神经病学第二章

第二章神经系统解剖、生理及病损的定位诊断第三节脑神经十二对脑神经Ⅰ嗅、Ⅱ视、Ⅲ动眼

Ⅳ滑、Ⅴ叉、Ⅵ外展

Ⅶ面、Ⅷ听、Ⅸ舌咽

Ⅹ迷走、Ⅺ副、Ⅻ舌下单纯感觉：ⅠⅡⅧ单纯运动：ⅢⅣⅥⅪⅫ混合性神经：ⅤⅦⅨⅩ脑神经核位置中脑：ⅢⅣ桥脑：ⅤⅥⅦⅧ延髓：ⅨⅩⅪⅫ十二对脑神经：面神经核下部、舌下神经核——单侧支配（对侧皮质脑干束）嗅神经病损表现及定位诊断1.鼻腔病变：双侧嗅觉减退或缺失2.嗅神经、嗅球、嗅束：一侧或双侧嗅觉缺失。见于颅底骨折、额叶底部病变3.嗅中枢：幻嗅视神经视神经病损表现视力障碍视野缺损视乳头异常定位诊断1、单眼全盲：一侧视神经病变（球后视神经炎）2.双颞侧偏盲：见于视交叉正中部病变（垂体腺瘤，颅咽管瘤）3.对侧同向性偏盲：视束病变（颞叶肿瘤、丘脑肿瘤）4.象限盲：视辐射部分受损下部受损——两眼对侧视野同向上象限盲（颞叶后部肿瘤或血管病）上部受损——两眼对侧视野同向下象限盲（顶叶肿瘤或血管病）动眼神经滑车神经外展神经不同部位的眼肌损害1.周围性眼肌麻痹2.核性眼肌麻痹3.核间性眼肌麻痹4.核上性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹(1)动眼神经麻痹上睑下垂外斜视复视眼球向上、下、内活动受限瞳孔散大光反射、调节反射消失(2)滑车神经麻痹：上斜肌麻痹,下楼复视(3)外展神经麻痹：内斜视、复视、眼球不能外展2.核性眼肌麻痹临床表现类似于周围性眼肌麻痹特点：1）.双侧眼球运动障碍2）.合并脑干内邻近结构损害3）.分离性眼肌麻痹见于脑干病变3.核间性眼肌麻痹---内侧纵束综合症（1）前核间性眼肌麻痹一侧内侧纵束上行纤维受损双眼向对侧注视时病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)辐辏反射正常（2）后核间性眼肌麻痹一侧内侧纵束下行纤维受损双眼向同侧注视时同侧眼球不能外展对侧眼球可以内收辐辏反射正常（3）一个半综合症一侧脑桥被盖部病变双眼水平注视时患侧眼球既不能内收又不能外展对侧眼球不能内收，可外展伴水平眼震4.核上性眼肌麻痹---中枢性眼肌麻痹（1）水平注视麻痹皮质侧视中枢（额下回后部)受损破坏性病变：双眼向病灶侧凝视刺激性病灶：双眼向病灶对侧偏视桥脑侧视中枢受损破坏性病变：双眼向病灶对侧凝视（2）垂直注视麻痹---见于上丘病变上丘上半病变破坏性病变：双眼上视不能（Parinaud综合征）刺激性病灶：双眼发作性转向上方（动眼危象）上丘下半病变破坏性病变：双眼下视不能临床共同特点：双眼同时受累无复视反射性运动仍保留见于颈上交感神经径路损害瞳孔调节障碍正常瞳孔：普通光线下瞳孔正常直径3~4mm瞳孔调节：动眼神经副交感纤维支配瞳孔括约肌；颈上交感神经节交感纤维支配瞳孔散大肌异常瞳孔：瞳孔缩小：小于2mm；瞳孔散大：大于5mm霍纳征(Hornersign)见于颈上交感神经径路损害临床表现：一侧瞳孔缩小眼裂变小(睑板肌麻痹)眼球内陷(眼眶肌麻痹)可伴同侧面部少汗三叉神经1.头面部的浅感觉2.下颌运动3.角膜反射病损表现及定位诊断1.三叉神经周围性损害刺激性病变：三叉神经痛破坏性病变：面部感觉减退或消失；张口下颌向患侧偏斜2.三叉神经核性损害分离性感觉障碍洋葱皮样分布面神经面部表情肌运动角膜反射舌前2/3味觉腮腺、泪腺分泌病损表现及定位诊断1.周围性损害2.中枢性损害前庭蜗神经舌咽迷走神经：软腭运动，吞咽动作，构音，咽反射，副神经，舌下神经病损表现及定位诊断真性球麻痹假性球麻痹病变部位疑核，舌咽、迷走神经双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩常有无双侧锥体束征无常有第六节运动系统运动:是指骨骼肌的活动。分为：随意运动：随本人意志而执行的动作（锥体束）不随意运动：不经意志控制的自发动作（锥体外系和小脑）瘫痪：随意运动功能的减低或丧失。。运动系统的组成上运动神经元（锥体系统）下运动神经元锥体外系小脑解剖及生理上运动神经元大脑额叶中央前回运动区大锥体细胞（Betz细胞）下行轴突形成锥体束(皮质脊髓束及皮质脑干束)下运动神经元脊髓前角细胞、脑神经运动核及发出的神经轴突是接受锥体束、锥体外系、小脑系统各种冲动的最后共同通路是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径运动系统病损表现及定位诊断瘫痪肌萎缩肌张力改变不自主运动共济失调瘫痪-常用分类1.上运动神经元瘫痪痉挛性瘫痪;中枢性瘫痪2.下运动神经元瘫痪弛缓性瘫痪;周围性瘫痪上下运动神经元瘫痪鉴别上神经元瘫痪下神经元瘫痪病变部位皮质－锥体束前角细胞－周围神经肌力下降下降肌张力增高下降肌萎缩无早期出现腱反射增高下降病理反射早期出现无定位诊断-上运动神经元性瘫痪上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现1.皮质型2，内囊型3.脑干型4.脊髓型瘫痪的定位诊断病变部位瘫痪类型大脑皮层单瘫内囊偏瘫脑干交叉瘫脊髓横断截瘫前角或神经干单瘫1.皮质(cortex)型单瘫刺激性病变---杰克逊癫痫多见于额叶肿瘤、动脉皮层支梗死等2.内囊(internalcapsule)型“三偏”综合征对侧均等性偏瘫对侧偏身感觉减退对侧同向性偏盲多见于急性脑血管病3.脑干(brainstem)型交叉性瘫痪(crossedparalysis)病灶水平同侧脑神经麻痹对侧肢体上运动神经元性瘫多见于脑干肿瘤、血管病等4.脊髓(spinalcord)型(1)脊髓半切损害脊髓半切综合症病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫及深感觉障碍病变对侧损伤水平以下痛温觉障碍(2)脊髓横贯性损害受损平面以下两侧肢体瘫---截瘫或四肢瘫完全性感觉障碍括约肌功能障碍颈膨大以上:四肢上运动神经元瘫颈膨大病变:双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫胸髓病变:双下肢痉挛性截瘫腰膨大病变:双下肢弛缓性截瘫定位诊断-下运动神经元性瘫痪1.脊髓前角细胞节段性弛缓性瘫；无感觉障碍2.前根节段性分布，无感觉障碍见于髓外肿瘤\椎骨病变压迫\脊髓膜炎后根常同时受累；伴根性痛\节段性感觉障碍3.神经丛一个肢体多数周围神经瘫痪\感觉障碍\自主神经功能障碍4.周围神经瘫痪分布与每支周围神经支配一致；伴相应区域感觉障碍锥体外系统指锥体束以外的所有运动纤维通路。包括纹状体系统和前庭系统共同调节上、下运动神经元的运动功能。锥体外系统通常是指纹状体系统纹状体系统的生理功能固定关节，调节肌张力、稳定姿势完成复杂的非条件反射活动完成大脑皮质下的随意运动锥体外系症状1.肌张力变化增强、减低2.不自主运动特点：清醒时出现，紧张时加重安静时减轻，睡眠时消失小脑分为中间的蚓部和左右小脑半球上、中、下三对小脑脚实现与大脑皮层、脑干、脊髓、网状结构的激动系统和抑制系统之间的往返联系。小脑的生理功能平衡中枢，司空间定向调节肌张力，维持身体姿势协调随意运动。小脑症状共济失调蚓部病变：躯干及两下肢的共济失调半球病变：同侧肢体共济失调，上肢重于下肢肌张力减低震颤（姿势性、眼球）第七节感觉系统一般感觉浅感觉(痛\温\触觉)---来自皮肤\粘膜深感觉(运动觉\位置觉\震动觉)---来自肌肉\肌腱\骨膜\关节皮质感觉---复合感觉（实体觉\图形觉\两点辨别觉\定位觉\重量觉）2.特殊感觉--视\听\嗅\味感觉系统病损表现及定位诊断1.末梢型2.神经干型3.后根型：单侧节段性完全性感觉障碍4.脊髓型1）脊髓半切综合征病变平面以下对侧痛温觉丧失；同侧深感觉丧失；上运动神经元瘫痪2）脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍；截瘫或四肢瘫；尿便障碍；见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期3）后角型单侧节段性分离性感觉障碍4）前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍5.脑干型—交叉性感觉障碍同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失病变累及三叉神经脊束\脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑侧束6.丘脑型、内囊型—偏身型脑桥\中脑\丘脑\内囊等7.皮质型—单肢型大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉第八节反射系统反射---类型正常反射1.浅反射皮肤、粘膜、角膜的反射2.深反射—腱反射肌肉，肌腱和骨膜的反射病理反射(异常反射)病理反射的定位意义Babinski’s征Oppenheim‘s征Gordon’s征Chaddock‘s征阵挛(踝阵挛)病理反射脊髓自动反射（Marie-Foix二氏征）在脊髓横贯