儿童与青少年精神障碍病人的护理

儿童与青少年精神障碍病人的护理一、概述儿童和少年时期的生理及心理发育都处于迅速发展、变化的阶段，容易受到各种有害因素的影响而导致发育障碍、行为障碍和精神障碍。由于各类精神障碍的表现往往不典型、不好识别，容易被忽视、漏诊，婴幼儿情况更为如此。如不能及时诊治，可影响孩子一生的健康。因此，提高对儿童和少年期精神障碍的认识，对早期发现、明确诊断、及时干预具有重要意义。儿童少年心理发展观儿童发展心理学家一般不认为儿童是完全被动的、被决定的，认为儿童自身在其发展过程中起一定的作用。但就是在多大的程度上强调儿童自身作用这一点上，反映了不同儿童心理发展理论的“儿童观”。例如，行为主义的发展理论强调儿童的行为主要是受外部环境力量塑造的，如儿童对小白兔的恐惧情绪是受到多次联结强化的结果；以弗洛伊德为代表的精神分析理论也重视儿童自身在其发展过程中的作用，即儿童的发展是他本身内在的力比多性能决定的；以皮亚杰等为代表的儿童心理发展理论强调儿童在其发展中的主动构建者作用，而且儿童在其与父母的亲子关系中通过自己对父母的反向互动而影响了父母的行为方式，从而与父母共同决定了亲子关系的质量。儿童心理的发展过程是连续的、渐进的、量变的还是分阶段的、跳跃式的、质变的？一般而言，在前一个问题上持被动儿童观的发展理论往往认为儿童心理的发展是连续的量变累积过程；而强调儿童自身作为有机体参与自身发展过程的心理发展理论则多半认为儿童心理发展的过程是分阶段的、质变的，每一阶段都获得不同的心理结构或组织。目前而言，儿童心理发展的阶段理论被心理学家普遍认可和接受。对影响儿童心理发展的因素的争论，主要集中在如何看待遗传与环境的作用上。典型的观点有遗传决定论、环境决定论、相互作用论。发展心理学家一致认为，遗传与环境共同影响和参与了儿童心理发展的过程，撇开其中任何一个因素都是错误的，也是不符合实际情况的。例如，儿童精神分裂症的发病就是后天生活事件与该个体的先天遗传倾向共同作用的结果。如果没有生活事件，有潜在发病倾向的个体可能不会发作。同样，如果没有一定的遗传素质，即使发生某种生活事件，精神分裂症可能也不会发生。儿童少年精神障碍的护理原则儿童精神障碍的护理主要是心理护理和有针对性的矫正教育，例如，孤独症和精神发育迟滞。而对某些精神障碍，例如注意缺陷多动障碍和情绪障碍，药物治疗仍起着非常重要的作用。对儿童和少年的护理明显不同于对成年人的护理，因此，对儿童和少年的护理实践，要遵循一般的护理原则。关于儿童药物治疗时的护理，首先要了解儿童和少年的病史、身体状况、精神症状特征和药物治疗方案。用药及剂量需根据儿童的年龄、体格发育、营养状况、病情而异，结合药物作用的有效性和安全性而选择药物种类及调整药用量。护士应熟悉所选用药物的药理作用、适应症、禁忌症及使用的方法和常见的副反应，例如，对于不主动服药的患儿，要及时与医生联系，如改用口服液，以改善药物依从性，同时要密切观察其有无药物副反应等。对于行为和情绪障碍的儿童，要了解他们的个性特征、行为特点、情绪障碍的类型及情绪的表达方式等，以便在行为矫正、心理治疗和情绪调适时有适当的措施去应对。要辩证地认识儿童和少年的精神障碍，“精神障碍”也是儿童正常心理的一部分，而不是全部。“精神障碍”部分与“正常”部分同时存在，药物治疗、行为矫正、教育等只是要减少“异常”的部分，更重要的是要增强“正常”的部分，强化和放大“正常”的部分有助于“异常”部分的减少。护理、教育和康复的功能密不可分，年龄越小、障碍越明显的儿童，他们需要的教育、技能训练和功能康复就越迫切。例如，对于一个孤独症儿童而言，首先是教育和训练他与人进行交往，教会他一些基本的与人交往的技巧，然后才是改变异常的动作和行为。可以看得出，护理已经不是狭隘意义上的“照顾”了。重视家长和老师的作用，任何针对儿童和少年的治疗方法和手段的实施并得以长期进行下去，都必须取得儿童本人及其父母亲、老师的合作与协助。用药前应向儿童及其父母讲清楚用药的目的，治疗时间的长短，可能的副作用，让儿童、儿童父母亲正视这些可能会出现的问题，坚持服药，定期向医生反映病情变化。要让老师明白协助观察治疗效果的重要性，配合医生治疗和干预，督促儿童服药，在学校鼓励儿童的建设性行为等都非常重要。二、儿童孤独症患儿的护理概述儿童孤独症(childhoodautism)是儿童期广泛性发育障碍中最常见的一种类型，多发生于幼儿时期，临床特点为人际交往和沟通模式的质的异常，即社会交往和语言发育障碍、活动内容和兴趣狭窄、存在刻板或重复的动作和行为，常伴有智力发育低下。该病患病率较低，国外报道为0.02%~0.13%，男女比例为3~6:1。病因到目前为止，该症病因并不清楚,可能与遗传因素、器质性因素和社会心理因素等有关。遗传因素有学者根据患有孤独症的家庭资料，发现这些家族中的22对单卵双生子的发病率为100%，而18对双卵双生子的发病率仅为9%。对患有孤独症的46个家庭进行调查，其中41个家庭中有两名孤独症患儿，有5个家庭中3名是孤独症患儿。对染色体的研究表明，脆性X位点发生较多，断裂现象明显。器质性因素母亲在妊娠期和围产期发生并发症较多，所生子女中儿童孤独症的概率明显增高。在MRI检查中发现儿童孤独症患儿的小脑蚓部小叶发育不良、脑干异常等现象。社会心理因素孤独症不是任何单独的社会和心理学原因引起的，可以发生在任何阶层的家庭中。社会心理因素在孤独症的发病中所起的作用要明显弱于遗传和器质性因素。临床表现儿童孤独症的临床表现主要为语言发育障碍、社会交往障碍、兴趣狭窄和行为刻板的行为方式三大基本特征，又称“Kanner氏三联征”。语言发育障碍孤独症的语言障碍是一种质的全面损害，以此症状来就医者占大多数。重者语言发育完全受阻，无语言理解能力；轻者的语言发育较好，但语言运用能力下降。多数儿童沉默不语或较少使用语言，少数儿童终生无语。言语运用能力的损害，表现在不会主动与人交谈，不会提出话题，不能维持谈话过程。常常自言自语，毫不顾及周围的人和环境，所讲内容别人难以听懂，所以，有人称这种现象是“关起门唱大戏”，这也是孤独症的特征性症状之一。不会用代词或代词运用颠倒，经常分不清你、我、他，以致他们的言语变得毫无意义或听了不知所云。模仿言语，像鹦鹉学舌一样，部分儿童还存在口齿不清，多数会有刻板语言或重复言语。即使能使用语言，也表现为音调和节奏异常，不能使人从语言中听出他的喜怒哀乐。非语言交流的损害，不会使用点头、摇头或手势。社会交往障碍社会交往障碍是孤独症的核心症状，患儿在婴儿期就可以表现出来，拒绝别人的接近或拥抱，对父母、家人无依恋感，父母的离开或回家时也没有明显的情绪反应。当感到不愉快或受到伤害时也不会去寻找父母亲的安抚和帮助，与父母易于分离。对待他人反应冷淡，对家人或经常生活在一起的人稍微好些，呼唤他们的名字时常常不理会、无反应、视而不见、听而不闻。缺乏与他人的目光对视，缺乏面部表情，不能用躯体语言或手势来进行交往。缺乏目光对视往往被看成是孤独症的特殊表现。兴趣范围狭窄、行为刻板兴趣范围狭窄，甚至怪癖，常常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的内容不感兴趣，却迷恋于看广告、看天气预报、自己旋转及看转动的物品、反复排列物品等。对一些非生命物体，如纸盒、小瓶可能产生强烈依恋，如果被拿走，则会哭闹不安。行为方式很刻板，会用同一种方式做事或玩，会要求物品放在固定位置、不能变动，出门非要走同一条路线，长时间只穿同一套衣服或只吃少数几种食品。如果环境或日常生活常规发生变化，即会哭闹或烦躁不安。还会出现各种刻板重复的动作和奇特怪异的行为，如：用手指重复敲打物品、重复蹦跳、将手放在眼前凝视并旋转、自身旋转、用脚尖走路。对于物体的一些非主要特性感兴趣，去闻不该闻的东西，反复摸光滑的表面。除了以上谈到的核心症状以外，孤独症儿童还常常存在感知觉的异常，智力和认知功能的缺陷，睡眠障碍，部分儿童还会有癫痫发作。诊断目前所用的ICD-10、DSM-IV和CCMD-3的诊断标准基本一致，能给出相对一致的诊断结论。详细询问有关患儿的发育状况和特点，仔细观察患儿是否具有社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和刻板的行为方式三大基本特征，一般诊断不难。可选用孤独症行为筛查量表（AutismBehaviorChecklist，ABC量表）、儿童孤独症评定量表（ChildhoodAutismRatingScale，CARS量表）、丹佛发育筛查量表（DDST）等作为辅助诊断工具。治疗药物治疗对于患儿出现的精神症状，可以使用抗精神病药物进行对症治疗。小剂量的氟哌啶醇、利培酮可使患儿比较安静，对减轻冲动、攻击行为也有效，有利于提高教育训练和行为治疗的效果。氯丙嗪对患儿的刻板、强迫、重复行为有效。促进脑功能的药物可选用脑复新、脑复康等。哌甲酯对改善儿童的注意力有帮助。药物的选择要取决于儿童的年龄、疾病的严重程度及病程的长短，剂量也应根据每个孩子的具体情况从最小剂量开始，逐渐缓慢加量，根据疗效和副作用来调整药物剂量。行为矫正行为矫正包括特殊教育、行为训练、职业训练等，可用来矫正其不良行为，促进其社交行为，增强自信，激发好奇心。护理一般护理生活护理要保证患儿的基本生活需求，保证患儿的进食量，做好饮食卫生及个人卫生，患儿自我保护意识较弱，要保护患儿的安全。服药指导按医嘱坚持服药，不能随意停药。观察患儿的服药情况，防藏药，以免发生严重的不良反应。心理护理给予心理支持和鼓励等。告知训练者和父母，要改变患儿的行为或学会一项技能需要长期训练。无论什么项目的训练，必须要耐心地、持之以恒地坚持训练。在训练时，避免激惹患儿。语言训练与护理语言障碍将影响患儿的社会适应能力，进行语言训练要从以下几方面入手。口型和发音训练：在训练时要有口吐气的动作，让患儿很快学会模仿口型和发音较为困难，可先从让他模仿一些身体大动作开始，逐步过渡到口型发音的模仿。对患儿未经特别训练之前的偶然发音要立即给予鼓励，以增加自动发音的频率。单词及语言理解能力的训练：先模仿说实物名称，物品最好选择患儿感兴趣的食品或玩具，待能说出实物名称时可过渡到卡片。对一些动词，可通过动作去学习。在单词训练阶段即可开始语言理解训练。选择文字卡来进行训练，目的是使患儿除了认识文字外还会将文字与读音结合起来。说句子训练：可利用患儿的一些要求进行，句子开始要简短，之后逐渐延长，最后加入一些表示礼貌和客套的词。训练患儿听训练者念句子或文章，然后正确加以模仿和复述，在患儿能复述20字以上后，可利用书画或日常情景训练其对答能力。朗读文章及表达能力训练：对于已经入学或认识一些文字的患儿，可让他朗读一些有简单文字说明的画书或配有一定图解的故事，然后请他复述故事并针对故事内容进行提问。提高语言交往能力：鼓励母亲与患儿说话，即使孩子根本不注意母亲的言语，也要努力地对着他们低声说话。根据他的兴趣教他认识外界，而不是放在一边让他自己看电视，母亲做自己的事情。可利用情景或患儿提出要求时进行，反复训练使患儿在想满足某种要求时，能用语言表达自己的愿望。可让患儿进行传话训练，传话开始宜短，之后逐渐延长，如此训练将使患儿能主动与他人建立关系，改善交往。与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的言语。社会适应能力的训练注意力的训练：对待孤独症的患儿要指导父母亲做出特殊的努力去拥抱他、吻他、抱着他来回走、和他说话，让他有意识地去注意环境中发生的事情，使他具有正常儿童一样的经历。用一些患儿感兴趣的教材，要求他注意并正视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延长注视时间，反复多次给予强化，使患儿在一对一情况下，注意到对方的存在、言语、目光等。模仿动作：让患儿模仿动作，如广播操等。使他们意识到别人的存在。姿势性语言的学习和表情动作的理解：帮助患儿学习姿势性语言如点头，摇头等，给患儿做出示范，要求其模仿，然后反复训练，直到能理解为止。此后可利用实际动作或画片训练患儿理解身体动作及表情，并对患儿的正确回答及时予以强化，逐渐减少提示，直到能正确辨别和理解为止。利用游戏改善交往：婴儿期过后，孤独症的症状就变得明显，此期间要开始帮助患儿去适应家庭生活和社会生活，尽量与小朋友接触，在一起玩、一起做游戏，尽量加入到正常儿童的活动中去。有时可以一天在训练机构进行训练，一天在正常幼儿园接受教育。要与患儿建立亲密关系，要观察和关心他的兴趣、爱好，做他感兴趣的事给他看。以后逐步扩大患儿交往范围，待患儿能参加集体游戏时，游戏内容要逐渐注入购物、乘车等日常活动，让患儿扮演不同角色，掌握各种角色的行为方式，学习各种社会规范，使他们逐渐学会如何与人进行交往，完成日常活动，为成年后的自立打好基础。孤独症患儿不会用言语来表达自己的要求，有时用尖叫和发脾气来表达，为防止这种情况，不要在患儿尖叫或发脾气时满足他的要求，要分析产生这种行为的原因，排除了原因，才能改变行为。亲情互动：如父母亲下班回家后紧紧拥抱或亲吻患儿；或令患儿亲吻或拥抱父母；教患儿如何微笑；如何说“请”、“谢谢”；教导适宜的用餐规矩。三、精神发育迟滞患儿的护理概述精神发育迟滞(mentalretardation)是指个体在发育阶段由遗传因素、环境因素或社会心理因素等原因引起的以智力发育不全或受阻为特征，以各种技能不同程度损害和社会适应困难为主要临床表现的一组疾病。此病可以是生物学病因的单一作用所致，也可以与文化教育缺乏有关，但多数是由两者共同作用的结果。精神发育迟滞患儿伴发精神障碍者比一般人群多3~4倍。病因及发病机制精神发育迟滞不是一种疾病，它是由各种类似表现的临床状况组成的综合征，原因比较复杂，涉及的面较广。主要有遗传因素和环境因素两大方面的原因，其中环境因素又包括感染、中毒、外伤、营养、代谢、社会经济、文化、风俗习惯、个人癖好，以及自然环境等诸多因素。遗传因素染色体的数目异常：见于常染色体和性染色体，主要原因是生殖细胞在减数分裂时染色体不分裂，导致为单体型、三体型、四体型等。以三体型最为常见，是在第二次减数分裂时两个染色体不分离共同进入一个配子细胞所造成的。染色体结构发生异常：有倒位、缺失、易位、重复环行染色体等。易位又分非平衡易位和平衡易位。嵌合体：嵌合体是由于受精卵有丝分裂的差错而造成的47染色体畸形，另一个子细胞只有45条染色体。遗传代谢性疾病：基因异常使机体代谢所需酶的活性不足或缺乏，导致遗传代谢性疾病。其中苯丙酮尿症、半乳糖血症、家族性黑朦性痴呆等较为常见。环境因素妊娠期和围生期的影响：母亲在妊娠期和围生期有害因素对精神发育迟滞的影响占10%~20%，而产后损伤约占5%~10%。妊娠早期的感染、药物使用不当、辐射、环境污染、碘的缺乏等因素也可引起精神发育迟滞。新生儿和婴儿期的有害影响：精神发育迟滞中约有5%~10%与此因素有关。如在新生儿和婴儿期严重的感染、中毒、缺氧、外伤、营养不良及不良社会心理因素的影响。临床表现精神发育迟滞的主要临床症状是智力低下和社会适应能力缺乏，临床上按其程度分为4级，根据他们的不同智商水平进行不同的智力残疾评定和实施相应的教育。临床分级智商水平社会适应能力智残水平教育类别轻度精神发育迟滞中度精神发育迟滞重度精神发育迟滞极重度精神发育迟滞50~6935~4920~34低于20轻度缺损中度缺损重度缺损极重度缺损四级智残三级智残二级智残一级智残可教育型可训练型依赖型养护型表精神发育迟滞分级对比表轻度精神发育迟滞又称愚笨，占70%~80%，早年发育较正常儿童差，语言发育迟滞，但仍有一定的表达能力。往往在幼儿园后期或入学后，才被发现有学习困难，领悟力低，分析综合能力欠缺，思维较简单，经过努力勉强可达到小学水平。有一定社交能力，成年后具有低水平的适应职业及社会能力，常表现温顺，缺乏主见，对环境变化缺乏应付能力。中度精神发育迟滞又称愚鲁，占12%，自主语言及运动功能发育都较正常儿童缓慢，而且语言发育常不完全，语汇贫乏，不能完整表达意思。学习能力低下，经过耐心训练，可以从事简单的非技术性的工作。重度精神发育迟滞又称痴愚，占7%~8%，常合并某种脑部较重损害，或同时有脑瘫、癫痫等神经系统症状。多在出生不久即被发现精神及运动发育明显落后，年长后也能学会说简单语句。不能学习，不能接受训练以学会简单技能，生活不能自理，要依赖他人的照顾，缺乏社会交往和行为能力。极重度精神发育迟滞又称白痴，占1%~2%，完全没有语言能力，对周围环境及亲人不能认识，对危险不能躲避，仅有原始情绪反应。如以哭闹、尖叫表示需要食物或不乐意。有时有暴发性攻击或破坏行为，常伴有躯体畸形。全部生活需人照顾。治疗精神发育迟滞的病因繁多，至今尚有许多病因不详，给治疗带来一定困难。由于生物医学、遗传学及康复医学的发展，采用综合防治措施，以及社会环境的改善，多数患儿由负担变成社会力量，从而改变了对其发展潜力预测过低的倾向及悲观的态度。病因治疗仅适用于病因确切的一些患儿，如性染色体病者给与性激素治疗，改善患儿的性征发育；遗传性代谢性疾病，如苯丙酮尿症采用严格限制苯丙氨酸的饮食疗法；脆性X综合征采用叶酸治疗；地方性克汀病采用甲状腺素治疗等。对症治疗对活动过度、注意力障碍者可采用兴奋剂治疗。精神运动性兴奋、攻击或冲动行为、自伤或自残行为者可选用氟哌啶醇、硫利达嗪、卡马西平等药物。促进脑功能发育使用益智药和脑代谢改善药，如谷氨酸、γ-氨基酸、吡拉西坦等。护理一般护理生活自理能力的护理及训练由于患儿智力低下缺乏自我照顾、自我保护意识和能力。因此，生活需要他人照顾，首先要保证基本的生活需求，督促协助进食，并要注意饮食卫生、饮食量的控制。做好大小便的护理，严重者要进行大小便的训练。做到定期洗澡、修剪指（趾）甲。训练内容以基本生活行为开始。如穿衣、洗漱、进食、各种生活卫生以及怎样表达自己需求的方式等。安全护理由于患儿智力低下，认知、感知功能缺陷，语言又发生障碍，因此患儿通常不能正确申诉自己的不适或不能辨别自己的行为是否有危险性，有时会以伤害自己或他人、毁物来发泄，这样对患儿及他人都不安全。因此，要求护理人员要密切观察患儿的表现，要细心地、耐心地去理解他所要表达的意思，对患儿情绪改变及环境因素做到心中有数，一旦患儿出现冲动、伤人等行为，护理人员要及时地控制事态的发展，改善环境因素，避免因暴力行为伤人或伤及自身。严重者可以给与特殊监护，必要时遵医嘱给予药物治疗，使患儿安静下来。护理人员还应训练患儿怎样提高防御能力，避免危险，保证自身安全。心理护理注意患儿的心理特点，使患儿得到关爱。根据患儿智力低下的程度和接受能力的程度不同，教导患儿用正确的方式来表达自己内心的感受、躯体的疼痛以及心中的气愤。从观念上正确对待，家属要面对现实，有正确的心态，帮助患儿享有正常儿童生活的一切权利。社会适应能力的训练尽可能创造交往的条件，指导儿童与他人交往，预防和控制不良交往行为。安排患儿多参加集体性的娱乐活动，活动中有意识使其参与需和他人协同完成的游戏，锻炼其与他人合作协调的能力。训练患儿注意自己的仪表，与人接触、交往的方式等。在活动中要善于发现患儿的兴趣、爱好，改善程度，有的患儿会存在一种正常儿童所不及的技能，应进一步给与支持、发展。指导家长教养精神发育迟滞患儿的知识与技巧。特别是患儿如何回归社会，如何在社会中求生。这对患儿的发展和生存有着很重要的意义。四、注意缺陷多动障碍患儿的护理概述注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivedisorder，ADHD）又称儿童多动综合征，是发生于儿童时期常见的一种行为障碍。以明显的、持续的注意缺陷、活动过多和行为冲动为特征，常伴有情绪不稳定、易激惹、学习困难及品行障碍。症状常发生于各种场合（家里、学校、诊室），男孩明显高于女孩，智力正常。病因及发病机制该病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因学说，如生物学因素、心理因素，研究认为是多种因素共同作用的结果。遗传因素一些研究证明，本病可能有遗传基础。例如，本症患儿的父母及一级亲属中儿童时期有多动症表现者较多见。单卵双生的同病率高达85.7%，双卵双生为33.3%。生物化学因素通过对神经生物化学和神经药理学的研究，认为与去甲肾上腺素和多巴胺有效浓度降低有关。器质性因素母孕期疾病，围产期损害，婴儿期中枢神经系统感染，颅脑外伤中毒和高热昏迷等都有一定的影响。气质因素一些长期追踪研究显示，从小较为难养的儿童发展为多动症的可能性明显增加。许多多动症儿童在婴幼儿时期就表现为高活动水平、注意涣散、坚持性低的气质特点。心理社会因素家庭环境与社会教育对多动障碍的发生有很大的影响。例如，家庭气氛紧张，父母离婚，家庭破裂，自幼得不到温暖和照顾，或不当的教育方法，均可促使那些具有遗传因素的儿童发病。没有循证医学的研究证据证明血铅水平、血锌水平与注意缺陷多动障碍的发病有关。临床表现注意缺陷、活动过多和行为冲动是注意缺陷多动障碍的核心症状，也是确立诊断的必备条件。注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的细微干扰而分心，集中注意力的时间越短，说明注意缺陷越明显。活动过多：特征为与年龄不相称的活动过多。在婴儿期就可表现不安宁、过分哭闹、活动增多；长大入学后，上课时小动作多，不停地敲打桌面，在桌面和课本上乱涂乱画，不顾危险地攀高或与别人打斗等。行为冲动：做事不加思索，不顾后果，全凭冲动行事；特别容易激惹、情绪不稳、对不愉快的刺激常做出过分的反应；做事常敷衍了事；玩游戏则急不可待，常破坏游戏规则。神经系统发育障碍：精细协调动作笨拙，如：①翻掌、对指运动、系鞋带、钮扣不灵。②视—听转换困难、听觉综合困难、视—运动障碍、空间位置感觉障碍等神经系统体征。③还可伴有言语发育迟滞、言语异常等。治疗行为治疗行为治疗能有效地增加坚持在任务上的行为，降低攻击性，改善学业和行为操作。行为管理技术能有效地减少破坏性行为、增加课堂任务的完成。正性强化包括赞扬、实质性奖赏和代币法。当儿童安静的坐在位子上或专注于做作业时老师及时给予赞扬和关注，如口头赞扬、微笑、点头和轻拍儿童的背部等。当伴随不当行为时则不给予这些正性关注。赞扬和忽视同时使用对于改变儿童的行为相当有效。实质性奖赏是指给予特殊的活动或特殊的权利，如当他适当地和正确地完成了课堂作业就可以赢得额外的自由活动时间。代币法是儿童因为良好行为而获得分数、纸牌筹码、红星、红花、贴纸等，一天结束后将其转换为特殊权利或特殊活动等实质性奖赏。负性后果包括斥责（reprimand）、反应代价(responsecost)和暂停（timeout）技巧。其中斥责与纠正是最常用的技巧，甚至它在维持适当行为上比赞扬更为重要。反应代价是指出现不适当行为时剥夺强化物，包括终止他正在享受的权利或喜爱的活动。这种策略常常结合在代币法中使用以降低破坏性行为，即因为良好行为而获得分数，因为不良行为而扣掉分数。已经证明，在控制多动症的行为中，反应代价策略比斥责更为有效。暂停（或称为暂时隔离法）技巧对于有攻击性或破坏性行为的多动症常常有效，它是指当出现不适当行为时撤除正性强化。如短时间的关禁闭室，面壁而坐，离开游戏场所，要求他短暂的低下头而看不到其它人。对于长期的严重破坏性、攻击性行为，以斥责、反应代价和暂停技巧处理无效时可以试用停课技巧。结构化管理在管理多动症儿童中，合理的教室环境设置和制定并张贴出课堂规则与任务安排表有助于改善儿童的课堂行为。如把儿童的座位安置在离开其它同学而靠近老师的位置，使儿童不影响别人，同时又可以得到老师频繁的关注和强化。把重新调回位置作为“表现好”的奖赏。另外，多动症儿童适合于处在那种比较封闭的教室中，这可以使他们少受外界环境的影响而分散注意力。对于每节课的课堂安排和组织，老师应当作出很好的计划并预测可能的课堂意外情况，应当在教室里张贴一日计划表和课堂规矩。提供一些视觉帮助是有用的，如使用手势信号，张贴颜色鲜艳的彩色张贴以提醒儿童注意自己的行为。使用“好行为钟”，当儿童表现良好行为时钟走动并记录时间，当表现不恰当行为时钟停止走动。教学安排和学习任务布置要增加新颖性和趣味性。允许儿童在活动中采用适合自己的步调，甚至允许儿童自己安排活动，适当缩短学习时间。认知行为治疗认知行为治疗引入多动症的治疗中，最开始是用于处理多动症儿童的冲动控制问题。自我监督和自我强化是指儿童监督和评价自己的学习与社会交往行为，然后根据这些评价进行自我奖赏。在程序实行中教会儿童怎样观察和记录自己的行为，怎样评价自己的行为，并决定是否得到奖赏。自我监控和自我奖赏能使完成任务时的不良行为减少，坚持在任务上的行为增加。家庭治疗家庭治疗(familytherapy)是以“家庭”为治疗对象的一种心理治疗方法，它以整个家庭为对象来规划和进行治疗，把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体的内在心理构造和心理状态，因此家庭治疗属于广义集体心理治疗的范畴。预备性会谈：治疗师邀请家庭成员来治疗室，通过会谈来了解家庭的构成情况、家庭的特点、家庭成员间的相互交流方式与相互作用方式。要注意让每一个家人都参与谈话，畅所欲言，并仔细观察各种非语言表达的内容，主要包括家庭结构、交流情况、家庭气氛、调整改变的可能性。治疗性会谈：治疗师每隔一段时间，与来诊家庭中的成员一起会谈。会谈时，要努力营造一种融洽的对话气氛，让所有家庭成员都感到受尊重，能积极、自然地表达自己的态度与感受。治疗师要针对在诊断性评价时，对家庭得出的一般印象和主要存在的问题，采取相应的干预措施，特别要注意“问题”在保持家庭平衡上具有不可忽视的作用。在进行治疗性会谈时还有一些技巧，如把握谈话的方向，不纠缠于症状或者缺陷，要着眼于现在与未来，着眼于解决当前的问题。治疗持续时间：每次治疗性会谈需要1小时左右，每周1次，以后可逐步延长至一月或数月1次。每个疗程一般在6~10次。治疗终止：通过一系列的家庭会谈和相应的治疗性作业，如果家庭已经建立起合适的结构，成员间的交流已趋明晰而直接，发展了新的、有效的解决问题的技术，代际间的等级结构、家庭内的凝聚力、成员中独立自主的能力得到了完善和发展，原来维持症状的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考虑结束家庭治疗。社会技能训练多动症儿童容易与周围人发生冲突，受到排斥和拒绝，随之伴有更多的情绪问题。社交技能训练作为多动症多维治疗的方法之一，主要用来帮助儿童提高社交技能和降低与同伴交往的困难。在干预方法实施中，采用模拟、排练、矫正反馈等行为治疗技术，教儿童介入社交、交谈、控制愤怒和解决冲突的技巧。单独使用社交技能训练对改进多动症儿童社交技能的作用并不明显，然而，当它与其他的干预方法合并使用时能产生明显的效果。教师的作用教师讲课要生动，充分利用现代的教学手段，如多媒体教学法，更好地吸引学生注意力，和增加学习兴趣，使轻度的多动症儿童坐得住，延长注意时间。将多动症儿童安排在普通学校与同等智力水平的儿童同班学习，同时还要进行特殊心理辅导。对这类儿童不岐视、不讽刺、不放弃管理，对他们行为、情绪方面的表现如同关心其他躯体疾病一样给予同情、理解和爱护。最好安排孩子在教师能照顾得较多的座位上听讲，并与其他有行为问题的孩子隔离开。上课时，可有意识地请其每隔8至10分钟用回答问题、到黑板上演算、到讲台前朗读、讲解等方法促进孩子注意力集中，并及时予以表扬及鼓励。当多动表现及不适宜行为出现时，可采取冷处理或正性转移（指派做些力所能及的事情）等方法，促进患儿进入良性循环。多组织患儿参加各种体育活动，通过有组织的活动，使他们过多的精力得以疏泄，注意力集中，运动协调性和视觉空间定向能力也能得到发展与提高。家长的作用在医生的指导下，进行综合治疗。家长必须清楚地知道多动症的治疗需要医生、学校及家庭互相配合进行药物的、教育的、环境的综合性治疗，才能收到满意疗效。其中，药物治疗虽然占重要地位，但不是唯一的治疗方法，因此必须克服单纯依靠药物治疗的观点，以免忽略心理教育和提供适当环境的有效帮助。营造一个温馨、和睦、民主的家庭氛围，家庭成员在教育的指导思想方面要统一认识。家庭气氛要轻松愉快，父母关系不和、常吵架打骂、离异分居、过分拥挤、家庭环境杂乱等情况均不利于治疗。药物治疗主要以中枢兴奋剂为主。哌甲酯：目前在国内使用的哌甲酯有即释哌甲酯（利他林）和控释哌甲酯（专注达）两种。利他林在服药后1.5~2.5小时血药浓度达高峰，半衰期2~3小时，12~24小时内从体内清除。临床效果发生在服药后30~60分钟之内，高峰时间持续1~3小时，整个药物作用维持4~6小时。缓释剂的半衰期为标准制剂的2倍，在服药后1~2小时产生作用，高峰期维持3~5小时，作用时间维持到8小时。利他林的代谢是经过去酯化作用变成利他林酸，小部分经过羟基化成β羟基哌醋甲酯，剩下的部分变成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，这些代谢产物均没有药物活性。专注达是控释剂，作用时间为12小时，能有效改善ADHD一天的症状，副作用与利他林相似。匹莫林：一般在服用一周后左右才出现疗效，该药能改善注意力，增强自制能力，每日仅需服用一次，37.5mg/d，观察一周，若疗效不明显可加服10mg最大剂量以每日60mg为宜。该药对肝脏的毒副作用较明显。护理一般护理生活自理能力的护理和训练护理人员除了协助和督促患儿做好晨晚间护理外，还应在生活自理能力方面给予指导和训练，如使患儿严格遵守作息时间，保持个人卫生，培养饭前、便后洗手，晨晚间洗漱的良好习惯等。安全护理保持安静舒适的环境，注意房间安静，防止因为环境的影响而分散儿童的注意力。房间里的物品应简化，防止患儿粗大的动作或精细协调动作笨拙导致损伤。防范患儿由于冲动行为而给自己和他人带来的威胁和伤害。密切观察病情，严防病情变化而发生意外，确保患儿安全。心理护理应对患儿具有爱心和关心，与患儿建立良好护患关系，提高其自尊心及价值感，并争取家长和老师的主动配合。按医嘱进行心理治疗和行为治疗，如正性强化、观察学习、消退法等。社会适应能力的训练注意患儿的社会功能训练，培患儿独立生活能力。针对不同年龄患儿安排力所能及的家务劳动。增加体育锻炼及手指技巧训练内容。注意力的训练通过游戏比赛等形式对注意力进行训练，使集中注意力的时间逐渐延长，注意力涣散逐渐改善。例如：循环式的造句游戏，接球游戏，特殊训练工具的使用。增添不同年龄段的游戏设施，在课间或者做作业间歇期游戏。在限定的时间内将不同的颜色、不同质地、不同形状的物品分开，安装玩具等，并且要求患儿每完成一个步骤要大声说出下一个步骤，不断强化自己，调节自己的行为。让患儿参加课堂的学习，若参加的时间逐渐延长，并且能够按照要求进行，遵守课堂纪律，应及时给与正性强化和鼓励。允许分段完成作业或某一计划。应注意安静，尽量避免可引开注意力的刺激源。要善于发现患儿的优点，创造机会让其发展优点，以获得长辈和同学的表扬。与患儿建立良好的护患关系要热情主动地去接触患儿，在与患儿一起游戏的过程中进行交谈，取得患儿的信任。掌握患儿的特长、兴趣、爱好，发挥其积极性，分配一些患儿可以完成的任务，使其树立自信心。锻炼与其他人合作交往的能力，并在训练中要不断地鼓励、支持患儿，完成每项训练内容。切忌简单粗暴、惩罚患儿的方法，这样会使患儿产生逆反心理，导致患儿感情冲动，妨碍训练效果。集体健康教育将有相同问题的儿童集中在一起，充分发挥相互间积极一面的影响和作用，而避免和化解消极方面。训练和帮助患儿的人际沟通和应对技巧，如学会善于与小朋友游玩和谦让等。家庭健康教育父母的态度对儿童治疗的结果影响极大，如父母容易频繁责备儿童的问题行为。因此要教育父母，使其了解和谐地与孩子相处，选择合理的期望水平，建立良好的方式限制患儿某些行为，指导儿童完成一些家务劳动。要求父母学会进行前后一致的、正性的行为矫正方法。五、品行障碍患儿的护理概述品行障碍(conductdisorder)指儿童或少年期反复而持久出现反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为，严重违反了相应年龄的社会道德准则和规范的一系列行为表现。病因及发病机制品行障碍是由生物学因素、家庭因素及社会环境因素相互作用所致。生物学因素遗传因素：一般认为反社会行为倾向可能与遗传有关。寄养子的研究也证实反社会行为与遗传相关。内分泌因素：雄性激素水平较高的男性儿童出现攻击和破坏的倾向增加；中枢5-羟色胺（5-HT）水平降低的个体对冲动的控制能力下降，容易出现违抗和攻击行为。个性特征：反社会倾向儿童常可见以下三组性格类型：好交际、渴望刺激、冒险和情感易冲动的外向型个性特点。有神经质、焦虑、不安、担忧、易激惹等情绪反应。有不关心他人、难于适应环境的倾向。家庭因素不良的家庭因素是品行障碍的重要病因。这些因素包括：父母患精神障碍、物质依赖、精神发育迟滞等问题。父母与子女间缺乏亲密的感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教。父母之间不和睦、经常争吵或打斗、分居或离异。父母有违法犯罪行为。社会环境因素经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，同伴有吸烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为，都与品行障碍发生有关。临床表现反社会行为：指一些不符合道德规范及社会准则的行为。在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财。勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫。对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）。持凶器故意伤害他人。故意纵火。强迫他人发生性关系，或有猥亵行为。经常撒谎、逃学，擅自离家出走或逃跑、流浪不归，不顾父母的禁令而经常在外过夜。参与犯罪团伙，从事犯罪行为等。攻击和破坏行为：表现为对他人或财产的攻击。虐待弱小、残疾人和动物。经常挑起争端与斗殴，采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人。故意破坏他人或公共财产等。当患儿自己情绪不良时，也常以这些攻击性方式来发泄内心痛苦和矛盾；男性多表现为躯体性攻击，女性则以言语性攻击为多。对立违抗行为：多见于10岁以下儿童。指对成人、特别是家长所采取的明显的不服从、违抗或挑衅行为。患儿经常无故的说谎。暴怒或好发脾气，怨恨他人、怀恨在心或心存报复。不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定。因自己的过失或不当行为而责怪他人，与成人争吵、与父母或老师对抗。故意干扰别人，违反校规或集体纪律，不接受批评。品行障碍患儿一般以自我为中心，好指责或支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺乏同情心。部分患儿在父母离异、转学或结交有品行问题的同伴以后逐渐发生行为问题，起初发生次数较少、间断出现、程度较轻。若没有及时得到制止或干预，行为问题逐渐被强化固定，形成持续或反复发生的品行障碍。常合并多动症，抑郁或焦虑、情绪不稳或易激惹，也可伴有发育障碍，如言语表达和接受能力差、阅读困难、运动不协调、智商偏低等。少数患儿预后较好，多数预后不良。预后不良与以下因素有关：发病年龄早，临床表现形式多样，发生频率高，在家庭、学校和社交等多种场合出现有反社会行为，合并多动症、精神发育迟滞或其他神经精神障碍，不良的家庭因素和心理社会环境因素未得到改善，与有违法犯罪行为者结帮成伙等。治疗家庭治疗这种方法的理论基础来源于系统论和行为心理学理论，从家庭功能的整体上来分析存在的问题，增加家庭成员之间的直接交流和相互支持，帮助家庭成员间找到新的方法来解决他们的人际关系。通过对家庭成员就某一个问题或某一个观点提出循环式询问，使每一个人从不同的角度看问题，然后从他人的反馈意见得到信息，从而认识自己、得到启迪，而不是对问题或观点直接提问或直接评论。通过家庭治疗，从根本上打破原有的不能适合家庭正常功能的成员之间的关系、交往方式和规则，重新建构起能解决问题、改善关系的新型家庭关系，从而达到治疗之目的。这种方法需要依赖于家庭成员的积极参与和配合，因此对于那些问题多和功能明显紊乱的家庭，因为家庭成员难以合作、相互之间很难保持一致，因而治疗效果相对较差。对父母的训练训练方法的理论假设是品行障碍儿童的父母责任角色不当，不能注意和培养儿童的适当行为，或者采取过度粗暴的惩罚来处理孩子的不当行为，从而不知不觉中反而强化了儿童的不良行为。因此，治疗是以改变父母和儿童之间异常的相互作用方式为治疗目的。首先要了解父母对患儿存在问题的看法、曾经采取的措施及成效，向他们有针对性地介绍儿童少年时期心身发育特点及与父母儿童少年时期心身特点之间的差异。征求他们对治疗计划的意见，请求配合治疗。治疗上直接训练父母在管理孩子时采用亲社会行为方式，改变父母和儿童之间异常的相互作用方式，用外显的积极行为示范为品行障碍儿童提供社会学习依据。采用正性强化措施奖赏儿童的亲社会性行为，必要时采用一些轻微的惩罚措施消退不良行为。本方法对处理攻击型品行障碍效果最好，治疗效果受治疗持续时间的长短、家庭功能紊乱的严重性、社会支持强度等因素的影响。行为治疗是直接对患儿进行治疗的方法，治疗目的是改变患儿的不良行为。在行为矫正前，要了解患儿不良行为的原因，针对不同的病因进行行为矫正。首先，要耐心地听取患儿诉说，全面了解其对自己不良行为的看法、认识及有否纠正的愿望；要与患儿一起讨论目前存在的主要问题、分析这些问题可能的原因；还应阐述不良行为的危害及为何要进行治疗的理由。如患儿的认识不够或没有纠正的愿望，则需进行诱导与启发，促使其产生正确的认识及强烈的纠正愿望。行为治疗的方法主要包括正性强化疗法和惩罚疗法，即利用操作性条件反射的原理，改变品行障碍儿童的行为方式，逐渐减少不良行为。注意行为矫正时奖励要多于惩罚，不要斤斤计较一些小的过失，要用表扬、赞许、奖品和特许等方式鼓励患儿的良好行为，只有当犯了大的错误时才给予惩罚。药物治疗尚无特殊药物治疗，可视患儿具体情况分别给予对症治疗。冲动、攻击性行为严重者选用小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇和卡马西平等药物。伴有活动过多者可选用利他林、专注达、匹莫林等中枢兴奋剂。对情绪焦虑者可用地西泮等抗焦虑剂。护理一般护理日常生活护理和训练护理人员应协助和督促患儿做好个人卫生，并指导和训练患儿严格遵守作息时间，培养饭前、便后洗手，晨晚间洗漱的良好习惯等。安全护理保持安静舒适的环境，注意房间安静，房间里的物品应简化，防范患儿由于不良行为造成破坏或伤害。密切观察病情，严防病情变化而发生意外，确保患儿安全。心理护理讲解有关疾病的病因、相关因素、预防措施、治疗和护理知识，向家长、学校、周围的人宣传疾病的有关知识，正确对待患儿；同时对患儿要从法制教育着手，要让患儿了解到个人的行为必须得到社会的认可，否则必将被社会所抛弃，走向犯罪。不良行为的护理采取消退法：用漠视、不理睬等消退方法来减少和消除儿童的不良行为。对患儿的负性行为，若无危害性的应不予理会，使患儿感到得不到注意，而减少负性强化，从而减少不良行为。也可将这类儿童置身于无不良行为的儿童之中。鼓励他们参加合作游戏或集体游戏，并强化正性行为。训练儿童对周围环境正确了解，按既往接触到的经验，提高独立处理引起挫折的外在障碍能力。培养分辨与积极运用自己感受经验的能力,训练其减轻内在的紧张情绪，放松自己，从而抑制某些可能的不良行为。运用正性强化法：在正性行为之后加以强化，促进适应社会和亲社会行为，消除不良行为。出现攻击行为，可采取暂时隔离的方法，使其安静下来。出现不良行为时，要将奖惩与说理相结合，让患儿明白什么是对，什么是错，该如何去做。奖励面要大，要对其进行纵向比较，发现其进步。根据不良行为的性质、患儿的性格和其对惩罚的感受性，控制惩罚的类型和强度，不能使用过分或不足的奖励。奖惩都要及时，这样才能建立起行为与奖惩的条件反射。社交技能的训练对有退缩行为的儿童要消除其焦虑情绪，教给其社交技能，逐渐增加社交活动量，培养良好的社交行为模式。鼓励参加课外活动，充分表现和发展活动能力。六、抽动障碍患儿的护理概述抽动障碍（TicDisorders）是指发生在儿童时期的不自主运动障碍。抽动的特征是身体某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动，如眨眼、皱眉、歪嘴、摇头、耸肩或肢体运动等，通常可伴有发生多动、情绪障碍、强迫症状、注意力不集中。抽动病程可呈短暂或慢性，也可以持续终生。病因及发病机制目前病因尚不清楚，可能与心理因素、躯体因素、遗传因素、神经递质代谢障碍、发育障碍等有关。一般认为抽动症的发生有明显的遗传易感性基础，其表现形式明显受环境因素的影响，症状的波动则和精神紧张因素有关。极少数患儿经过一段时间的部分缓解后发展为慢性运动抽动、发声抽动或Tourette综合征，而后两者之间可能有一定的遗传相关性，因为它们常常共发于同一个家族。临床表现抽动症多见于男孩，常有抽动家庭史。抽动伴有各种情绪紊乱者并不少见，尤其是伴发强迫症状和疑病症状，也可伴有特定的发育迟缓。根据发病年龄、临床表现、病程长短和是否伴有发声抽动而分为：短暂性抽动障碍、慢性抽动障碍和抽动—秽语综合征（Tourette综合征）。短暂性抽动障碍短暂性抽动障碍多发生于儿童期和少年期，男孩多于女孩，男:女之比约为3:1。大多数为简单性运动抽动，较为局限。一般以眼、面肌抽动为多见，在数周或数月内症状波动或部位转移，可向颈部或上下肢发展。患儿可出现同一组肌肉快速、频繁、刻板、重复、不自主、无目的的抽动。最常见于头面部肌肉，表现为：做鬼脸、皱额、眨眼、皱缩鼻子、鼻翼抽动、露齿、咬嘴唇、伸舌头、面颊肌抽动、伸缩颌部、点头摇头、颈肌抽动、头向一边倒、头部转动等。亦可发生于上肢，表现为：手指弹动，手不停地抓握，一阵阵紧握拳头，前臂摆动，耸肩。也可见于下肢与躯干肌，表现为：下肢一阵阵抽动，或脚趾一阵阵抖动，特别是步态、躯体的扭动或跳动。又见于呼吸或消化道症状，表现为：呃逆、叹息、呵欠、喷嚏、深呼吸、打嗝、吮吸、咂嘴，不停地清嗓子。以上症状多种多样，但每次仅呈现一种症状，且动作的姿势也是刻板、少变的。一段时间内可变换为不同的表现。抽动频率和程度变化较大，兴奋、睡眠不好、精神紧张、人多场合、受到批评时抽动症状可以加重、抽动次数增加。有意克制时可以少发，但克制解除后发作更多。睡眠时可以无任何症状，此特点是与癫痫相区别之处，癫痫可发作于睡眠中。少数可出现简单发声抽动，如单纯反复咳嗽、哼气或清嗓等。发音抽动不应该与运动抽动同时出现。抽动症状频率和症状严重程度不一，很少伴发情绪和行为问题，通常对患儿日常学习和适应环境无明显影响。躯体检查包括神经系统检查，通常无异常发现。短暂性抽动障碍的运动抽动或者发音抽动症状可持续数周到数月，最多不超过一年时间。慢性抽动障碍慢性运动或发音抽动障碍是以限于一组肌肉或两组肌肉群发生运动或发声抽动（但两者不并存）为特征的一种抽动障碍，抽动可以是单一的也可是多种的（通常是多种的），持续1年以上。不自主运动抽动或发声，可以不同时存在，常1天发生多次，可每天或间断出现；在1年中没有持续2个月以上的缓解期；18岁前起病，至少已持续1年。Tourette综合征（发声与多种运动联合抽动症）运动抽动：与短暂抽动障碍和慢性抽动障碍相比，抽动—秽语综合征的运动性抽动症状涉及肌群较多，抽动症状较严重。抽动症状通常始于颜面部，症状较轻，以后逐渐加重，累及部位可以沿颜面—颈部—肩部—上肢—躯干—下肢的顺序发展，部位可为单一部位或多个部位。抽动可表现为单纯抽动到形式复杂、形态奇特的复合性抽动，如伸手、张口、吐口水、扭头、触摸性动作、收腹、弯腰、踢腿、身体旋转等，症状表现五花八门，难以罗列。症状表现多种多样，简单性运动抽动常见表现为眨眼、眼球转动、呶嘴、翘鼻、伸舌、转头、点头、伸脖、张口、耸肩、挺腹、吸气等。复杂性抽动呈奇特的多样的姿态、怪样丑态，如冲动性触摸人或物、刺戳动作、跺脚、似触电样全身耸动、走路回旋、转动腰臀、蹲下跪地或反复出现一系列无意义的动作。发声抽动：发音抽动的实质是喉部、咽部等与发音有关的肌肉群快速收缩的结果。发音抽动症状可简单地分为单纯发音症状和复杂发音症状。单纯发音症状多为快速、无意义的声音，如哼哼、吸鼻声、咕噜声、咳嗽声、清嗓子声、嗤鼻声、动物叫、鸟叫等等。复杂发音症状可表现为发出音节、单字、词组、短语、短句、秽语、模仿言语、刻板言语、重复言语等。发声抽动症状可以是首发症状，也可以在运动抽动后出现，或两者同时出现。无论是运动抽动症状，还是发音抽动症状，在疾病过程中其严重程度都会有波动，受到批评、指责、过度兴奋、过度疲劳、睡眠不足、突然停药等因素都可以使症状加重。睡眠时抽动症状消失，是与癫痫相区别的主要临床特点。伴发行为症状：最常见伴发注意力不集中、多动、强迫动作、强迫思想、冲动、攻击行为、自伤行为、学习困难以及情绪障碍等。伴发行为症状可不同程度地引起患儿心理困扰，影响患儿适应社会的能力。病程尽管Tourette综合征的病程通常是慢性甚至终生性的，但大多数患儿到了青春期或成年后，其症状的严重程度、发作频率和多变性会有所减轻，有些患儿的抽动症状甚至可以完全消失。治疗心理治疗抽动症的治疗主要是心理治疗和药物治疗相结合的综合治疗方法。一般而言，短暂性抽动障碍及没有明显功能损害的单纯性慢性运动性抽动症并不需要药物治疗，当然，心理治疗对于任何一个抽动症患儿都是必不可少的。针对抽动症状，首先是要告诉家长抽动症状是不自主的、不可控制的、不是孩子故意的，千万不可因此责备或惩罚他们。要将疾病的性质和将来可能的转归向家长进行解释，向他们讲清楚抽动症不会发展为精神病或痴呆，从而消除他们因不了解这类障碍而引发过分紧张和担心。对于学龄儿童，还必须让他们的老师知道有关疾病的知识，并通过老师教育其他同学不要取笑或歧视患儿，由此帮助患儿消除由疾病引发的紧张、自卑心理，从而能保持正常的生活与学习。对与同伴相处有困难的患儿，需要进行社交技能训练。可考虑使用认知行为治疗、交际治疗和家庭治疗。科学安排患儿的作息时间，使生活内容丰富多彩，尽量避免过度兴奋、紧张或疲劳。药物治疗单纯的短暂性抽动障碍一般不需要药物治疗。有些患儿虽然需用药物治疗，但完全可以边上学边治疗，无需休学。Tourette综合征或较重的慢性运动或发声抽动症患儿，在药物的选择上要看靶症状是抽动本身还是伴发的注意缺陷、多动或强迫症状。常用药物有抗精神病药氟哌啶醇、利培酮、泰必利、哌迷清等和拟β肾上腺素能受体药物可乐定。药物治疗应采用最小的有效剂量和遵循个体化原则。可乐定可作为病情较轻、年龄偏小的患儿的首选药。应用其它药物进行治疗时，要注意个别化原则，从小剂量开始，缓慢逐渐增加，密切注意可能发生的药物不良反应。如果不良反应严重，不必强求增量企图将抽动症完全控制，只要不影响生活、学习并尽可能使症状在公众场合或陌生人面前不被注意就可。患儿没有面临应激因素的时候逐渐减少药量甚至停药，若症状再发或加重，则恢复用药或加大药量。抽动症伴发多动／注意缺陷障碍（ADHD）的治疗比较困难。由于利他林可能加重或诱发抽动症状，对应用该药一直颇有争议，但一般认为该药是安全有效的。关键在于用量要适度，从小量开始，逐渐增加，以求最大限度地改善抽动症状。可乐定与精神兴奋剂合用治疗抽动障碍伴ADHD的治疗已有数例猝死的报导，其确切原因尚不清楚。抽动症伴发的强迫症可选用氯丙咪嗪、氟伏沙明进行治疗。抽动症是一种慢性神经、精神障碍，应有一定时期的维持治疗，以防症状重复出现，维持治疗时可边治疗边上学。护理一般护理生活护理护理人员应协助和督促患儿做好个人卫生，保持衣着整洁，同时关注患儿的进食，因为患儿抽动时可影响进食，故护理人员应耐心地喂给，培养其良好的生活习惯。安全护理对严重连续不断发生抽动或由于抽动造成躯体损伤的患儿，需专人护理。保证充分的休息，同时应采取必要的安全措施，如使用床护栏，以防跌倒。对冲动性触摸人或物、刺戳动作、似触电样全身耸动等症状，严禁使用尖锐物品，以防自身及他人的伤害。减少并发症的发生，协助消除各种紧张因素，及时纠正不良习惯。心理护理患儿应在轻松、和睦的气氛中生活和学习，避免对症状的负向暗示，以利于减少抽动。消除其自卑感，帮助患儿分析其产生自卑的原因，使患儿认识到自卑的根源；并将其情况与家属沟通，情况允许的话可与学校沟通，使家庭、老师了解患儿的病情，不要将其行为表现视为“调皮”、“故意捣蛋”等加以训斥、批评，而应给予同情、谅解和帮助。重视儿童保健，预防各种感染、中毒、脑外伤等疾病是减少抽动发生或防止抽动的重要措施之一。加强对患儿及家属进行科普知识教育，特别是成人的正确态度，可以避免加重患儿的心理负担和情绪的恶化。可以取得他们对治疗的支持与帮助，使患儿意识到虽然抽动病程较长，但并非不可治愈，鼓励其树立战胜疾病的信心，对消除患儿心理困扰、促进康复具有重要意义。社会适应能力的训练教育患儿正确对待因患病引起的社会处境，同时告诉其家长及有关亲友设法改善某些社会处境。让老师知道有关疾病的知识，并通过老师教育其他同学不要取笑或歧视患儿，帮助患儿消除由疾病引发的紧张、自卑心理，从而能保持正常的生活与学习。协助患儿安排好学习计划，鼓励边服药治疗边参加学习和各种文体活动。避免因家庭环境单调，缺乏同龄儿童之间的活动，缺乏约束的条件，从而产生娇惯、任性、自我中心或自暴自弃，形成孤僻不合群的个性。七、儿童情绪障碍的护理概述儿童情绪障碍(emotionaldisordersinchildhood)是发生在儿童少年期，以焦虑、恐惧、抑郁为主要临床表现的一组疾病,症状类似于成人神经症，由于儿童期情绪分化不明显，很难进行明确的分类，所以情绪障碍。病因及发病机制产生原因较多，包括遗传易感素质，幼儿期养成的胆怯、敏感或过分依赖的习惯，家长对儿童过分保护或过分严格苛求、态度粗暴、患有躯体疾病等情况，均可使儿童容易产生情绪障碍。儿童遇到较严重的精神刺激时，如打架、受严厉批评、学习负担过重、紧张疲劳等心理因素亦可促使发病。临床表现儿童分离性焦虑症指儿童与其依恋对象分离时产生的过度焦虑情绪，主要表现为：过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返；过分担心自己会走失、会受到伤害或住院，以致很难与依恋对象分离；因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学；害怕一人独处，没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里；没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝；反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒；与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠、社会性退缩；反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。患儿的日常生活和社会功能受损。起病于6岁前，并有上述症状至少已1个月。儿童恐惧症是指儿童不同发育阶段的特定的异常恐惧情绪。表现为对日常生活中的一般客观事物和情境产生过分的恐惧情绪，出现回避、退缩行为。患儿的日常生活和社会功能受损，并且已有上述表现至少1个月。儿童社交恐惧症是指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。具体表现为：与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，有社交回避行为；与陌生人交往时，患儿对其行为有自我意识，表现出尴尬或过分关注；对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出；患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好，并且以上表现至少已1个月。儿童学校恐惧症属于儿童恐惧症的一种亚型，是心理适应不良的表现，女孩较男孩多见。直接诱因常常是教师过分严厉，对学生态度简单粗暴，甚至实施体罚或变相体罚；学习成绩差；在学校遭到某些挫折或侮辱；师生关系、伙伴关系紧张；家庭发生某些变故、父母生病、亲人死亡等。主要表现为患儿上学前诉说自己有头痛、腹痛等不适，不愿上学，并伴有焦虑或抑郁情绪。儿童强迫症以强迫症状为主要表现，强迫症状的特点是有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在，二者的冲突导致患儿紧张不安，十分痛苦。患儿知道强迫症状是异常的，但无法摆脱。强迫症患儿智力水平正常，平时较安静，好思考，家庭要求严厉，管束较多。多缓慢起病，病程较长，症状时轻时重。儿童抑郁症儿童抑郁症以情绪抑郁为核心症状，除了情绪抑郁外，往往可表现为活动过多、逃学、攻击行为等。有学者认为儿童发生睡眠障碍、社交退缩、死亡恐惧、攻击、逃学行为、躯体症状和广泛焦虑，就是抑郁症的表现。抑郁症儿童描述自己的主要情绪是悲伤、暴怒或烦恼。如果一个儿童的情绪或行为发生急剧变化，会很容易识别，但有些儿童长时间情绪低落或易激惹反而容易被忽视。而对于少年，抑郁的情绪特征如自罪、无望等表现得比年幼的儿童更严重。治疗儿童焦虑症的治疗焦虑症是儿童中常见的情绪障碍之一，需要注意一方面必须与正常人的焦虑反应相鉴别，以免诊断扩大化；另一方面也要注意焦虑症的隐蔽性，以免误诊。焦虑的躯体表现几乎遍及人体各个系统，患儿经常可能以其中之一作为主诉而被误认是躯体疾病，反复去综合医院内、外科检查，而长期得不到确诊。焦虑和抑郁经常同时存在，应善于从孩子的各种不适主诉中考虑到可能的情绪障碍，以免遗漏并存的抑郁症状。有许多疾病可同时伴有焦虑表现，如：甲亢、低血糖症等，焦虑还可以是其他精神障碍的症状表现之一。因此，病情较复杂的患儿，要注意检查躯体情况，准确地评估疾病类别、合并症和严重程度，以免延误治疗。行为治疗：主要是各种形式的松弛训练。年龄较大的学生可用生物反馈疗法，也可以认知疗法和支持性心理治疗为主，帮助消除各种不利因素。焦虑情绪可以传播，因此对有焦虑个性倾向的父母，要进行心理干预，帮助其认识本身的个性弱点及对患儿的不良影响。药物治疗：主要应用抗焦虑药、抗抑郁药，也可同时应用中药。药物治疗需在医生指导下进行。适当的体育锻炼及户外活动。注意生活内容要丰富多彩，生活时间安排要规律。儿童恐惧症的治疗在治疗过程中需要父母共同参与，调整家庭的教养方式，改善家庭气氛和环境，帮助家长分析自己的个性特征、行为方式和情绪反应对患儿可能产生的影响及程度，促进家长与学校增加沟通，让孩子尽快重返校园，适应学校环境。调整学校环境，详细了解患儿在校学习时的困难是学习负担过重还是人际关系紧张，然后根据具体情况做适当的改进和调整，也可以考虑换班和转学，使患儿尽快建立自信心，较容易地接受返校学习。运用系统脱敏疗法、操作性学习治疗，暗示治疗均可达到满意疗效。医生在详