子痫前期患者麻醉管理

子痫前期患者麻醉管理前言子痫前期是指妊娠期间发生的一种严重的合并症，对于子痫前期的孕产妇，麻醉管理是至关重要的，既要保证母亲的安全，又要确保胎儿的健康。近年来，随着医学技术的不断进步，子痫前期孕产妇的麻醉管理也取得了新的进展。从传统的全身麻醉到无痛分娩的局部麻醉技术，以及针对子痫前期孕产妇特殊需要的个体化麻醉方案，各种创新的方法和技术正在不断涌现。本文将由胡明品教授介绍关于子痫前期麻醉管理的新进展，为临床医生提供参考和借鉴。对子痫前期的初步认识子痫前期及并发症的危害2008年，由ClarkSL等人发表于AmJObstetGynecol、关于21世纪孕产妇死亡原因以及如何预防分娩相关死亡事件发生的文章中就指出，产妇死亡的主要原因包括：子痫前期并发症、肺栓塞、羊水栓塞以及产科大出血。此项研究共纳入怀孕病例1,461,270人次，其中有95例产妇死亡，表1所示为该文中孕产妇的死亡原因分析。孕产妇死亡的原因对子痫前期的初步认识另一项来自于MainEK等人于2015年发表在ObstetGynecol的研究，探讨了与妊娠相关的死亡原因、特征及改进方式，在207例病例中与怀孕相关的死亡原因主要包括以下五种（表2）：心血管疾病、子痫前期或子痫、产科出血、肺栓塞和羊水栓塞。在约占总体死亡数41%的病例中，因出血（70%）和子痫前期（60%）导致的死亡事件的可预防率最高。由MageeLA等人于2022年发表在NEnglJMed的研究指出，在全球范围内，有2%~4%的妊娠会并发子痫前期，这是一种不可预测的进行性严重疾病。子痫前期导致每年约46,000名孕产妇死亡；且与500,000名胎儿和新生儿死亡相关联。对子痫前期的初步认识患者因素导致的怀孕相关死亡对子痫前期的初步认识子痫前期的发病机制子痫前期的发病机制目前尚未完全阐明。正常妊娠时，胎盘滋养层细胞分泌的血管紧张素Ⅱ能刺激胎盘组织产生可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1）。在子痫前期过度表达的血管紧张素Ⅱ1型受体自体抗体（AT1-AAs）引起AT1过度激活，从而导致sFlt-1表达量增加。免疫炎症过度激活以及血管内皮细胞受损导致胎盘功能异常可引起其他抗血管生成因子的释放；sFlt1、可溶性内皮细胞（sEng）及其他炎性介质可诱发子痫前期。对子痫前期的初步认识子痫前期的病理生理变化子痫前期的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮细胞损伤，主要表现为多脏器和系统损害，各系统灌注减少，对母婴造成危害。在子痫前期病例中可观察到高阻力、低流量胎盘循环导致氧化应激和促/抗血管生成因子水平失衡，尤其是胎盘生长因子（PLGF）和SFlt-1之间的失衡。PLGF是一种维持内皮和血管功能的促血管生成因子，而SFlt-1与PLGF结合具有抗血管生成作用。对子痫前期的再认识子痫前期的新定义子痫前期的传统定义是孕妇妊娠20周后出现新发高血压和蛋白尿。目前越来越多的国际共识达成一致，即子痫前期的诊断依据应更为广泛，包括其他相关的母体终末器官受累和子宫胎盘功能紊乱。根据部分研究结果，2021年国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）将血管生成失衡纳入作为子痫前期诊断依据的一部分。对子痫前期的再认识子痫前期的诊断标准如表3所示，美国妇产科医师学会（ACOG）在2019年更新了妊娠高血压和子痫前期的诊断标准（ObstetGynecol，2019）。子痫前期诊断标准对子痫前期的再认识子痫前期的预防子痫前期的预防有以下几种方式：①每周进行140分钟以上的适量运动，能减少约40%的子痫前期的发生率；②评估是否有子痫前期的高风险，如果存在高风险，建议在妊娠16周前开始服用阿司匹林（≥100mg/天），这样做能减少约60%的子痫前期早产的发生率；③低钙人群如果钙摄入量＜900mg/天，在妊娠中期（20周）时需要补充钙摄入量，建议每日剂量至少为500mg，这样能减少约50%的子痫前期的发生率；④在妊娠39周0天至39周4天引产可降低妊娠高血压和子痫前期的风险。麻醉前评估与准备子痫前期麻醉前评估简易表麻醉前评估与准备凝血功能障碍评估约30%~50%的严重子痫前期的患者伴有血小板数量减少，并可能存在内源性血小板功能失调（即血小板凝集功能下降）。活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）以及纤维蛋白原（FIB）均是反映凝血功能是否正常的常用指标，其中APTT反映的是内源性凝血系统，PT反映的是外源性凝血系统。血小板下降可以始于妊娠早中期，虽在正常范围内但却呈现出进行性下降的趋势。然而，部分重度子痫前期病例仅表现出血小板轻度下降。麻醉前评估与准备血栓弹力仪（TEG）可用于监测和分析血样的凝结状态，其适用范围主要包括：①监测凝血功能；②指导成分输血；③评估抗血小板治疗效果；④判断抗凝药物、溶栓药物疗效；⑤诊断纤溶亢进；⑥判断高凝状态。麻醉前评估与准备子痫前期常用降压药物笔者根据2017年与2019年分别发布在ObstetGynecol、关于妊娠期和产后严重高血压急性发作的急诊治疗的委员会意见，整理归纳了（表5）有关子痫前期治疗常用的降压药，供各位读者参考。子痫前期常用降压药麻醉前评估与准备抗高血压治疗MageeLA等人在研究中根据重度高血压与非重度高血压的管理进行了详细阐述。若为重度高血压则需要紧急治疗，通过口服或非消化道给药，在数小时内达到＜160/110mmHg的目标血压，而在接下来数小时内，目标血压是135/85mmHg。大多数指南所提及的抗高血压治疗是口服硝苯地平、静脉给予拉贝洛尔或肼屈嗪（NEnglJMed，2022）。麻醉前评估与准备

重度高血压

收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg即为重度高血压。麻醉科医师应在3小时内完成降压，且目标血压应低于160/110mmHg。现主要有如下4种降压药物作为首选：①拉贝洛尔：起始静注10~20mg，随后每30min给予20~80mg；或者持续静脉泵注，速率为0.5~2mg/min。②硝苯地平：5~10mg口服，可在30分钟内重复给药口服。③肼屈嗪：5mg静注，随后每30分钟给予5~10mg静注。④甲基多巴：如果无其他药物可用，则使用1,000mg甲基多巴口服；若血压得到控制，则应继续使用口服药物维持治疗。麻醉前评估与准备

非重度高血压

目标血压为低于135/85mmHg。主要有如下3种降压药物作为首选：①拉贝洛尔：100~200mg口服，每日3~4次，最大剂量1200mg/天。②硝苯地平：10~20mg口服，每日2~3次；最大剂量120mg/天。③甲基多巴：250~500mg口服，每日3~4次，最大剂量2,500mg/天。麻醉前评估与准备硫酸镁的使用硫酸镁可有效预防和治疗子痫前期，通常用于合并重度高血压和蛋白尿，或者合并高血压和神经系统体征的子痫前期孕产妇。给药方法为：起始5分钟通过静脉给予4g负荷剂量，随后以1g/h维持治疗；当静脉给药困难时，可以选择肌肉注射，双侧臀部各5g，随后每4小时给予5g（NEnglJMed，2022）。硫酸镁也可增强肌松药的作用，延长肌松作用。然而，不建议将硫酸镁作为抗高血压药，但硫酸镁仍是孕产妇发生急性重度高血压时预防子痫的首选药物，其治疗浓度为4~7mEq/l（中毒浓度＞7mEq/l）或2~3.5mmol/L（中毒浓度＞3.5mEq/l）或5~9mg/dl（中毒浓度＞9mg/dl）。麻醉前评估与准备硫酸镁对预防和治疗子痫前期是有效的，但实施起来却很困难。目前正在评估替代方案考虑为低剂量使用或缩短使用间隔时间，并对可能受益最大的妇女进行更有针对性的管理，且正在进行实现良好血压控制的补充策略试验（NEnglJMed，2022）。糖皮质激素的使用糖皮质激素应遵循指南使用，其主要目的是加速胎儿肺成熟，预防胎儿或新生儿死亡、脑室内出血和发育迟缓的发生，且不建议将糖皮质激素用于治疗HELLP综合征（NEnglJMed，2022）。子痫前期患者全身麻醉的相关问题全身麻醉的优缺点对于子痫前期患者而言，椎管内麻醉与全身麻醉都是可以选择的麻醉方式。全身麻醉优点在于可以避免椎管内麻醉缺点，且适合用于急症孕产妇。然而其缺点较多，主要包括以下几种风险：①气管插管反应（心血管反应）；②困难气道导致插管困难；③反流误吸；④抑制胎儿呼吸。子痫前期患者全身麻醉的相关问题何时应选择全身麻醉？许多研究者认为，椎管内麻醉是子痫前期孕产妇剖宫产时合理的麻醉方式选择。然而，部分急症病例以及存在椎管内麻醉禁忌症者应选择全身麻醉。根据病因可以分为产妇与胎儿因素，主要包括以下几种情况：①存在脊柱畸形、烦躁不安或昏迷的产妇；②合并HELLP综合征或凝血功能异常、严重的血小板减少的产妇；③严重的胎盘早剥；④循环功能不稳定；⑤存在严重并发症如急性心力衰竭、肺水肿等；⑥严重胎儿窘迫。子痫前期患者全身麻醉的相关问题全身麻醉的风险快速顺序诱导可能导致血压剧升，脑血管意外。因此，麻醉诱导时需要等待药物充分起效后才实施气管插管。气管插管时易引起咽喉与气管感受器神经反射，导致血压升高，心率增快等，发生血管应激。脑出血是有严重特征的子痫前期死亡的主要原因，其预后较差。同时气管插管前必须准备困难气道装置，并采取预防插管反应的措施。子痫前期患者全身麻醉的相关问题全身麻醉的诱导和维持由MelissaPant等人在2014发表于Anesth&Analg的关于预防子痫前期患者围产期高血压的研究总结了部分药物的可用数据和药理学概况。如表6所示为预防子痫前期患者插管反应的药物的特点和用量。麻醉科医师可选择使用以下药物来减少气管插管时血流动力学变化，如艾司洛尔、硝酸甘油、瑞芬太尼、利多卡因和芬太尼等。用于减轻喉镜检查和气管插管的高血压反应的药物子痫前期患者全身麻醉的相关问题瑞芬太尼在全身麻醉中的应用由YooKY等人在2013年发表于IntJObstetAnesth的关于瑞芬太尼减轻子痫前期患者全麻气管插管时高血压反应的有效剂量的研究指出，瑞芬太尼减轻全麻剖宫产重度子痫前期患者麻醉诱导气管插管高血压反应的ED50和ED95分别为0.56μg/kg和1.34μg/kg；且气管插管后患者体内去甲肾上腺素的浓度保持不变，但在分娩时显着增加。子痫前期患者椎管内麻醉的相关问题椎管内麻醉的优缺点对于子痫前期孕产妇而言，在可行的情况下，椎管内麻醉技术优于全身麻醉。因此，当没有留置硬膜外导管或存在椎管内麻醉禁忌症时，通常考虑使用椎管内麻醉进行剖宫产。由vanVeenJJ与HenkeVG等人分别在2010年与2013年发表于BrJHaematol和Anesth&Analg的研究报道均提出了椎管内麻醉应用于子痫前期的优缺点。椎管内麻醉的优点主要包括：①减少外周血管阻力；②减少儿茶酚胺浓度；③避免全麻的风险；④术后镇痛。其缺点主要为穿刺时发生的低血压以及硬膜外血肿。子痫前期患者椎管内麻醉的相关问题椎管内麻醉对血小板数量的要求椎管内麻醉的主要麻醉风险包括：穿刺置管出血与硬膜外血肿。AOCG于2019年发布的指南中提到，血小板计数低于100×109/L为血小板减少症。由HorlockerTT等人在2010年发表于RegAnesthPainMed的第三版美国区域麻醉和疼痛医学协会循证指南中提到，脊髓血肿是一种罕见的、有可能是灾难性的脊柱或硬膜外麻醉的并发症。子痫前期患者椎管内麻醉的相关问题因此对于椎管内麻醉时，血小板计数的底限存在争议，部分研究认为应大于70×109/L。对于存在血小板进行性下降的患者，应每隔1~3小时监测血小板数量。血小板减少或者肝功能异常的患者，需要评估PT和APTT。同时，临床症状与体征往往比血小板数量更重要。麻醉科医师应注意患者是否存在牙龈出血、皮肤粘膜自发性出血、抽血部位的止血情况、以及是否既往存在口服阿司匹林或氯吡格雷等抗凝药物等情况，严格把控椎管内麻醉的禁忌症。子痫前期患者椎管内麻醉的相关问题如何减少椎管内麻醉后低血压的发生？麻醉科医师进行椎管内麻醉时，患者因交感神经被阻滞，小动脉舒张和周围阻力降低，血管扩张，回心血量降低，心排量减少，导致低血压的发生。治疗低血压主要以使用血管活性药物为主，主要包括：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素以及麻黄碱。术前预防性补液扩容可起到预防低血压的作用，同时也有预防性使用血管活性药物来预防低血压的研究报道。子痫前期患者椎管内麻醉的相关问题HigginsN等人在2018年于Anesth&Analg发表了一项随机、双盲试验，该试验主要研究了预防性输注去氧肾上腺素和麻黄碱对子痫前期剖宫产患者脐动脉血pH值的影响。研究者指出，低血压是剖宫产腰麻最常见的并发症之一，预防腰麻后低血压的措施包括：液体预扩容、子宫左倾卧位，以及使用血管活性药物。该研究使用血管活性药物将收缩压维持在基线80%以上，观察患者脐动脉血pH值与脐动脉碱剩余。结果发现，两组脐动脉pH值的平均值没有差异。因此作者得出结论，与麻黄碱相比，使用去氧肾上腺素对于预防子痫前期产妇的剖宫产腰麻后低血压没有优势。子痫前期患者椎管内麻醉的相关问题另一项由DyerRA等人在2018年发表于IntJObstetAnesth的关于去氧肾上腺素和麻黄碱治疗严重子痫前期和胎儿受损患者脊髓麻醉后低血压的研究指出，在患有严重子痫前期和胎儿受损的患者中，胎儿的酸碱状态与推注麻黄碱或去氧肾上腺素治疗脊髓麻醉后低血压无关。MohtaM,RL等人在2021年于EurJAnaesthesiol发表了一项随机、双盲试验，该实验比较了去氧肾上腺素与去甲肾上腺素治疗子痫前期剖宫产患者腰麻后低血压的疗效。结果发现，对于接受剖宫产的子痫前期患者，去氧肾上腺素组和去甲肾上腺素组的脐动脉pH值没有差异；两组的Apgra评分、血管活性药总推注次数、收缩压趋势和孕产妇并发症的发生率相当；去氧肾上腺素和去甲肾上腺素治疗脊髓麻醉后的低血压均有效，新生儿和产妇结局相似。子痫前期患者椎管内麻醉的相关问题硬膜外间隙阻滞麻醉VS蛛网膜下腔阻滞麻醉由HenkeVG等人在2013年发表于Anesth&Analg的有关重度子痫前期的蛛网膜下腔阻滞的研究报道认为，蛛网膜下腔阻滞是重度子痫前期剖宫产的合理麻醉选择，笔者将两种椎管内麻醉总结为以下几点：①蛛网膜下腔阻滞较硬膜外阻滞发生低血压的程度更严重，但易处理，持续时间短，临床结果无差异；②蛛网膜下腔阻滞起效较硬膜外阻滞快，尤其适合急症患者使用；③硬膜外置管和拔管是诱发出血的风险因素，而蛛网膜下腔阻滞较硬膜外穿刺针细，无导管留置相关风险因素；④当严重血流动力学不稳定或手术时间预计较长时，择期手术可考虑硬膜外阻滞或选择腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（CSE）。液体管理重度子痫