减少相关指标。单病种（术种）根据医院实际开展情况进行评审。三、第三部分为现场检查部分在《国家标准》24节的基础上，补充1章16节68条标准，共设4章40节233条标准，分值400分。增加承担职业病防治社会责任、尘肺病诊疗、职业中毒诊疗、职业病危害因素检测检验、理化检验、辐射防护与损伤检验、化学品毒性检测、职业健康检查和职业病诊断等体现职业病防治特色，以及开展依法执业自查自纠工作、重症医学科管理与持续改进、国家年度医疗质量安全改进目标等内容，细化了药事管理与临床药学服务、检验检查质量保障部分内容。现场检查评审采取文件查阅、记录查看、员工访谈、员工操作、患者访谈、现场检查、病历检查、病案检查和数据核查等方式进行。表1第一至第三部分的条款分布名称章节条款第一部分前置要求--328第二部分428228第三部分现场检查440233合计871489四、计分与评分规则（一）计分规则。实行千分制，第一部分前置要求实行一票否决，不占分数，只要出现一点，则至少延期1年评审，延期期间原等级取消，按“未定等”管理；第二部分在评审综合得分中的权重占60%，总分为600分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%，总分为400分。（二）评分规则。1.第二部分评分规则，规模类和配比类指标执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”；连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则评分。具体评分方法结合本部分各年度的监测指标准调整情况另行通知。2.第三部分评分规则，参考PDCA循环管理模式，根据指标完成程度和分值酌情评分。要求各个指标完成有计划、执行、检查、处理等阶段，有职能部门定期检查结果、分析、总结，部分指标应提供整改成效的数据或案例。在现场评审过程中，评审员可根据评分细则进行打分。五、数据采集方式（一）采集方式。依托全民健康数据平台建立三级医院评审信息化平台，直接采集来源包括国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）、国家单病种质量监测平台、全国医院质量监测系统（HQMS）、国家公立医院绩效考核管理平台、医疗技术管理备案信息系统、医政管理系统、卫生健康统计信息网络直报系统等数据。暂不可通过信息化方式直接采集的由医疗机构直接填报。（二）采集原则。1.指标数据采集为全评审周期。2.行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。3.按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。4.需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：（1）规模类和配比类，评审当年的数据必须达标。（2）连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用评审当年的数据。（三）数据核查原则。1.现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%。2.医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。3.医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。4.所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。表2错误数据惩罚性扣分比例错误数据比例惩罚性扣分比例1%（含）-2%2%2%（含）-5%5%5%（含）-10%10%10%不予通过（四）数据核查准备指引。1.医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单。2.该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应有负责部门，有条件的应设置汇总部门。3.对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。六、评审结果实行千分制。第一部分前置要求实行一票否决，不占分数；第二部分在评审综合得分中的权重占60%，总分为600分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%，总分为400分。采取“总分和第三部分相结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：一是总分达到最低标准的分数线；二是第三部分得分不得低于相应等次最低标准的分数。表3判定等次基本标准项目类别总分第三部分甲等≥900分≥360分乙等≥800分≥320分丙等≥700分≥280分不合格＜700分＜280分

目录第一部分 前置条件 —第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划评审标准评审要点评分细则1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.1.1医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1【查阅资料】医院功能、任务和定位不符合卫生区域规划，未达到卫生行政部门设置标准，扣1分。1.1.2人员编制至少达到：（1）卫生技术人员与开放床位不低于1.01：1。（2）病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。1【查阅资料】人员编制未达到要求，每项扣0.1分。1.1.3承担本辖区（省、、直辖市）内职业病的预防、诊断、治疗，职业病危害因素检测检验，化学品毒性检测，核辐射紧急医学救援、化学中毒紧急医学救援，内科综合诊疗等。1【查阅资料】未承担本辖区（省、、直辖市）内职业病的预防、诊断、治疗，职业病危害因素检测检验，化学品毒性检测，核辐射紧急医学救援、化学中毒紧急医学救援，内科综合诊疗等，扣1分。1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。1.2.1根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院中长期规划以及年度工作计划。1【查阅资料】未制定医院中长期规划以及年度工作计划，不得分。1.2.2医院的中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。0.5【查阅资料】医院有组织对中长期规划进行征求意见、组织讨论的会议记录，得0.5分。1.2.3医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。1【查阅资料】医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过，得1分。1.2.4对医院规划与年度计划的执行，有总结。1【查阅资料】未提供医院“十三五”工作总结、年度工作总结，缺一项扣0.25分。1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.3.1医技科室设置、人员编制、设备配置符合省级卫生行政部门关于三级职业病医院标准。1【查阅资料】医技科室设置、人员编制、设备配置不符合省级卫生行政部门关于三级职业病医院标准，每项扣0.1分。1.3.21【查阅资料】未设置有尘肺病科、中毒科、重症医学科等临床科室及辅助科室，每缺少一个扣0.1分。1.3.3临床医技科室主任具有高级职称≥70%。1【查阅资料】临床医技科室主任具有高级职称不足70%，每降1%扣0.1分，以上分数扣完为止。二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务评审标准评审要点分值评分细则2.1坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。2.1.1医院章程和宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，有保障基本医疗服务的相关制度与规范。1【查阅资料】1.查看医院章程和宗旨、院训、发展规划等，缺少一项扣0.1分；2.医院未参加社会公益项目，不得分。2.1.2有医院自发组织的社会公益活动，或参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目。1【查阅资料】未提供医院自发组织的社会公益活动资料，不得分。2.1.3有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动。0.5【查阅资料】针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动资料，缺一项扣0.1分。2.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能培训与处置演练。2.2.1有专门部门负责传染病管理工作，有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。0.5【查阅资料】无专门部门负责传染病管理工作，扣0.25分；无指定人员负责传染病疫情监控，扣0.25分。2.2.2制定有传染病信息报告制度和报告流程。0.5【查阅资料】未制定有传染病信息报告制度和报告流程，不得分。2.2.3有预检分诊及消毒隔离制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。0.5【查阅资料】无预检分诊及消毒隔离制度，扣0.3分；未规范预检分诊，扣0.2分。2.2.4定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能培训，开展传染病应急演练。0.5【查阅资料】未定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能培训，扣0.25分；未开展应急演练，扣0.25分。2.2.5主管部门对传染病管理定期检查、总结分析，持续改进。0.2【查阅资料】医院职能部门无检查记录、工作总结与分析报告，每少一项扣0.05分。2.3按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。2.3.1有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，制定有优先使用国家基本药物的相关规定。0.5【查阅资料】未制订优先使用国家基本药物的相关规定，不得分。2.3.2国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。0.5【查阅资料】医院的《基本用药供应目录》内包含有基本药物，有则得0.2分，医院是否有基本药物相应的采购及库存量，有则得0.3分。2.3.3对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合卫生行政部门的规定。0.5【查阅资料】国家基本药物采购品种数占比、使用金额占比不符合卫生行政部门的规定，每项扣0.1分。2.3.4有开展对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。0.3【查阅资料】未对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈，每项扣0.1分。三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务评审标准评审要点分值评分细则3.1加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。3.1.1建设医联体建设工作纳入医院年度工作，有计划和具体实施方案。1【查阅资料】建设医联体建设工作未纳入医院年度工作，扣0.5分；无计划和具体实施方案，每项扣0.1分；3.1.2有专门部门和人员负责医联体建设等协调工作。1【查阅资料】无专门部门和人员负责医联体建设等协调工作，扣1分；3.1.3针对医联体合作医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。定期对医联体建设情况进行总结，提高帮扶效果。1【查阅资料】1.年度总结；2.指导、培训相关材料；3.年度工作量、效益指标考核的统计表；4.受援医院进修学习人员的技术档案；每缺一项扣0.1分，扣完为止。3.2将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。3.2.1对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有计划和具体实施方案。0.5【查阅资料】纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，得0.2分；缺计划和具体实施方案，每项扣0.15分。3.2.2有专门部门和人员负责对口支援等协调工作。0.53.2.3针对需求，制订重点扶持计划并组织实施，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。0.5【查阅资料】制订重点扶持计划并组织实施，得0.2分；实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶，得0.2分；参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容，得0.1分。3.3承担为下级医院培养卫生技术人员的政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。3.3.1承担为下级医院培养卫生技术人员的政府指令性任务，制订相关的制度、方案。0.5【查阅资料】制订相关的制度、方案，得0.5分；3.3.2有为下级医院培养卫生技术人员的政府指令性任务的专职管理部门及专职管理人员。0.5【查阅资料】1.有管理部门及管理人员，得0.2分；2.有承担任务的相关文件及资料，得0.3分。3.3.3项目实施效果良好。0.5【查阅资料】1．查看培训资料，有培训人员考核成绩记录得0.2分；四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治评审标准评审要点分值评分细则4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。有职能部门负责应急管理工作。1【查阅资料】无指定的职能部门负责应急管理工作扣0.5分，无科室岗位职责扣0.5分。医院明确在应对突发公共卫生事件中应发挥的功能和承担的任务，有完备的应急响应机制。0.5【查阅资料】未建立医院应对突发公共卫生事件的应急响应机制扣0.5分。根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件或重大事故灾害的医疗救援与救治工作，并有参与突发公共卫生事件或重大事故灾害的医疗救援和救治工作的资料。0.5【查阅资料】无医院突发公共卫生事件或重大事故灾害的医疗救援救治工作方案扣0.3分，未提供突发公共卫生事件或重大事故灾害的医疗救援和救治工作的资料扣0.2分。五、承担职业病防治社会责任评审标准评审要点分值评分细则5.1承担国家重点职业病监测项目和工作场所职业病危害因素监测项目工作，提出防治对策。5.1.1参与重点职业病监测项目、工作场所职业病危害因素监测项目，负责技术支撑及指导工作。1【查阅资料】未提供两个项目技术支撑及指导工作的有关资料，缺一个项目扣0.5分。5.1.2对重点职业病监测、工作场所职业病危害因素监测项目进行统计分析，形成总结报告并提出防治对策。1【查阅资料】未提供两个项目总结报告，缺一个项目扣0.5分。5.2承担本地区职业病防治社会责任，开展职业病防治工作。5.2.1参与全省职业病防治规划的制定，为政府决策提供技术支撑，并对本地区开展职业病诊疗、职业健康检查、职业病危害因素检测与评价等工作进行技术和业务指导。1【查阅资料】未提供参与职业病防治规划的资料扣0.25分；未提供开展职业病诊疗、职业健康检查、职业病危害因素检测与评价等工作技术指导资料，缺一项扣0.25分。5.2.2承担本省职业病防治质量管理中心工作，开展本地区职业健康检查和职业病诊断机构质量控制工作。1【查阅资料】未提供承担本省职业病防治质量管理中心工作文件扣0.4分，未提供本省职业健康检查和职业病诊断机构质量控制工作的资料扣0.6分。5.2.3承担本地区职业病发病信息统计分析；开展职业病防治宣传。1【查阅资料】未提供本省职业病发病信息统计分析资料扣0.5分；每年至少开展一次职业病防治宣传活动，未提供相关宣传活动资料扣0.5分。5.3职业病专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、）专业领域学科优势明显。5.3.1住院重点疾病诊疗工作量与质量处于全区前列。（1）职业病科住院重点疾病:总例数、死亡例数、平均住院日与总费用，（2）尘肺病的诊治、职业性中毒的诊治、物理因素疾病治疗。0.5【查阅资料】未提供职业病科住院重点疾病诊疗工作量与质量处于本省前列佐证资料扣0.3分，未提供每年住院治疗的职业病人清单扣0.2分。5.3.2独立开展尘肺病肺灌洗治疗。1【查阅资料】未提供尘肺病肺灌洗技术操作规范扣0.5分，未提供尘肺病肺灌洗治疗患者清单扣0.5分。5.4按照计划开展职业病诊断医师、职业健康检查主检医师培训工作，培训效果好。5.4.1有职业病诊断医师、职业健康检查主检医师培训计划、实施方案。1【查阅资料】未提供制订的培训计划、实施方案扣1.0分。5.4.2严格执行职业病诊断医师、职业健康检查主检医师培训计划，定期评估总结。1【查阅资料】未提供职业病诊断医师、职业健康检查主检医师培训资料，缺一项扣0.4分，无培训总结扣0.2分。5.4.3定期征求参加培训的职业病诊断医师、职业健康检查主检医师对培训工作的意见和建议。0.5【查阅资料】未提供学员对培训的意见征集资料扣0.5分。5.5为开展工作场所健康促进的企业提供技术指导。5.5.1有指定职能部门负责开展健康促进工作，对本地区用人单位和劳动者进行健康促进活动宣传。1【查阅资料】无指定职能部门负责开展健康促进工作扣0.5分，无科室岗位职责扣0.2分；未提供健康促进宣传资料扣0.3分。5.5.2对本地区的健康企业创建工作进行技术指导，实时解决创建工作中遇到的技术难题，并根据工作开展情况提出持续改进工作方案。1【查阅资料】未提供对本地区健康企业创建进行技术指导工作资料扣0.5分，未提供针对企业健康促进工作开展情况提出改进方案资料扣0.5分。第二章临床服务质量与安全管理六、医疗质量管理体系和工作机制评审标准评审要点分值评分细则6.1有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。建立健全医疗质量管理体系：有院、科两级质量管理组织，负责质量管理工作。0.5【查阅资料】有建立院、科二级质量管理组织，得0.5分。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作，各管理委员会运行良好。0.5【查阅资料】医院有全面质量管理体系组织架构图，体现院长是医疗质量管理第一责任人，得0.5分。有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，有相关配套的措施保证方案的落实。0.5【查阅资料】有医疗质量管理方案，得0.5分。质量管理部门履行指导、检查、反馈职责，定期分析医疗质量评价工作情况。0.5【查阅资料】有质量管理部门履行指导、检查、反馈职责，定期分析医疗质量评价工作情况资料，得0.5分，缺一项扣0.1分。6.2设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。建立健全医疗质量管理委员会，有明确的人员组成与职责。0.5【查阅资料】有医疗质量管理委员会成立文件，文件有明确的人员组成与职责，得0.5分。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。0.5【查医疗质量管理委员会定期对质量与安全工作进行督导、检查、分析、反馈，并督查整改落实情况。0.4【查阅资料】有医疗质量管理委员会定期对质量与安全工作进行督导、检查、分析、反馈，并督查整改落实情况，得0.4分。医疗质量安全管理工作有持续改进。0.2【查阅资料】医疗质量安全管理工作有持续改进，得0.2分。6.3各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。科主任为科室医疗质量管理第一责任人。0.5【查阅资料】科室有医疗质量与安全管理工作小组，科主任为医疗质量与安全管理第一责任人，得0.5分，缺一项扣0.1分。完善本科室医疗质量管理制度，制订本科室年度质量安全工作计划并实施。0.5【查阅资料】有本科室医疗质量管理制度、科室年度医疗质量管理工作计划、得0.5分，缺一项扣0.1分。各科室质量管理小组负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。0.5【查阅资料】有科室医疗质量与安全管理工作小组定期自查、分析、整改，得0.5分，有如有缺陷每项扣0.1分。主管部门定期对科室医疗质量管理工作小组进行督导、检查、分析、反馈，并督查整改落实情况。0.4【查阅资料】有主管部门定期对科室医疗质量管理工作小组进行督导、检查、分析、反馈，并督查整改落实情况的相关资料，得0.4分，有如有缺陷每项扣0.1分。6.4建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。有医疗质量管理人员培训和考核制度。0.5【查阅资料】有医疗质量管理人员培训和考核制度，得0.5分。医疗质量管理人员接受全面质量管理培训与教育。0.5【查阅资料】有医院质量管理人员接受全面质量管理培训与教育资料，得0.5分。医疗质量管理人员能将管理工具运用于日常医疗质量管理活动，开展质量管理工作。0.5【查阅资料】有临床、医技科室、职能部门运用质量管理工具开展相关工作，各提供一个相关案例，得0.5分，缺一项扣0.1分。6.5各级医务人员严格依照临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准要求开展临床诊疗工作。制定有医院常见病种的诊疗常规、医疗技术操作规范。0.5【查阅资料】制定有医院常见病种的诊疗常规、医疗技术操作规范，得0.5分。医务人员掌握并遵循本专业诊疗、操作规范开展医疗工作，对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。0.2【查阅资料】对上述内容培训的资料，得0.2分。科室有定期自查、总结分析与整改。0.2【查阅资料】科内有自查相关资料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。医务部定期督导检查、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有职能部门督查相关资料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。6.6实施临床路径管理，规范临床诊疗行为。结合本院实际，制定本院临床路径的执行方案、实施病种，并有效开展临床路径工作。0.3【查阅资料】制定本院临床路径管理实施方案，得0.2分；提供有效开展临床路径工作的相关资料，得0.1分。对医务人员开展相关知识及管理制度的培训，相关人员知晓并落实。0.2【查阅资料】有医务人员临床路径相关知识培训资料，得0.2分。院、科两级定期总结分析与整改。0.2【查阅资料】有院、科两级定期总结分析与整改资料，得0.2分。6.7开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利，医务人员充分履行告知义务，对实施高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等有履行书面知情同意手续。0.5【查阅资料】有保障患者合法权益、尊重患者的知情选择权利相关制度，得0.5分，缺一项扣0.1分。有保护患者隐私权、尊重患者民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。0.5【查阅资料】有保护患者隐私权、尊重患者民族习惯和宗教信仰的相关制度，得0.25分；有具体措施、设施，得0.25分，如有缺陷每项扣0.1分。对医务人员进行上述内容的培训。0.5【查阅资料】医务人员有相关知识培训资料，得0.5分。科室质量工作小组对上述工作进行自查，对存在问题有整改。0.2【查阅资料】相关科室对上述工作有自查，对存在问题有整改的相关资料，得0.2分。主管部门（医务部）对执行情况有监管，有总结、分析、反馈，并检查整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门监管、分析、反馈及落实整改情况资料，得0.2分。6.8建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，包括医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制度与措施及重点部门（手术室、血液透析室、内窥镜室、重症监护等）的管理制度与措施。0.5【查阅资料】有覆盖医疗全过程的质量管理相关管理制度，得0.5分。有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法。0.5【查阅资料】有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法，得0.5分。职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。0.2【查阅资料】有职能部门对各项管理标准与措施落实情况进行监管的资料，得0.2分，如有缺陷每项扣0.05分。6.9熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。运用质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。0.5【查阅资料】有运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理的资料，得0.5分。医院质量与安全管理方案与医院质量监控目标。；0.5【查阅资料】建立有医院质量与安全管理方案及医院质量监控目标；得0.5分；收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据，对相关数据有监测分析。0.5【查阅资料】有医疗质量数据汇总表及相关数据监测分析资料，得0.5分，如有缺陷每项扣0.1分。6.10加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施。加强临床专科服务能力建设，制订专科建设发展规划并组织实施，包含年度工作计划、总结。0.5【查阅资料】有临床专科建设发展规划，得0.5分。建立有专科协同发展的机制，有中西医协作开展临床诊疗。0.5【查阅资料】有专科协同发展的机制，得0.5分。6.11加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化管理。制定医院单病种质量管理实施方案，明确实施科室和病种目录，并组织开展实施。0.5【查阅资料】有医院单病种质量管理实施方案，得0.5分。结合本院实际，制定单病种管理的指标和质控体系。0.5【查阅资料】建立单病种管理的指标和质控体系，得0.5分。单病种质量管理工作纳入医院医疗质量管理体系。0.5【查阅资料】将单病种质量管理工作纳入医院医疗质量管理体系，得0.5分。科室有对单病种质量管理定期总结分析与整改。0.2【查阅资料】科室对单病种质量管理有定期总结分析与整改，得0.2分。主管部门有对单病种质量管理定期总结分析与整改。0.2【查阅资料】主管部门对单病种质量管理有定期总结分析与整改措施，得0.2分。6.12制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感受。有部门专职人员负责满意度调查相关工作。0.5【查阅资料】有成立医德医风办公室的文件，0.5分。设计与确定医院满意度测评指标并不断完善，开展患者对医疗服务、医疗质量的满意度测评，以及员工对医院执业感受的满意度测评。0.5【查阅资料】建立医院满意度调查制度，得0.2分，有满意度监测指标，得0.3分；根据满意度测评结果，进行分析和反馈，有改进措施并得到落实，不断提高满意度。0.5【查阅资料】对测评结果有改进措施并得到落实，得0.5分。将满意度调查结果与绩效挂钩。0.5【查阅资料】查看各科满意度调查结果与绩效挂钩资料，有各科发放绩效与满意度调查结果挂钩得0.5分。6.13建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。建立本院医疗质量内部现场检查和公示制度。0.5【查阅资料】建立本院医疗质量内部现场检查和公示制度，得0.5分。科室质量与安全管理小组履行职责，定期开展自查、评估、分析，有整改措施；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实、整改，并持续改进。0.4【查阅资料】职能部门未能提供自查材料，扣0.2分；对上级下发的反馈未提供整改材料，扣0.2分。各质量职能部门对各科室医疗质量关键指标的完成情况进行分析汇总反馈，形成每月《医院质量与安全简报》，予以内部公示。0.3【查阅资料】有每月《医院质量与安全简报》，并予以内部公示，得0.3分。6.14强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。加强以电子病历为核心的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平。0.4【查阅资料】建立以电子病历为核心的医院信息平台建设，得0.4分。充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，信息平台能支持医疗质量管理与控制需要。0.3【查阅资料】提供信息化手段开展医疗质量管理与控制，并能支持医疗质量管理与控制需要的资料，得0.3分。6.15对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估。0.5【查阅资料】能对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，得0.5分。对医院医疗质量问题和医疗安全风险有预警机制，并发布预警信息。0.5【查阅资料】有医院医疗质量问题和医疗安全风险预警机制，得0.2分，有发布预警信息，得0.3分。职能部门或质量委员会对医疗质量存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。0.2【查阅资料】有各职能部门或质量委员会、科室质量工作小组对医疗质量存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进的相关资料，得0.2分，如有缺陷每项扣0.05分。七、医疗质量安全核心制度评审标准评审要点分值评分细则7.1医院应当落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。7.1.1落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，结合我院实际，制定我院《医疗质量安全核心制度》。0.5【查阅资料】制定本院《医疗质量安全核心制度》，得0.5分。7.1.2加强对医务人员进行《医疗质量安全核心制度》的培训、教育、考核。0.5【查阅资料】有医务人员进行《医疗质量安全核心制度》的培训、教育、考核资料，得0.5分。7.1.3医务人员，知晓率100%。0.5【7.2建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。7.2.1有首诊负责制度。0.5【查阅资料】建立首诊负责制度，得0.5分。7.2.2首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。0.5【查阅资料】首诊医师接诊患者后，对其实施的诊疗行为履行告知义务、做好相关医疗记录，得0.5分，如有缺陷每项扣0.1分。7.2.3医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。0.5【查阅资料】有医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节的资料，得0.5分。7.2.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查阅资料】有科室定期对上述工作进行自查、分析、整改的资料，得0.2分。7.2.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况的资料，得0.2分。7.3建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。7.3.1制定有三级查房制度。0.5【查阅资料】制定有三级查房制度，得0.5分。7.3.2实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。0.5【查阅资料】抽查内外科病历各2份，病历体现实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，每份得0.25分，一份不合格扣0.25分。7.3.3有三级查房制度的培训。0.5【查阅资料】有三级查房制度的培训资料，得0.5分。7.3.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查阅资料】有科室对三级查房制度执行情况定期自查、分析、整改措施，得0.2分。7.3.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对三级查房制度执行情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.3.6主管部门有总结或案例体现持续改进。0.1【查阅资料】有主管部门总结或案例体现持续改进，得0.1分。7.4建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。7.4.1制定有院内会诊制度，包括：各类会诊的具体流程和时间要求（普通会诊、急会诊、多学科会诊、邀请外院会诊），有统一会诊单格式及填写规范。0.5【查阅资料】制定有会诊制度，得0.5分。7.4.2制定医师外出会诊管理制度，并建立医师外出会诊管理档案。0.5【查阅资料】制定有医师外出会诊管理制度，得0.25分；建立医师外出会诊管理登记，得0.25分。7.4.3会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。0.5【查阅资料】会诊请求人员陪同完成会诊，并按规定进行记录，得0.5分，缺一项扣0.25分。7.4.4有会诊制度的培训，相关人员知晓基本要求并落实。0.5【查阅资料】有会诊制度的培训资料，得0.5分。7.4.5科室有对会诊情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改。0.2【查阅资料】有科室对会诊制度执行情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.4.6主管部门对院内会诊情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对院内会诊情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.4.7主管部门有总结或案例体现持续改进。0.2【查阅资料】有主管部门总结或案例体现持续改进，得0.2分。7.5建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护理的内容。合理动态调整护理级别，护理级别应当明确标识。7.5.1依据《综合医院分级护理指导原则（试行）》《护理分级》，制定符合医院实际的分级护理制度。0.5【查阅资料】医院制订有符合《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《护理分级》（WS/T431-2013）要求的分级护理工作制度，得0.5分。7.5.2制订符合医院实际情况的分级护理服务标准及评价标准，医护人员根据患者病情和（或）自理能力将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别，明确各级别护理内容。统一护理级别标识。0.5【查阅资料】1.医院制定有分级护理服务标准及评价标准，得0.2分；2.实施分级护理标识管理，得0.2分。【现场核查】（随机抽取2个病区各2名患者）病区床头护理级别标识与医嘱相符，护理工作内容与质量是否符合《综合医院分级护理指导原则》的要求与医院的规定，符合率100%，得0.1分。7.5.3医护人员根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。对分级护理落实情况有定期检查、分析、反馈，及整改落实。0.5【查阅资料】1.护理分级质量考核评分标准，得0.1分；2.有分级护理落实情况有定期检查、分析、整改记录，得0.2分。【现场核查】（抽查2病区各1名住院患者）查阅患者病历资料，体现动态调整护理级别，得0.2分；一个不符合扣0.1分。7.6建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。7.6.1制定有值班与交接班制度。0.5【查阅资料】制定有值班与交接班制度，得0.5分。7.6.2有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数，保证常态运行。0.5【查阅资料】有全院性医疗值班体系，得0.5分。7.6.3医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。0.5【查阅资料】医院及科室值班表进行全院公开，得0.5分。7.6.4值班人员资质应当符合规定。0.5【查阅资料】值班人员资质符合要求，得0.5分，不符合一人扣0.1分。7.6.5值班记录应当符合规定，值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。0.5【查阅资料】抽查临床科室值班记录符合规定，值班期间所有的诊疗活动均及时记入病历，得0.5分，有如有缺陷每项扣0.1分。7.7交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。7.7.1交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。0.5【7.7.2四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。0.5【查阅资料】现场查看临床科室，四级手术患者手术当日和急危重患者有进行床旁交班，得0.5分。7.7.3科室有定期自查、总结分析与整改。0.2【查阅资料】有科室对交接班制度执行情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.7.4主管部门对院内交接班情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对交接班制度执行情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.7.5主管部门有总结或案例体现持续改进。0.1【查阅资料】有主管部门总结或案例体现持续改进，得0.1分。7.8建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。7.8.1制定有疑难病例讨论制度。0.5【查阅资料】制定有疑难病例讨论制度，得0.5分。7.8.2医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。0.5【查阅资料】医院和科室确定疑难病例的范围，得0.25分，缺一项扣0.1分；明确参与讨论人员范围、组成和流程要求，得0.25分，如有缺陷每项扣0.05分。7.8.3讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。0.5【7.8.4有疑难病例讨论制度的培训，相关人员知晓基本要求并落实。0.5【查阅资料】有疑难病例讨论制度的培训资料，得0.5分。7.8.5科室有定期自查、总结分析与整改。0.2【查阅资料】有科室对疑难病例讨论制度执行情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.8.6主管部门对疑难病例讨论制度落实情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对疑难病例讨论制度执行情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分；7.8.7主管部门有总结或案例体现持续改进。0.1【查阅资料】有主管部门总结或案例体现持续改进，得0.1分。7.9建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。7.9.1制定有急危重患者抢救制度。0.5【查阅资料】制定有急危重患者抢救制度，得0.5分。7.9.2医院和科室应当确定急危重患者的范围。0.5【查阅资料】医院和科室确定急危重患者的范围，得0.5分，缺一项扣0.1分。7.9.3医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。0.5【查阅资料】医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制，得0.5分，缺一项扣0.1分。7.9.4抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，主持抢救的人员审核并签字。0.5【查阅资料】抽查临床科室抢救两份，能及时、完整规范记录，主持抢救人员审核签字，得0.5分，如有缺陷每项扣0.1分。7.9.5医院和科室对医务人员进行相关知识培训，医务人员熟悉并执行。0.5【查阅资料】有医务人员上述知识培训资料，得0.5分。7.9.6科室有自查、分析、整改。0.2【查阅资料】有科室对急危重患者抢救制度执行情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.9.7主管部门对急危重患者抢救制度落实情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对急危重患者抢救制度执行情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.9.8主管部门有总结或案例体现持续改进。0.1【查阅资料】有主管部门总结或案例体现持续改进，得0.1分。7.10建立术前讨论制度。术前讨论的结论记入病历。7.10.1制定有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员范围、内容及流程。0.5【查阅资料】制定有术前讨论制度，得0.25分；制度包含根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员范围、内容及流程，得0.25分，如有缺陷每项扣0.05分。7.10.2术前讨论的结论记入病历。0.5【查阅资料】抽查术前讨论记录两份，术前讨论规范、及时记入病历，得0.5分，如有缺陷每项扣0.1分。7.10.3有术前讨论制度的培训，相关人员知晓基本要求并落实。0.5【查阅资料】有术前讨论制度的培训资料，得0.5分。7.10.4科室有定期自查、总结分析与整改。0.2【查阅资料】有科室对术前讨论制度执行情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.10.5主管部门对术前讨论制度落实情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对术前讨论制度执行情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.10.6主管部门有总结或案例体现持续改进。0.1【查阅资料】有主管部门总结或案例体现持续改进，得0.1分。7.11建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并定期进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定。7.11.1制定有死亡病例讨论制度。0.5【查阅资料】有死亡病例讨论制度，得0.5分。7.11.2死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定。0.5【查阅资料】医院制定有死亡病例讨论范围，得0.25分；现场抽查死亡病例讨论两份，死亡病例讨论的范围、参加人员、讨论时限、记录内容符合规定，得0.25分，如有缺陷每项扣0.05分。7.11.3医院和科室对医务人员进行相关知识培训，医务人员熟悉并执行上述制度。0.5【查阅资料】有医务人员死亡病例讨论制度培训资料，得0.5分。7.11.4科室有定期自查、总结分析与整改。0.2【查阅资料】有科室对死亡病例讨论制度执行情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.11.5主管部门对死亡病例讨论制度落实情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对死亡病例讨论制度执行情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.11.6医院应当监测全院死亡病例并定期进行汇总分析，并提出持续改进意见。0.2【查阅资料】医院对全院死亡病例定期（季度）进行汇总分析提出整改意见，得0.2分。7.12建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。7.12.1建立查对制度。0.5【查阅资料】建立查对制度，得0.5分。7.12.2医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。0.5【查阅资料】医院查对制度均涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面，得0.5分，缺项扣0.1分，最高扣0.5分。7.12.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。0.5【查阅资料】现场抽查3名医务人员对上述制度和流程掌握情况，1名答不出的，扣0.1分。7.12.4科室有定期自查、总结分析、整改。0.2【查阅资料】科室有定期自查、总结分析、整改，得0.2分。7.12.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.12.6主管部门有总结或案例体现持续改进。0.1【查阅资料】主管部门有总结或案例体现持续改进，得0.1分。7.13建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。7.13.1建立手术安全核查制度。0.5【查阅资料】建立手术安全核查制度，得0.5分。7.13.2建立手术安全核查标准化流程，实施“三步安全核查”。0.5【查阅资料】建立手术安全核查标准化流程，得0.25分；现场检查外科手术患者，按照手术安全核查流程完成，得0.25分，每错一步扣0.05分。7.13.3手术安全核查表纳入病历。0.5【查阅资料】抽查外科1-2名手术患者病历，手术安全核查项目填写完整，手术安全核查表随病历保存，得0.5分，填写不完整，每项扣0.05分。7.13.4科室有定期自查、总结分析、整改。0.2【查阅资料】有科室对手术安全核查情况定期自查、总结分析、整改，得0.2分。7.13.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对手术安全核查情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.14建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。7.14.1制定有手术分级管理制度。0.5【查阅资料】制定有手术分级管理制度，得0.5分。7.14.2手术分级管理目录。0.5【查阅资料】有手术分级管理目录，得0.5分。7.14.3建立手术分级授权管理机制。0.5【查阅资料】有手术分级授权管理机制，得0.5分。7.14.4建立手术医师技术档案。0.5【查阅资料】有手术医师医师技术档案资料，得0.5分，缺一个扣0.1分，扣完为止。7.14.5医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。0.5【查阅资料】有医院对手术医师能力进行定期评估，并及对手术权限进行动态调整的资料，得0.5分。7.14.6相关岗位人员进行培训，相关人员熟悉要求并落实。0.5【查阅资料】有医务人员相关知识培训资料，得0.5分。7.14.7科室对制度的执行情况有自查，对存在问题有整改。0.2【查阅资料】有科室对手术分级管理制度的执行情况定期自查、分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.14.8主管部门对手术分级管理工作定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对手术分级管理工作定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.15建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用。7.15.1制定有新技术和新项目准入制度。0.5【查阅资料】制定有新技术和新项目准入制度，得0.5分。7.15.2有本院医疗技术临床应用目录清单，并定期更新。0.5【查阅资料】制定本院医疗技术临床应用目录清单及定期更新，得0.5分。7.15.3新技术和新项目审批流程。0.5【查阅资料】有新技术和新项目审批流程，得0.5分。7.15.4所有新技术和新项目均需通过本院医学伦理委员会和医疗技术管理委员会审核同意后开展临床应用。0.5【查阅资料】新技术和新项目通过本院医学伦理委员会审核，得0.25分；经医疗技术管理委员会审核，得0.25分。7.15.5有制度培训，相关人员知晓并落实。0.5【查阅资料】有新技术和新项目准入制度培训资料，得0.5分。7.15.6科室对新技术和新项目临床应用有阶段总结、定期评估，资料完整。0.2【查阅资料】有科室对新技术和新项目临床应用进行阶段总结、定期评估的资料，得0.2分。7.15.7主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门定期对上述工作进行督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.16明7.16.1明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围。0.5【查阅资料】明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围的相关资料，得0.5分。7.16.2新技术和新项目安全隐患和技术风险的处置预案。0.5【查阅资料】有新技术和新项目安全隐患和技术风险的处置预案，得0.5分。7.16.3建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，实施全程追踪管理，开展质量控制。0.3【查阅资料】建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，得0.1分；实施全程追踪管理，开展质量控制，得0.2分。7.17建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。7.17.1建立危急值报告制度，根据医院实际情况确定“危急值”报告项目和范围，并定期调整。0.5【查阅资料】建立危急值报告制度，得0.25分；根据医院实际情况确定“危急值”报告项目和范围及定期调整的相关资料，得0.25分。7.17.2分别建立住院和门诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。0.5【查阅资料】建立住院和门诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，得0.5分，如有缺陷每项扣0.1分。7.17.3统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。0.5【查阅资料】有临床危急值信息登记专册和模板，得0.25分；抽查病区、检验科危急值信息登记本，内容完整、及时规范记录，得0.25分，缺陷一处扣0.05分，最高扣0.25分。7.17.4有危急值报告制度与流程的培训，相关人员知晓基本要求并落实。0.5【查阅资料】有危急值报告制度与流程的培训资料，得0.5分。7.17.5科室有定期自查、总结分析与整改。0.2【查阅资料】有科室对危急值报告制度执行情况定期自查、总结分析，对存在问题有整改，得0.2分。7.17.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。0.2【查阅资料】有主管部门对危急值报告制度执行情况定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，得0.2分。7.17.7主管部门有总结或案例体现持续改进。0.1【查阅资料】有主管部门总结或案例体现持续改进，得0.1分。7.18建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。7.18.1建立病历管理制度。0.5【查阅资料】1.医院制订门诊、住院病历管理制度，得0.2分；2.医院制订的病案科（室）各岗位工作职责制度，得0.2分；3.。7.18.2严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，并对相关人员进行培训与教育。0.5【查阅资料】对医务人员进行病历书写、病历管理相关规定的培训资料（培训通知、签到表、课件、试卷、考核成绩汇总表、培训照片、培训总结），得0.3分。【现场核查】核查门诊2份、住院病案2份，内容符合相关书写、管理规定；每一份不符合要求扣0.05分。7.18.3按照《病历书写基本规范》，书写门诊、住院病历，病历书写符合规范。0.5【查阅资料】1.对来院就诊患者（门诊、住院）建立基本信息，书写和建立相关病历；缺扣0.2分。2.住院患者有姓名索引系统，内容至少包括：病案号、姓名、性别、出生日期（或年龄）、有效身份证件号；缺扣0.2分。3.为同一患者病历建立唯一的标识号码，通过同一患者的病历编号可获得其所有以前的住院病历资料；缺扣0.1分。7.18.4建立病历质量检查、评估与反馈机制，确保病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范0.5【查阅资料】1.有病历质量检查、评估与反馈机制，有病历质量控制指标；2.有明确的门诊、住院的病历书写格式、内容和时限要求；3.有病历书写基本规范的培训，相关人员知晓基本要求并落实。4.科室有定期自查、总结分析与整改。每缺一项扣0.1分。7.18.5采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-CM3，分别对疾病和手术名称进行编码。0.5【查阅资料】1.在岗编码员一览表（专业、技术职称、资质证、培训资料），要求从事编码人员为相关专业专科以上学历或接受过较系统的培训，取得相应资质，得0.2分；2.编码员接受省级及以上专门的培训资料，及所取得培训合格证，得0.2分；3.7.18.6保障病历资料安全。0.5【查阅资料】1.有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案得0.1分，并组织开展培训与演练，得0.05分；2.有指定专人负责安全管理得0.1分。病案库有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施，并配置相应的消防器材，符合消防安全规范，有一项不符扣0.01分，最高扣0.05分；3.病案科（室）有定期自查、总结分析得0.05分，对存在问题有整改，得0.05分；4.病案查阅、借阅和归档期限有明确的规定，得0.1分。7.18.7建立出院病案信息查询系统，加强对病案首页数据质量监控，确保数据的真实、准确、完整。0.5【查阅资料】1.有出院病案信息查询系统，病案首页所有资料信息全部录入，得0.1分；2.根据病案首页内容的任意项目，可以单一或两个以上项目复合查询住院病案信息，得0.1分；3.有病案首页数据质量考评标准及具体措施保障病案首页内容填写完整、准确，得0.1分；4.病案科（室）有定期自查、总结分析得0.1分，对存在问题有整改的0.1分。7.18.8有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。0.5【查阅资料】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与流程；2.有依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的人员提供病案服务，履行查阅、借阅、复制申请核查与病案信息核查程序；3.有保护患者隐私的规范与措施；4.有完整的病案服务登记信息，包括：查阅、借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料；5.病案科（室）有定期自查、总结分析与整改。每缺一项扣0.1分7.19实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。7.19.1有电子病历系统建设方案与计划，建立电子病历系统，符合《电子病历基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》。0.4【查阅资料】1.查看医院提供的电子病历系统建设方案与计划，得0.3分；2.查阅电子病历系统，符合《电子病历基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》，每缺一项扣0.1分。7.19.2建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。0.5【查阅资料】1.制定有对电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护管理制度；2.严格管理患者信息和诊疗数据，防控患者医疗信息泄露风险；3.检查电子病历系统，有对操作人员身份识别，保留历次操作痕迹、可追溯；每缺一项扣0.1分。【现场核查】1.有医疗数据存储系统；2.核查在电子病历系统中病案质量控制管理系统（截图）；每缺一项扣0.1分。7.19.3信息科对电子病历系统的运行及安全性能有定期自查，有分析、整改记录。0.2【查阅资料】信息科对电子病历系统的运行及安全性能有定期自查，有分析、整改记录，得0.2分。7.20建立抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。7.20.1建立有抗菌药物分级管理制度。0.5【查阅资料】未建立抗菌药物分级管理制度，不得分。7.20.2严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定特殊使用级别抗菌药物使用流程。0.5【查阅资料】1.对本院抗菌药物实行分级管理；2.临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权，并定期进行调整；3.制定特殊级抗菌药物使用专家库及特殊级抗菌药物管理规定；4.对“特殊管理的抗菌药物”实施监控和干预，按照抗菌药物分级管理规定使用抗菌药物；每缺一项扣0.1分。7.20.3对医师和药师进行抗菌药物分级管理相关知识和规范化管理的培训、考核工作。0.5【查阅资料】1.药学等部门对医务人员进行抗菌药物合理应用相关知识培训、考核资料（培训通知、签到表、课件、试卷、考核成绩汇总表、培训照片、培训总结），每缺一项扣0.1分。7.20.4按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。0.5【查阅资料】1.建立有药品遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程；2.制订合理的医院抗菌药物采购目录，品种、品规符合规定；目录外抗菌药物临时采购符合规定；3.药学部对抗菌药物购用情况有定期自查、总结分析、整改；4.监管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况；每缺一项扣0.1分。7.21建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。7.21.1建立临床用血审核制度。0.5【查阅资料】查临床用血审核制度，制度内容至少包含合理用血审核、《输血申请单》审核、《输血治疗知情同意书》的审核、输血前检查审核、临床用血权限审核等，每缺一项扣0.1分。7.21.2设立临床用血管理委员会或工作组，职责明确。制定本机构覆盖输血全流程管理的相关制度和流程。0.5【查阅资料】1.成立用血管理委员会或工作组；2.临床用血管理委员会有明确的职能部门负责并履行工作职责；3.委员会每年至少召开两次工作会议，会议内容充分，记录齐全；4.制定医院合理用血管理制度及具体流程；每缺一项扣0.1分。7.21.3完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。0.5【查阅资料】1.2.应急用血后勤保障相关制度（通信、人员、交通）；3.紧急用血履行补办报批手续（示例）；4.紧急抢救配合性输血管理制度；每缺一项扣0.1分。7.21.4主管部门对临床用血审核有检查、分析、反馈、有持续改进。0.2【查阅资料】主管部门定期对临床用血审核有检查、分析、反馈、持续改进资料，得0.2分。7.22建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。7.22.1制定有信息安全管理制度，成立信息安全领导组织，明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人。0.5【查阅资料】1.无信息安全管理制度，扣0.2分；2.未成立有信息安全领导小组，扣0.2分；3.未明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理的第一责任人，扣0.1分。7.22.2建立信息安全全流程系统性保障制度，完善信息安全的技术保障体系。科室对日常使用信息系统及设备安全行为有定期自查、总结分析、整改。0.2【查阅资料】1.无覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度（包括：医院信息系统建设与管理制度；计算机信息系统网络安全漏洞检测、修复、升级管理制度、操作权限管理制度、用户登记制度、信息发布审查、登记、保存、清除和备份制度），每缺一项扣0.05分，最多扣0.1分。2.无科室的自查、分析、总结、整改记录，扣0.1分。7.22.3建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。0.4【查阅资料】1.无信息安全相关制度（包括：医疗机构安全管理制度；信息操作人员安全管理；系统建设、运行、维护管理制度），扣0.1分；2.无患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，扣0.1分。3.4.未开展患者诊疗信息安全事件的应急演练（演练通知、演练流程、签到表、总结、分析整改、图片资料），扣0.1分。7.23确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权责，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障。7.23.1确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。0.4【查阅资料】1.无《信息安全等级保护制度》、信息系统安全措施、信息系统应急预案；2.无网络维护管理规章规定、机房管理制度；3.无信息值班交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患；每项扣0.05分。【现场核查】1.医院信息系统介绍（HIS系统包含住院、门诊、库房管理、电子病历等，相应包括了HMIS和HRP两个系统）；2.公司信息系统、电子病历系统、住院医生、护士工作站、门诊医生、药房工作站、病案信息系统功能；每缺一项扣0.1分。7.23.2对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权责，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障。0.3【查阅资料】1.建立《操作权限分级管理制度》，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任；2.等级保护的具体实施情况，rac数据库和容灾备份介绍（数据中心方案设计、建议书、设备方案），信息系统及数据库操作权限分级管理措施；3.建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制；4.实行信息系统操作权限分级管理，授权记录。【现场核查】1.有角色管理功能，可根据岗位不同分配不同角色；2.有权限管理功能，可根据职位不同授予不同的权限；每缺一项扣0.05分。7.23.3信息部门全体员工知晓相关制度并落实。0.2【现场核查】未对科内职工有进行相关信息安全管理制度的培训，扣0.2分。7.23.4定期开展网络安全自查。0.2【查阅资料】提供年度自查情况及改进意见资料，得0.2分。

八、医疗技术临床应用管理评审标准评审要点分值评分细则8.1医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。8.1.1有医疗技术临床应用管理制度。0.4【查阅资料】有医疗技术临床应用管理制度，得0.4分。8.1.2医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求与功能任务相适应。0.4【查阅资料】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求与功能任务相适应，得0.4分。8.1.3医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，未开展安全性、有效性不确切的医疗技术，无违法违规开展医疗技术服务。0.4【查阅资料】有医院开展的医疗技术经过伦理委员会和医疗技术管理委员会讨论审核通过的相关资料，得0.4分，如有缺陷每项扣0.1分。8.1.4科室对本专业医疗技术开展情况有分析总结，对存在问题有整改。0.2【查阅资料】科室对本专业医疗技术开展情况有定期分析总结，对存在问题有整改，得0.2分。8.1.5主管部门对医院开展的医疗技术临床应用有全程监管。0.2【查阅资料】有主管部门对医院开展的医疗技术临床应用有全程监管的资料，得0.2分。8.1.6主管部门有总结体现持续改进。0.2未能提供主管部门有总结报告，体现持续改进，扣0.2分。8.2医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。8.2.1成立有医疗技术临床应用管理组织。0.4【查阅资料】成立有医疗技术临床应用管理组织，得0.4分。8.2.2委员会人员组成功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。0.4【查阅资料】有医院医疗技术临床应用管理委员会职责的相关文件，得0.4分。8.2.3有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。0.4【查阅资料】有指定部门负责医疗技术管理工作，并按流程逐层审批，得0.4分。8.3医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临