血液学检验技术 课件 16.项目十六：骨髓增生异常综合症检验

单元三：白细胞相关疾病及其检验项目十六：骨髓增生异常综合症目录/Contents

任务一实验室检查任务二诊断与鉴别诊断

任务三疗效标准项目十六：骨髓增生异常综合症1．知道骨髓增生异常综合征的FAB分型及各型的判断标准。2．熟悉MDS的实验室检查特点。3．了解MDS的临床特点。学习目标项目十六：骨髓增生异常综合症

概述项目十六：骨髓增生异常综合症

骨髓增生异常综合症（MDS）难治性贫血造血干细胞的克隆性疾病骨髓增生异常病态造血全血细胞减少转变为白血病

概述骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndrome,MDS)是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。

1.定义

概述

主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化。造血干细胞克隆性疾病无效造血和外周血全血细胞减少白血病前期（preleukemicdisorder）

2.特征

概述

MDS的发病率为2～4/10万人口，即每年每10万人中有2～4人发病。其随年龄增加而发病增多，有报告70岁及以上年龄的人群，发病率高达20～22/10万人口。有人认为MDS是一种老年病，因为80%以上的病人年龄＞60岁，而儿童中很少见，发病率仅为0.3/10万人口。男性较女性多见，比例约为1.8∶1。MDS30%～60%转化为白血病。其死亡原因除白血病之外，多数由于感染、出血，尤其是颅内出血。

3.发病情况

概述

任务一实验室检查项目十六：骨髓增生异常综合症

检查项目：外围血、骨髓象分析、染色体核型分析、血常规、骨髓细菌培养、骨髓显像、巨核细胞计数外周血和骨髓出现病态造血是MDS的形态学特征，也是本症的诊断关键。

一、检查的主要项目

任务一实验室检查

外周血和骨髓象

任务一实验室检查细胞系别外周血骨髓象粒系可出现幼粒细胞，也有类似骨髓粒细胞的异常颗粒过多、减少或缺如；分叶过多或过少（Pelger-huët畸形）；双核形幼粒细胞；环形核中性粒细胞；巨幼样变；原始细胞增多红系红细胞大小不一，见大红细胞，可出现幼红细胞，也有类似骨髓红细胞的异常明显增生（>60%），少数可增生低下（<5%）；巨幼样变；幼红细胞核间桥；多核红细胞；核碎裂、H-L小体、卡波氏环、嗜碱性点彩、多染性红细胞；出现环铁粒幼细胞巨核系异形血小板、巨大血小板及病态颗粒；可出现小巨核细胞、巨核细胞碎片小巨核细胞；大单圆核巨核细胞；多核巨核细胞；巨型血小板血细胞减少是血象改变的特征之一全血细胞减少或红细胞减少合并白细胞减少或合并血小板减少很少见有白细胞合并血小板减少者一系血细胞减少更少见

1.外周血

任务一实验室检查红细胞形态体积偏大，MCV常>95fl红细胞可见大小不等，异形红细胞增多，色素减低、嗜碱性点彩和泪滴状细胞等。偶见巨大红细胞（直径>正常红细胞的2倍）网织红细胞减低或增高

1.外周血

任务一实验室检查中性粒细胞绝对值<2×109/L粒细胞的形态异常包括颗粒减少或缺乏、分叶减少（假性Pelger-Huët异常）。这二种异常见于90％以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鉴别；白细胞减少者多有淋巴细胞％增高；血涂片中有时可见幼稚粒细胞；慢性粒单核细胞白血病者，可见单核细胞

1.外周血

任务一实验室检查(1)红细胞生成异常(dyserythropoiesis)：外周血中大红细胞增多，红细胞大小不匀，可见到巨大红细胞(直径>2个红细胞)、异形红细胞、点彩红细胞，可出现有核红细胞。骨髓中幼红细胞巨幼样变(图16-1)，幼红细胞多核（图16-2）、核形不规则、核分叶、核出芽（图16-3）、核碎裂、核间桥、胞质小突起、Howell-Jolly小体（图16-4），可出现环状铁粒幼细胞（图16-5）。成熟红细胞形态改变同外周血。

2.骨髓象（1）

任务一实验室检查

2.骨髓象（1）

任务一实验室检查（图16-1）（图16-2）

2.骨髓象

任务一实验室检查（图16-3）（图16-4）（图16-5）(2)粒细胞生成异常(dysgranulopoiesis)：外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如，胞质持续嗜碱，假性Pelger-Hǜet样核异常。骨髓中出现异型原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型)（图16-6），幼粒细胞核浆发育不平行，嗜天青颗粒粗大，消退延迟，中性颗粒减少或缺如（图16-7），幼粒细胞巨型变，可见环形核幼粒细胞。成熟粒细胞形态改变同外周血。异型原粒细胞形态特征如下：Ⅰ型的形态特征与正常原粒细胞基本相同，但大小可有较大差异，核型可稍不规则，核仁明显，细胞质中无颗粒。Ⅱ型的形态特征同Ⅰ型，但细胞质中有少数(<20个)嗜天青颗粒。

2.骨髓象

任务一实验室检查

2.骨髓象（2）

任务一实验室检查（图16-6）（图16-7）(3)巨核细胞生成异常(dysmegalokaryocytopoiesis)：外周血中可见到巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞(细胞面积<800μm2)，包括淋巴细胞样小巨核细胞（图16-8），小圆核(1～3个核)小巨核细胞（图16-9,10），或有多个小核的大巨核细胞。一般的巨核细胞也常有核分叶明显和细胞质颗粒减少的改变。淋巴细胞样小巨核细胞形态特征如下：大小及外观与成熟小淋巴细胞相似，核浆比大，胞质极少。核圆形或稍有凹陷，核染色质浓密，结构不清，无核仁。胞质强嗜碱，周边有不规则的毛状撕扯缘或泡状突起。

2.骨髓象

任务一实验室检查

2.骨髓象

任务一实验室检查（图16-8）（图16-9）（图16-10）①核型异常：已报道的MDS患者骨髓细胞核型异常，其中以-5、-7、8、5q-、7q-、11q-、12q-、20q-较为多见。②姊妹染色单体分化(sisterchromatiddifferentiation，SCD)延迟：用BrduSCD检测法，骨髓细胞在体外培养56h不出现SCD现象为SCD-。这是细胞周期延长的反映。

3.染色体核型分析

任务一实验室检查CFU-GM的生长有以下几种情况：①集落产率正常;②集落减少或全无生长;③集落减少而集簇明显增多;④集落产率正常甚或增多，伴有集落内细胞分化成熟障碍，成为原始细胞集落。

4.骨髓细胞体外培养

任务一实验室检查5.生化检查MDS患者可有血清铁、转铁蛋白和铁蛋白水平增高，血清乳酸脱氢酶活力增高，血清尿酸水平增高，血清免疫球蛋白异常，红细胞血红蛋白F含量增高等。这些都属非特异性改变，对于诊断无重要价值。但对于评估患者病情有参考价值。

6.骨髓活检

任务一实验室检查7.骨髓组织化学染色8.细胞遗传学检查原始细胞分布异常，在骨小梁之间有原始细胞和早幼粒细胞的聚集分布。有核红细胞糖原染色呈弥漫阳性;病态巨核细胞糖原染色呈块状阳性。Ph1染色体阴性;可见其它染色体异常。

任务一：实验室检查9.其他

还有一些MDS的特殊亚型，如MDS伴有嗜酸粒细胞增多(MDS-Eo)、白细胞染色质异常凝聚综合征(abnormalchromatinclumpinginleukocytessyndrome，ACCLS)等。

任务一：实验室检查二、其他辅助检查1.病理检查①造血组织面积增大(>50%)或正常(30%～50%)②造血细胞定位紊乱

③(粒系)不成熟前体细胞异常定位(abnormallocalizationofimmatureprecursors，ALIP)现象④基质改变：血窦壁变性、破裂，间质水肿，骨改建活动增强，网状纤维增多等。2.根据病情，临床表现，症状、体征选择做B超、X线、心电图等检查。

任务二诊断与鉴别诊断项目十六：骨髓增生异常综合症

任务二：诊断与鉴别诊断一、诊断与分型类型

原始粒细胞骨髓中环状铁粒幼细胞（%）*外围血中单核细胞×109/LAuer小体*骨髓外周血RA<5%<1%<15不定（-）RAS<5%<1%＞15不定（-）RAEB5%～20%<5%±<1（-）RAEB-T21%～29%≥5%±<1（±）CMML5%～20%<5%±＞1（-）1.MDS的诊断及分型标准（FAB）注：*占红系细胞的%*见到Auer小体，即使其他条件不符合，亦诊断为RASB

任务二：诊断与鉴别诊断2.MDS的最低诊断标准1.必备条件（下面两个条件必须同时具备，缺一不可）（1）下列细胞系别中一系或多系持续减少（≥6月）b：红细胞（Hb<110g/L）；中性粒细胞（ANC<1.5×109/L）；血小板（BPC<100×109/L）（2）排除其他可以导致血细胞减少或病态造血的造血及非造血系统疾患2.确定条件（1）病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%有发育异常，或环状铁粒幼细胞>有核红细胞15%（2）原始细胞：骨髓涂片占5%～19%（3）典型染色体异常（常规核型分析或FISH）3.辅助条件（指符合“1”而不符合“2”的患者，而且表现其他方面的典型临床特征，如输血依赖性大细胞贫血）（1）流式细胞术检测骨髓细胞表型，明确显示有克隆红系和/或髓系细胞组群（2）HUMARA分析、基因芯片谱型或基因点突变分析（如RAS突变）显示有单克隆细胞组群的明确分子征象（3）CFU检测骨髓和/或循环中祖细胞集落（±集丛）形成显著而持久性减少

任务二：诊断与鉴别诊断3.WHO的MDS分型诊断标准

MDSWHO分型标准在“MDS最低诊断标准”的基础上，于2008年和2016年先后进行了修订，使之更精细和精准，也更有利于临床预后判断和治疗策略制定。（标准见教材）

任务二：诊断与鉴别诊断3.WHO的MDS分型诊断标准使用WHO诊断分型标准指南（1）标本要求a.外围血和骨髓标本最好是取于未采用任何特殊治疗之前。b.外围血和骨髓穿刺细胞涂片及其他可以接触到的细胞标本以Wright-Giemsa或类似方法染色。c.骨髓活检，最少1.5cm长，从髂骨的合适位置取材，建议MDS均行活检。d.骨髓标本行全核型分析，基因的检测依染色体核型，或临床特点、形态学和免疫表型的情况而定。

任务二：诊断与鉴别诊断3.WHO的MDS分型诊断标准使用WHO诊断分型标准指南（2）原始细胞确定a.外围血和骨髓中原始细胞比例以光镜下所见为准。b.原始细胞，原始单核细胞，幼稚单核细胞，原始巨型细胞（不是病态巨型细胞）作原始细胞计数。c.原红细胞不作原始细胞计数用，除非在纯红急性白血病时。d.流式细胞仪计数CD34细胞不替代光镜下原始细胞计数，因不是所有原始细胞表达CD34，而且标本的人工加工过程会导致错误的计数。f.骨髓穿刺标本增生差和/或骨髓纤维化时，骨髓活检标本的免疫组化染色CD34对原始细胞计数能提供有效信息。

任务二：诊断与鉴别诊断3.WHO的MDS分型诊断标准使用WHO诊断分型标准指南（3）原始细胞系列确定a.推荐以多色流式细胞技术（最少3色）确定原始细胞系列，以及肿瘤细胞群体上表达的异常抗原b.细胞化学，如髓过氧化酶、非特异性酯酶等可能有帮助，但不是所有病例必须c.骨髓活检标本的免疫组织化学（IHC）也会有用，使用针对包括髓系和淋系的抗体（4）细胞遗传学确定a.尽可能在初诊时行完整的细胞染色体核型分析。b.再进行的如FISH、RT-PCR、基因突变情况测定，依临床、实验室及形态学结果定。c.数据的报告与相关分析。d.所有的检测结果汇总于一个报告中，形成最终的WHO分型诊断。

任务二：诊断与鉴别诊断二.预后积分系统

MDS患者确立诊断和分型诊断的同时，应根据预后积分系统对患者的预后分组做出判断。现在国际共识的预后积分系统有1997年提出的MDS国际预后积分系统（IPSS）及2012年修订的IPSS（IPSS-R），还有2011年修订的WPSS预后积分系统。

任务二：诊断与鉴别诊断IPSS积分标准及危度划分预后参数积

分00.51.01.5

骨髓原始细（％）5<5~10—11~20

染色体核型a良好中间不良

外围血细胞减少b0~1系2~3系

危度划分低危：0分中危Ⅰ：0.5~1分中危Ⅱ：1.5~2分高危：≥2.5分

任务二：诊断与鉴别诊断IPSS-R预后积分系统预后参数00.51.01.52.034细胞遗传学a很好

好

中等差很差骨髓原始细胞（%）≤2

2～5

5～10%＞10%

血红蛋白（g/L）≥10

8～10＜8

血小板（×109/L）≥10050～100＜50

中性粒细胞绝对值计数（×109/L）≥0.8＜0.8

任务二：诊断与鉴别诊断WHO分型预后积分系统（WPSS,2011）预后变量积

分0123

WHO分类RCUD,RARS、伴有单纯5q-的MDSRCMDRAEB-1RAEB-2

染色体核型a好中等差-

严重贫血b无有

a预后好核型：正常核型，-Y，del（5q）,del(20q)；预后中等核型：其余异常；预后差核型：复杂（≥3个异常）或7号染色体异常。b男性患者Hb<90g/L，女性患者Hb<80g/L。预后危度分组：极低危（0分）、低危（1分）、中危（2分）、高危（3～4分）和极高危（5～6分）。

任务二：诊断与鉴别诊断

MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现。具备上述3个特点时容易作出诊断。但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别。

三.鉴别诊断

任务二：诊断与鉴别诊断

MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现。具备上述3个特点时容易作出诊断。但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别。

三.鉴别诊断

本病应与急性髓性白血病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、及非造血系统肿瘤等疾病相鉴别。

任务二：诊断与鉴别诊断1.综合判断----鉴别诊断的指标包括血清叶酸、VitB12;Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血试验，CD55和CD59阴性细胞的检测等有关溶血性贫血的检查;骨髓核素显像;细胞免疫表型;染色体;N-ras基因突变;axl基因表达;造血祖细胞培养等。如血清叶酸、VitB12正常，溶血试验阴性，而伴有以下指标1项或多项：染色体畸变，造血祖细胞集落生成减少，集簇/集落增加，骨髓核素显像外周及中心造血组织正常或虽减低但伴有多个灶性造血灶，骨髓单个核细胞CD34比例明显增多，N-ras基因突变，axl基因表达增加，erb-A，erb-B表达增加等均支持MDS的诊断。

鉴别诊断

任务二：诊断与鉴别诊断2.连续观察临床病情改变营养性巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)可有病态造血但在治疗后可消失。MDS患者病程中FAB亚型可以相互转化。大多数情况下按RA或RAS-RAEB→RAEB-T→顺序转化，但亦可由于治疗或其他未知因素作用，由RAEB转为RA或RAS，由RAEB-T转为RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活跃转为增生低下，由增生低下转为增生活跃。骨髓中病态造血亦可由无到有，由有到无。临床上通过连续观察患者病情改变，在除外了其他疾病后，在某一阶段出现典型MDS的特征可确诊。

鉴别诊断

任务二：诊断与鉴别诊断3.试验治疗----经1个月按正规剂量补充叶酸、VitB12而患者无明显贫血改善可基本排除巨幼细胞性贫血。应用雄性激素+免疫抑制剂治疗半年以上病情无改善大多不支持再生障碍性贫血诊断。应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂有效可能支持溶血性贫血或原发性血小板减少性紫癜。应用上述试验治疗并结合其他本病特点，可排除临床上易于与MDS混淆的有关疾病，从而有助于MDS的诊断。但少数病例鉴别困难，需临床长期随访。