外科护理（第3版）课件 第十一章颅脑疾病病人的护理

外科护理SurgicalNursing第十一章颅脑疾病病人的护理

第一节颅内压病增高病人的护理

李先生，45岁，因头痛8个月入院。入院后述头痛约8个月，多见于清晨，用力时加重；入院后第2日，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体格检查：血压150/90mmHg，脉搏55次/分，呼吸13次/分，左侧瞳孔散大，对光反射消失。CT检查：颅内占位性病变。医疗诊断：颅内占位性病变、颅内压增高、脑疝。入院准备手术。

案例导入请思考：1.术前如何进行脑疝急救护理？2.应如何做好降低颅内压的脱水治疗护理？3.如何给予冬眠低温疗法护理？

学习目标

能力目标：能对颅内压增高与脑疝病人实施正确的护理措施；并能开展健康教育。知识目标：知道颅内压增高与脑疝病人的身体状况、护理诊断及护理措施。素质目标：培养学生敏锐的病情观察的能力，工作中体现爱心、耐心及责任心。

一、颅内压增高的定义颅内压增高：当颅内容物体积增加或者颅腔容积缩小，超过了颅腔的代偿范围，颅内压持续在200mmH2o，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿等临床表现的一种综合症。二、颅内压增高的病因颅腔内容物体积增加A

颅腔容量缩减B二、颅内压增高的病因

颅腔容量缩减B三、颅内压增高的身体状况

1、头疼

2、呕吐3、视神经乳头水肿1.症状：三主征三、颅内压增高的身体状况头疼呕吐

视神经乳头水肿1.三主征三、颅内压增高的身体状况

格拉斯哥昏迷评分法2.意识障碍三、颅内压增高的身体状况生命体征紊乱：早期代偿是，表现为血压增高，脉搏缓慢有力，呼吸加深变慢。（即“两慢一高”）；后期代偿时，表现为血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，这种生命体征的变化称为库欣反应。3.库欣反应

三、颅内压增高的身体状况

脑疝是脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经而产生的一系列严重病变。4.脑疝三、颅内压增高的身体状况

4.小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的鉴别

枕骨大孔疝的主要特点是早期发生呼吸骤停，而小脑幕切迹疝的主要特点为意识障碍和瞳孔变化出现早。小脑幕切迹疝枕骨大孔疝四、颅内压增高的辅助检查

CT、MRI：CT是诊断颅内占位性病变的首选检查。脑血管造影：可提供定位和定性诊断。腰椎穿刺：颅内压增高症状和体征明显者禁用。五、治疗原则

（一）病因治疗是最理想有效的治疗方法

1、清除颅内血肿

2、引流脑积水

3、切除颅内肿瘤

（一）

病因治疗五、治疗原则（二）降低颅内压治疗脱水治疗给氧冬眠低温疗法糖皮质激素脑室穿刺引流

五、治疗原则（三）对症治疗头痛01禁用吗啡、禁用度冷丁，用脱水剂抽搐02抗癫痫外伤03加床档等呕吐04保持呼吸道通畅，防治水、电解质紊乱五、治疗原则六、常见护理诊断/合作性问题1.疼痛与颅内压增高引起的头痛或术后伤口疼痛有关。2．脑组织灌注改变与颅内压增高致脑血流量下降有关。3．有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂、利尿剂治疗等因素有关。4．有受伤的危险与意识障碍、视力下降、复视等有关。5．焦虑/恐惧与颅脑疾病的诊断、手术和预后不佳有关。6．潜在并发症：脑疝、窒息。（一）一般护理

1.体位与休息抬高床头15°-30°七、护理措施持续或间断吸氧，使脑血管收缩，降低脑血流量，降低颅内压。

七、护理措施（一）一般护理

2.吸氧成人每日输液量控制在1500-2000ml，输液速度每分钟15-20滴。

七、护理措施（一）一般护理

3.营养与补液为辅

物理降温药物降温冬眠疗法

七、护理措施（一）一般护理（4.维持正常体温）翻身拍背超声雾化吸入口腔护理

七、护理措施（一）一般护理（5.加强基础护理）褥疮的护理深呼吸有效咳漱留置导尿护理

七、护理措施（一）一般护理（5.加强基础护理）（二）病情观察

瞳孔改变双侧瞳孔是否等大、等园及对光反射的灵敏度。生命体征改变脑疝注意意识、瞳孔、生命体征和肢体活动的观察。

七、护理措施（三）防止颅内压骤升的护理

休息避免情绪激动保持呼吸道通畅颈部过伸，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，舌根后坠应托起下颌或置口咽通气管，必要时行气管切开。避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作

七、护理措施（四）对症护理

高热头痛适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶，避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头等躁动适当镇静，禁忌强制约束。呕吐及时清理呼吸道，防止误吸。尿潴留便秘禁止高压灌肠

七、护理措施常用的脱水药

1、小脑幕切迹疝

渗透性脱水（如20％甘露醇）A

利尿性脱水（如呋塞米）B

3、大脑镰下疝

七、护理措施（五）脱水治疗

20%甘露醇250ml快速静脉输注,15-30分钟滴完。

七、护理措施（五）脱水治疗（六）脑疝的急救护理快速静脉输注20%甘露醇200-400ml及速尿，利用留置导尿管观察脱水效果。畅通呼吸道并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管行人工辅助呼吸。

七、护理措施（六）脑疝的急救护理密切观察病人呼吸、心率、意识和瞳孔的变化。配合医生完成必要的诊断性检查(如CT)，做好急诊手术的准备。

七、护理措施（六）脑疝的急救流程一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肌力进行性下降枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止意识丧失失小脑幕切迹疝枕骨大孔疝甘露醇2.5~5ml/kg快速静滴或速尿1mg/kg静推抬高床头15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅观察意识瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管甘露醇2.5~5ml/kg快速静滴或速尿1mg/kg静推如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流做好急诊手术准备观察意识瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状有手术指征无手术指征有手术指征无手术指征如出现呼吸困难做好急诊手术准备

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（环境与休息）

单人房间，光线宜暗，室温18~20℃

七、护理措施用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（监测生命体征）用药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，防止体位性低血压，先冬眠再物理降温。降到肛温32~34℃为宜。

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（用药、制动）密切观察瞳孔、意识、生命体征和神经系统症状，出现异常暂停冬眠。物理降温药物降温冬眠疗法

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（病情观察）液体输入量每日不超过1500ML鼻饲者饮食温度与当时体温相同

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（控制液体输入）褥疮的护理预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤、压疮等

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（基础护理）一般治疗时间为3-5天，终止冬眠疗法：先停物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。物理降温药物降温冬眠疗法

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（终止冬眠疗法）物理降温药物降温冬眠疗法怀疑有颅内血肿在观察中的病人，禁止使用冬眠疗法。

七、护理措施（七）冬眠低温疗法（禁用冬眠疗法）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保引流通畅，每日更换引流袋。引流高度10-15㎝，每日引流量﹤500ml,观察记录脑脊液性状和量。引流时间，开颅手术后3-4天，引流术后5-7天。拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象。

七、护理措施（八）脑室引流的护理目标检测思考：1.脑内压增高的常见原因是（）A.颅腔内容物体积增大B.颅底凹陷性骨折C.颅内肿瘤D.颅内血肿E.狭颅症2.成人颅内压的正常值（）A.50~100mmH2o

B.50~200mmH2oC.70~100mmH2o

D.70~200mmH2oDE.100~200mmH2oA1型题目标检测A1型题3.下列关于冬眠低温疗法的说法，错误的是（）

A.使用时先用冬眠药物，后用物理降温B.降温速度以1℃每小时为宜C.肛温降至31~34℃较为理想D.停用时先停冬眠药物，后停物理降温E.使用时间一般为3~5日4.颅内压增高者每日输液量应为()A.1000~1500mlB.

1000~2000mlC.100~2000mlD.1500~2500mlE.2000~2500目标检测A1型题5.脑疝形成的机制是（）A.颅腔内容物体积增大B.颅内血容量增加C.颅内脑脊液增加D.颅内压力分布不均6.小脑幕裂孔疝最有代表性的临床表现是（）A.剧烈头痛B.突然频繁呕吐C.进行性意识障碍，患侧瞳孔先缩小，继之扩大D.神志清醒，一侧瞳孔放大目标检测A1型题7.颅内压增高病人宜取（）A.平卧位B.半卧位C.头低位D.头高脚低位E.侧卧位8.降低颅内压首选的药物是（）A.地塞米松

B.呋塞米C.20%葡萄糖D.50%葡萄糖E.20%甘露醇目标检测A1型题9.临床上用20%甘露醇降低颅内压正确的使用方法是（）A.快速静推B.缓慢静滴，防止高渗溶液产生静脉炎C.1～2小时内静滴完250毫升D.15～30分种内静滴完250毫升10.对原因不明或一时不能解除病因的颅内压增高患者，下，下列护理措施不妥的是()A.限制液体B.

应用脱水剂C.应用糖皮质激素D.冬眠低温疗法E.手术降低颅内压目标检测A2型题11.患者女性，68岁，因颅内压升高，头痛逐渐加重，行腰椎穿刺脑脊液检查后突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐增大，血压下降，该患者最可能出现了()A.小脑幕切迹疝B.枕骨大孔疝C.大脑镰下疝D.脑干缺血E.脑血管意外

第二节颅脑损伤病人的护理

案例导入

王先生，28岁。因“头部外伤入院”。王先生因被台球击中头部右侧颞区，短暂意识不清，近45秒后清醒，无其他神经症状及尿、便障碍。被送到急诊，病人意识清楚，状态良好。5小时后出现剧烈头痛，烦躁不安等症状，急诊入院。既往健康，无家族遗传病史。体格检查：一般状态差，面色苍白，压眶上切迹反应差，伴有喷射性呕吐，右侧瞳孔散大，同侧对光反射迟钝。辅助检查：CT检查发现硬脑膜外血肿。医疗诊断：急性硬脑膜外血肿。

请思考：1．如何进行现场急救？2．对王先生进行病情观察内容有哪些？3．如何给予病人健康指导？

学习目标

能力目标：能对颅脑损伤及脑脊液漏的病人实施正确的护理。知识目标：能正确分析颅脑损伤病人的临床表现、护理措施、健康教育。

素质目标：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。

学习内容头皮损伤1颅骨骨折2脑损伤3

头皮损伤病人的护理一、头皮损伤概述

头皮损伤:是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。（一）定义

头皮的组织结构图骨膜皮下组织层帽状腱膜层颅骨皮肤层帽状腱膜下层头皮分五层一、头皮损伤概述（二）头皮解剖知识头皮分五层

皮肤:厚而致密，含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。

皮下组织：由致密结蹄组织和脂肪构成，交织成网状,是结合成头皮的关键，内有血管、神经穿行。

帽状腱膜层：由疏松结蹄组织，前连额肌,后连枕肌，坚韧富有张力,与骨膜连接疏松。一、头皮损伤概述（二）头皮解剖知识

帽状腱膜下层：由疏松的结缔组织构成。有许多导血管与颅内静脉窦相通,是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一。

骨膜层：由致密的结缔组织构成，骨膜在骨缝处贴附紧密，其他部位贴附疏松，骨膜下血肿易被局限。

头皮血供丰富，动、静脉伴行，抗感染及愈合能力强。头皮分五层一、头皮损伤概述（二）头皮解剖知识开放性损伤1、头皮血肿

2、头皮裂伤

3、头皮撕脱伤闭合性损伤一、头皮损伤概述（三）头皮损伤分类类型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿部位皮下组织层帽状腱膜与骨膜间骨膜与颅骨之间质感边缘隆起、中央凹陷、压痛明显头颅肿胀增大、明显波动感张力较高范围局限、体积小、张力大易扩散不过颅缝（一）三种头皮血肿的比较二、头皮损伤的身体状况（一）头皮血肿的临床表现二、头皮损伤的身体状况头皮裂伤：出血较多，可致失血性休克

（二）头皮裂伤的临床表现二、头皮损伤的身体状况

（三）头皮撕脱伤的临床表现头皮撕脱伤:

是最严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。二、头皮损伤的身体状况三、头皮损伤的处理原则1较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷。较大血肿，穿刺抽出积血，再加压包扎。

（一）头皮血肿的处理原则～局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合。

（二）头皮裂伤的处理原则三、头皮损伤的处理原则处理原则；包扎止血，防治休克；不完全撕脱者尽可能在伤后6—8小时内清创，皮瓣移植。完全撕脱的头皮不做任何处理，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内（干燥冷藏法）运送。皮瓣移植包扎止血

（三）头皮撕脱伤处理原则三、头皮损伤的处理原则四、常见护理诊断/合作性问题1．疼痛与头皮损伤有关。2．焦虑/恐惧与头皮损伤及出血有关。3．组织完整性受损与损伤有关。4．潜在并发症：感染、出血、休克等。五、头皮损伤的护理措施病情观察观察生命体征、意识、瞳孔等变化，有无颅内压增高的症状。伤口护理保持敷料清洁干燥。头皮撕脱病人，需要日夜端坐。疼痛护理合并脑损伤者禁用吗啡类药物。预防感染使用抗生素或破伤风抗毒素。心理护理

颅骨骨折的病人护理

一、颅骨骨折分类

按骨折形态线性骨折、凹陷性骨折

按骨折部位颅盖骨折、颅底骨折

按是否与外界相通开放性骨折、闭合性骨折线性骨折:局部压痛肿胀凹陷性骨折:局部可扪及局限性下陷区颅盖骨折

二、颅骨骨折的身体状况

（一）颅盖骨折的临床表现骨折部位瘀斑部位脑脊液漏可能累及的脑神经颅前窝眶周、球结膜下(“熊猫眼征“兔眼征”）鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区、颞部鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部、咽后壁、枕部无

舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经（二）颅底骨折的临床表现

二、颅骨骨折的身体状况颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血（“熊猫眼”征）颅中、后凹颅底骨折耳后瘀血(Battle征)

二、颅骨骨折的身体状况（二）颅底骨折临床表现

三、颅骨骨折的辅助检查颅盖骨折头颅X线摄片颅底骨骨折CT1单纯线性骨折2凹陷型骨折

单纯线形骨折不需要特殊处理，卧床休息，对症治疗，关键处理合并脑损伤或颅内出血，尤其硬膜外血肿。骨折凹陷直径>5cm或骨折深度>1cm，凹陷骨折片压迫重要功能区，引起颅内压增高或引起神经系统症状和体症开放性粉碎性凹陷骨折应手术复位或摘除碎骨片

四、颅骨骨折的处理原则（一）颅盖骨折处理原则

颅底骨折关键处理在于有无脑损伤、颅神经损伤及正确处理脑脊液漏。

脑脊液漏一般在伤后1—2周内自行愈合，若4周未愈，行硬脑膜修补术。若骨片压迫了视神经，尽早性视神经探查减压术。

（二）颅底骨折的处理原则

四、颅骨骨折的处理原则五、常见护理诊断/合作性问题1．有感染的危险与脑脊液漏有关。2．焦虑/恐惧与颅脑损伤和担心治疗效果有关。3．知识缺乏缺乏对脑脊液漏的护理知识。4．潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。1.病情观察密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状和肢体活动等情况。2.脑脊液外漏的护理3.心理护理4.健康教育六、颅骨骨折的护理措施二抗二要三避免四禁止

脑脊液外漏的护理措施脑脊液外漏的护理重点是：防治逆行性颅内感染发生。

六、颅骨骨折的护理措施二抗应用抗生素、破伤风抗毒素预防感染。要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁。二要

六、颅骨骨折的护理措施

脑脊液外漏的护理措施三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽。禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿。四禁止:

六、颅骨骨折的护理措施

脑脊液外漏的护理措施

脑损伤病人的护理

一、脑损伤概述脑损伤分类

原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤颅内血肿

脑水肿脑挫裂伤脑震荡指脑膜、脑组织、脑血管、及脑神经在受到外力作用后所致的损伤。脑损伤定义

（一）脑震荡病人的临床表现脑震荡

意识障碍不超过半小时

逆行性遗忘

头痛、头昏、恶心、呕吐无神经体征脑脊液、CT未异常发现

二、脑损伤的身体状况

（二）脑挫裂病人的临床表现意识障碍>30分钟局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高和脑疝

二、脑损伤的身体状况

（三）颅内血肿的临床表现颅内血肿的分类A、硬脑膜外血肿B、硬脑膜下血肿

C、

脑内血肿

二、脑损伤的身体状况硬脑膜外血肿

颅骨内板和硬脑膜之间1.意识障碍表现为典型的昏迷-中间清醒期-再次昏迷。2.颅内压增高及脑疝表现硬脑膜下血肿脑内血肿

（三）颅内血肿病人的临床表现

二、脑损伤的身体状况

三、脑损伤的辅助检查腰椎穿刺检查颅内压及脑脊液有无出血及出血的程度。CT、MRI

是目前最常用、最有价值的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。X线了解是否合并有颅骨骨折。四、脑损伤病人的处理原则

（一）脑震荡病人的处理原则脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1～2周即可完全恢复。必要时可给予镇静、镇痛药物。应加强心理治疗。

脑挫裂伤非手术治疗：以非手术为主，防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键。促进脑功能恢复。一般处理：止血、脱水、补液等。手术治疗：脑减压术或局部病灶清除术。

（二）脑挫裂病人的处理原则四、脑损伤病人的处理原则

脑挫裂伤

（二）脑挫裂病人的处理原则重度脑挫裂伤病人治疗原则1.保持呼吸道通畅2.防止脑水肿3.防止高热4.防治癫痫5.清创、减压6.营养支持和维持水、电解质及酸碱平衡7.预防并发症8.促进脑功能恢复；9.严密观察病情四、脑损伤病人的处理原则

（三）颅内血肿病人的处理原则

脑内血肿

一经确诊，常需行颅内血肿清除术。四、脑损伤病人的处理原则五、常见护理诊断/合作性问题1.意识障碍与颅内压增高、脑损伤有关。2.清理呼吸道无效与意识障碍有关。3.营养失调低于机体需要量：与意识障碍、脑损伤后进食障碍及高代谢状态有关。4.焦虑/恐惧与脑损伤和担心治疗效果有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、压疮、失用综合征等。（一）现场急救

六、脑损伤病人的护理措施保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录

剪短伤口周围头发、消毒，

伤口局部不冲洗，不用药。

外露的脑组织周围用消毒纱布卷架空保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。

应用抗生素和TAT预防感染。（二）一般护理

六、脑损伤病人的护理措施保持体位保持呼吸道通畅营养支持预防感染，降低体温躁动的护理

（三）病情观察意识障碍分级法A格拉斯哥昏迷评分法B1.意识状态可反映大脑皮层和脑干结构的功能状态。

六、脑损伤病人的护理措施意识障碍分级法A1.意识状态意识语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能

（三）病情观察六、脑损伤病人的护理措施格拉斯哥昏迷评分法B1.意识状态昏迷评分法A.睁眼反应计分B.言语反应计分C.运动反应计分

自动睁眼4回答正确5能按指令动作6

呼之睁眼3回答错误4对疼痛能定位5

刺痛睁眼2语无伦次3对疼痛能躲避4

不能睁眼1有声无语2疼痛时肢体屈曲3

不能发生1疼痛时肢体过伸2

对疼痛无任何反应1六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察2.瞳孔

瞳孔改变

双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射的灵敏度，可因动眼神经、视神经及脑神经引起。中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。

六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒

六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察2.瞳孔

3.生命体征

脑损伤后可出现生命体征紊乱。可累及脑干，出现体温不升或中枢性高热；也可因感染或组织创伤反应出现体温升高。注意严密观察变化，为避免病人躁动影响监测结果的准确性先测呼吸、再测脉搏，最后测血压。

六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察4.其他

剧烈头痛、频繁呕吐，标志颅内压急剧升高，可能是脑疝的先兆，尤其是躁动时血压升高，脉搏无相应增快，可能有脑疝存在。六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察六、脑损伤病人的护理措施

（三）病情观察5.CT和颅内压监测

CT监测：可早期发现脑水肿和迟发性颅内血肿。颅内压监测：可连续观察和记录病人颅内压的动态变化。AB六、脑损伤病人的护理措施

（四）昏迷病人的护理呼吸道护理体位营养活动与功能锻炼保护角膜尿潴留的护理便秘的护理六、脑损伤病人的护理措施

（五）其它的护理

用药护理利尿脱水剂、糖皮质激素、抗癫痫药物、能量合剂、止血剂和抗生素等心理护理手术前后护理七、健康教育

心理指导康复训练目标检测A1型题1.头皮不完全撕脱患者应争取在伤后多长时间内进行清创缝合（）1～2小时B.2～4小时C.4～6小时D.6～8小时E.8～10小时2.头皮血肿患者，在抽吸出积血后应给予()A.热敷B.

红外照射C.用力揉搓

D.切开引流E.加压包扎思考：思考：A1型题3.硬脑膜外血肿的典型表现是（）A.逆行性健忘B.中间清醒期C.突然呼吸停止D.脑脊液漏E.伤后癫痫目标检测A2型题

4.患者男,29岁。因车祸急诊入院。患者意识丧失，无自主动作，压迫眼眶有躲避反应，此时患者的意识障碍属于（）深昏迷B.浅昏迷

C.嗜睡D.昏睡E.谵妄5.患者女，34岁。车祸后送来医院。查体：出现刺痛后睁眼，回答问题正确，能遵命令动作，其格拉斯哥昏迷评分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目标检测思考：A2型题

6患者，男性，27岁。因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐，入院后诊断为脑挫裂伤。护士为该病人测生命体征的顺序是（）A.脉搏、呼吸、血压B.血压、脉搏、呼吸C.脉搏、血压、呼吸D.呼吸、血压、脉搏E.呼吸、脉搏、血压目标检测思考：A2型题

7.患者男,29岁。因车祸急诊入院。患者意识丧失，无自主动作，压迫眼眶有躲避反应，此时患者的意识障碍属于（）深昏迷B.浅昏迷C.嗜睡D.昏睡E.谵妄8.患者女，34岁。车祸后送来医院。查体：出现刺痛后睁眼，回答问题正确，能遵命令动作，其格拉斯哥昏迷评分是（）A.9 B.10 C.11D.12E.13目标检测A3型题患者男性，23岁，因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐，右上肢肌力2级；脑脊液检查有红细胞，CT扫描见左额顶叶低密度灶，其中有散在点状高密度影。9.患者目前的表现符合（）A.脑震荡B.弥散性轴索损伤C.脑挫裂伤D.脑干损伤E.颅内血肿10.目前的关键处理措施是（）A.静卧B.床头抬高150~300C.营养支持D.应用抗生素E.防止脑水肿11.目前病人病情观察的重点在于及时发现（）A.呼吸道梗阻B.颅内压增高，脑疝C.压疮D.水、电解质紊乱E.感染目标检测第三节颅内及椎管内肿瘤病人的护理

案例导入

周先生，40岁，因头痛3个月，加重伴呕吐1日入院。近3个月以来，渐感头痛，前额颞部胀痛为主，用力时加重，多见于清晨。1日前症状加重，疼痛难忍，需吃止痛药止痛，伴呕吐2次，呕吐呈喷射状，来院就诊。体检：血压155/90mmHg，呼吸15次/min，脉搏55次/min，右侧瞳孔散大，对光反应消失，左侧瞳孔正常，双侧视乳头水肿。左侧肢体肌力3级，巴氏征阳性。入院后经头部CT检查显示为右额颞叶颅内占位性病变，初步诊断为：颅内右额颞叶部肿瘤。请思考：1．病人目前主要的护理诊断/合作性问题有哪些？2．术后要如何做好并发症的观察与护理？3．对病人如何给予健康指导？

学习目标

能力目标：能对颅内及椎管内肿瘤的病人实施正确的护理措施及健康指导。知识目标：能说出颅内及椎管内肿瘤病人的临床表现、护理诊断及护理措施。素质目标：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。

学习内容颅内肿瘤病人的护理1椎管内肿瘤病人的护理2颅内肿瘤病人的护理

一、颅内肿瘤概述

40岁左右是发病高峰期；发病部位多以大脑半球最多，其次为鞍区；包括原发性和继发性两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等。继发性颅内肿瘤系身体其他部位恶性肿瘤转移性或直接侵入颅内的肿瘤。相关解剖知识一、颅内肿瘤概述

由大脑、间脑、脑干、和小脑组成。在医学及解剖学上，多用大脑一词指代端脑。端脑包括左右大脑半球，在人类是脑的最大部分，是控制运动、产生感觉及实现高级脑功能的高级中枢。相关解剖知识一、颅内肿瘤概述大脑半球分为：额叶颞叶顶叶枕叶

大脑半球功能分布病因一、颅内肿瘤概述

由病因目前尚不清楚。可有遗传因素；物理因素；化学因素；生物因素。分类一、颅内肿瘤概述

原发性肿瘤神经上皮组织肿瘤：又称胶质瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤40%～50%。星形细胞瘤是胶质瘤中最常见类型；髓母细胞瘤是儿童常见恶性肿瘤。脑膜肿瘤蝶鞍区肿瘤听神经瘤转移性肿瘤颅内压增高常呈慢性、进行性发展，包括三主征，严重者可出现脑疝。局灶症状和体征因不同部位的肿瘤对脑组织造成刺激、压迫和破坏不同而异。包括有癫痫、肌抽搐、偏瘫、失语、感觉障碍及脑神经的功能障碍和小脑症状等。二、颅内肿瘤的临床表现内分泌功能紊乱

鞍区肿瘤早期即出现如女性月经停经、泌乳、不育，男性性功能障碍，肢端肥大和巨人症、库欣综合症等。二、颅内肿瘤的临床表现

三、脑内肿瘤的辅助检查

CT：目前应用最广的脑成像技术。

MRI：对脑组织的细微分辨优于CT。脑电图及脑电地形图。内分泌激素检测：助于鞍区肿瘤的诊断。三、颅内肿瘤的处理原则1

降低颅内压：脱水剂、冬眠低温疗法、侧脑室穿刺外引流术等。手术治疗：是直接、最有效的方法，包括肿瘤切除、内减压和脑脊液分流术。放疗化疗其他治疗：如免疫治疗、中医药治疗和基因药物治疗。～一般护理体位：头高足低位为佳。营养支持：保证足够的蛋白质和维生素的摄入。加强生活护理：情绪、环境、安全、皮肤。保持呼吸道通畅及时清除口腔及鼻腔的分泌物，防止肺部感染。

五、颅内肿瘤的护理措施（一）手术前护理癫痫发作的护理保护病人安全，及时应用抗癫痫药物。术前准备心理护理五、颅内肿瘤的护理措施（一）手术前护理一般护理体位：全麻未醒病人，取侧卧位；意识清醒，血压平稳取头高足低位；营养及输液：颅脑手术应适当控制输液量，每日以1500～2000ml为宜。

五、颅内肿瘤的护理措施（二）手术后护理疼痛的护理：了解头痛的部位、性质和程度，行对症处理。病情观察：观察伤口敷料，观察生命体征、意识状态（GCS昏迷评分）、瞳孔、肢体活动状况。引流管的护理：观察引流液的性状、颜色和量，不可随意放低或抬高，脑室引流管应高于床头10～15cm,脑脊液转清即可拔管。五、颅内肿瘤的护理措施（二）手术后护理

颅内出血：是脑手术后最危险的并发症。多发生在术后1到2天，表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝的征象。感染：切口感染及肺部感染。中枢性高热：多采用冬眠低温疗法。其他：包括尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等。五、颅内肿瘤的护理措施（二）手术后护理癫痫发作的护理保护病人安全，及时应用抗癫痫药物。术前准备