护士应知应会结合质量检查标准2014526修改

护士应知应会检查危急值范围（1）检验科检验项目危急低值危急高值血糖2.2mmol/L22.2mmol/L血钾2.8mmol/L6.2mmol/L血钠120mmol/L160mmol/L血钙1.5mmol/L3.5mmol/L血肌酐（肾内科除外）530µmmol/L胆红素（新生儿28天内）229µmmol/L血气分析PH:7.257.55PCO2:20mmHg80mmHgPO2:45mmHg───白细胞（血液科）0.5×109/L40×109/L白细胞（其他科）1.0×109/L40×109/L血小板（血液科）20×109/L───血小板（其他科）50×109/L───血红蛋白50g/L───凝血时间───＞30秒活化部分凝血活酶时间───70秒纤维蛋白原1.0g/L───3P试验───阳性肌钙蛋白Ⅰ───1.0g/L霍乱───阳性（2）超声室①心包填塞、大量心包积液；②主动脉及外周动脉瘤（包括夹层瘤）；③急性瓣膜腱索断裂伴心功能不全；④心脏人工瓣膜急性故障（卡膜）或严重瓣周漏；⑤中等量以上胸腔出血、腹腔脏器破裂出血；⑥晚期妊娠胎盘早剥、前置胎盘伴出血、脐带绕颈2周以上；宫外孕、黄体破裂内出血估计在1000ml以上，孕36周后，两人以上检查发现羊水指数<3；⑦脐动脉舒张期血流为0和（或）血流逆向；⑧睾丸扭转；⑨血管完全栓塞（动脉或静脉栓塞）。（3）心电图室①急性心肌梗死；②持续性、多源性、尖端扭转性的室性心动过速；③室颤；④严重窦房、房室传导阻滞；⑤心室停搏>3秒；⑥房颤合并极快心室率。（4）放射科①急性脑干出血、脑疝；②脊柱爆裂骨折、脱位；③张力性气胸；④复合伤（肝、脾、肾破裂）；⑤绞窄性肠梗阻；⑥消化道穿孔；⑦急性主动脉夹层动脉瘤；⑧急性肺动脉栓塞；⑨气管异物、损伤引起呼吸困难；⑩术后意外异物残留；植入物严重移位、断裂。（5）病理科当术后大体标本病理结果与术中冰冻结果不符者。2、危急值接获流程医技人员发现危急值↓确认复核、结果登记↓通知临床医务人员↓接获人员接获危急值报告、复述确认详细规范记录于登记本↓立即通知主管医生或值班医生、责任护士→严密观察病情↓↓根据病情分析和评估危急值执行紧急医嘱↓↓否--是否符合病情告知病人/家属↓是提供健康指导迅速采取相应措施↓做好患者/家属知情告知↓病情记录↓追踪记录3、身份核对方法1.佩戴手腕带前，应仔细核对患者的病历，正确填写手腕带信息。2.要求患者陈述自己的姓名。3.对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。4.所有患者必须佩戴手腕带，如有损坏或丢失，必须立即补上手腕带。5.手腕带一般应佩戴在患者的手腕上，如病情禁忌则佩戴在脚腕上。6.使用两种方法识别患者（姓名、病历号、患者生日等，不能用床号）4、口头医嘱执行流程在临床工作中，医生只有在紧急抢救急危重症的特殊情况下在可以下达口头医嘱。下达口头医嘱具体要求：（1)医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、途径等，避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。（2）护士执行口头医嘱时，执行者须复述一遍，经核实无误后，方可执行，执行时双人核查，用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。（3）抢救结束，医生应及时、准确补记口头医嘱，与执行护士核对确认后方可离开。5、能说出配置和使用高危药物需两人核对病区临床原则上不储备高危药物，若因治疗需要，则应按实际需要建立备用药物储备目录（含数量），备用高危药物不得与其他药品混合存放，并以醒目红色标识警示，班班交接。临床给药时，严格执行5R原则，即病人、药物、剂量、给药时间、给药途径正确，确保给药安全准确。加强高危药物的不良反应监测和使用监测。6、洗手指征1.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。5.当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。7、坠床跌倒处理流程1.应急处理(1)立即协助病人返回床上，测血压，脉搏，呼吸（必要时就地评估，抢救）注意搬运方法。(2)检查发生地地面平整干燥情况，衣服干燥情况。(3)立即呼叫，报告医生.(4)检查病人意识状况，损伤情况（出血，骨折，脱位），必要时拍片，CT检查。(5)安慰病人病加上床栏，给予病人床头铃以便求助。(6)正确及时执行医嘱。(7)向病人家属报告事件。2.常规处理(1)向病人或目击者详细了解跌倒之经过。(2)检查预防措施执行情况。(3)在护理报告中记录事件经过。(4)向上级报告。(5)护士长组织科室人员讨论分析跌倒的原因、护理缺陷、改进措施。(6)填写意外事件报告表与不良事件报告表。(7)沟通协调，化解纠纷。8、压疮分辨及处理方法严重程度临床特征Ⅰ度皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能恢复正常，还可出现受压局部皮肤发白、肿、热，出现硬结或硬块，尤其是对深色皮肤的患者。Ⅱ度表皮，甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较浅表，临床表现为皮肤擦破、出现水疱。Ⅲ度全层皮肤受损，包括皮下组织的损伤或坏死，可能延伸至下方筋膜，但不穿透。Ⅳ度组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。可疑深部损伤期皮下软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，受损区有痛、硬、渗出、发热或冰冷。在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。损伤被厚壁的水疱覆盖创面可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。不可分期全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。压疮处理流程图：压疮存在吗？→否↓是↓预防措施：翻身，营养，失禁处理/皮肤护理↓对压疮分级做出判断↓是Ⅰ-Ⅱ度压疮吗？→否↓↓是是Ⅱ-Ⅲ度压疮吗？↓↓↓使用水胶体或水化细胞是否↓↓使用水胶体或水化纤维Ⅲ-Ⅳ度压疮↓手术/藻酸盐敷料/辅助疗法/清创术（B级推荐）12、输血相关制度9、危重病人转运转运下列患者时要按本规定进行转运(1)生命体征不稳定(2)昏迷，躁动(3)抽搐(4)气管内插管(5)使用镇静药后有意识抑制等改变(6)带有有创压力监测管(7)静脉使用血管活性药物2.应评估患者病情，以判断患者：(1)是否可以转运。在下列情况发生时，禁止转运<1>心跳呼吸骤停<2>有紧急插管指征但未插管<3>血液动力学极不稳定，但未使用药物(2)是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱写在病历上。3.转运前做好以下准备(1)氧气枕(2)开通留着静脉通路，对于大出血的患者应有2路以上静脉通路(3)心率、血压监测仪器，检查并确保仪器充电足够。(4)血氧饱和度检测仪。(5)使用血管活性药物者有明显标记，带有蓄电功能的输液泵，保证连续性(6)型号合适的人工呼吸机及供氧装置(7)头颈外伤患者检查，固定好颈托4.转运方在转运前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作5.由医生，护士共同负责，陪同转运，负责转运的医生，护士必须具备CPR能力6.转运患者或做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察患者生命体征及病情变化，并完成所需的治疗和护理工作。10、疼痛评估工具及方法，疼痛宣教疼痛评估工具：（1）四级疼痛评分法：0级：无痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但不严重，可忍受，睡眠不受影响；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，睡眠严重干扰，要求用镇痛剂；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛剂。（2）评分测量法：①文字描述评分法（VDS）：（患者按照自身的疼痛程度选择合适的描述：无痛=0、微痛=1、中度疼痛=2、重度疼痛=3、剧痛=4）；②数字评分法（NRS）（适用于疼痛治疗前后效果测定对比）；③视觉模拟评分法（VAS）（使患者完全自由地表达疼痛的严重程度）；④面部表情量表法（FPS-R）（适用于任何年龄）。疼痛宣教：（1）寻找原因、对症处理（2）给予止痛措施：①药物止痛：三阶梯疗法：合理使用不同级别的止痛药物，以达到缓解疼痛和减少药物副作用的目的。第一阶梯：主要针对轻度疼痛的患者，选用非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等；第二阶梯：主要应用于中度疼痛的患者，可用弱阿片类药物，如可卡因、氨酚待因和曲马多；第三阶梯：主要用于重度和剧烈癌痛的患者，选用强阿片类，如吗啡、哌替啶和二氢铵托啡。患者自控镇痛法。②针灸止痛。③物理止痛。（3）采取认知行为疗法：松弛术、引导想象、分散注意力、音乐疗法、生物反馈。（4）促进舒适（5）根据患者的具体情况，选择相应的健康教育内容。一般包括疼痛分机制、原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的自助技巧等。11、使用PCA患者的管理1.加强患者宣教，向病人说明镇痛泵的效果性和安全性，教会病人简单的操作方法和使用注意事项。2.镇痛泵与机体链接必须牢固予通畅，告知病人如有脱开或折断应立即告知护士。3.严密监控生命体征及镇痛效果，密切观察呼吸，脉搏及血压变化，如病人出现异常或疼痛难忍应立即报告麻醉医生。4.正确区分静脉PCA及硬膜外PCA的不同，绝不可混用。5.注意观察病人按键次数及注入的总量，尤其是老年人，低血压患者，注入量过大易出现呼吸抑制。6.药物的副作用的观察及护理轻微恶心，呕吐是常见反应。及时清理呕吐物以避免误吸及不良反应，呕吐严重时应汇报医生。7.PCA术后尿潴留患者较多，未插导尿管病人如术后6小时未排尿，可予诱导排尿，如无效可进行导尿，采取间断放尿的方法，并鼓励病人尽早自行排尿。8.使用PCA术后护理重点是防止管道脱出及观察并发症(恶心、呕吐，皮肤瘙痒，排尿障碍，腹胀、便秘，褥疮等)。12、非计划拔管处理流程（气管插管）1.护士在紧急情况下保持镇静。2.立即评估患者的自主呼吸是否有力，气道是否通畅。3.面罩高流量给氧，保持气道通畅。4.呼叫值班医生一起评估是否进行插管。5.床边准备再次插管的一切用物。6.密切监护病人呼吸情况，生命体征，氧饱和度，必要时再次插管。13、输血相关制度（成分输血、输血操作流程、提血，血液输注、保存，输血后处置等）输血查对制度：（1）受血者血样采集与送检①确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断等信息，采集血样。②有医护人员或专业人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。（2）取血与核对①配血合格后，有医护人员到输血科（血库）取血。②取血与输血科工作人员共同核对：核对发血单内容与血袋标签是否一致，包括病区、床号、患者姓名、血型、病案号、血袋血型、条形码、保存期等；检查血液外观，是否有破损、溶血等情况；确认配血单上的检测结果，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（3）输血①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。核对者在交叉配血报告单上双签名。②输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血。（三查：血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：患者床号、姓名、病区、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血的种类和血量）③取回的血应尽快输用，不得擅自贮血（血库出库后30分钟内输注，1个单位的成分血或全血应在4小时内输完）。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈振荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。④输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液，前一血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。⑤输注过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调节输注速度，输血过程中密切观察输血反应，输血前、输血15分钟，每袋血输完15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，如出现异常情况及时处理。（4）输血不良反应处理①减慢或终止输血，用生理盐水维持静脉通路。②及时报告上级医生，及时处理。③疑为溶血性或细菌性溶血时，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极抢救，同时还须如下处理：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；抽取受血者血标本送检，供输血科重测受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型（包括储存于冰箱中受血者与供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样）；立即抽取受血者血液，测血浆游离血红蛋白的含量；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；如疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做好细菌学检验。（5）输血完毕①医务人员对有输血反应的应填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。②医务人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。③将血袋送输血科保存24小时。14、输血反应及处理流程输血反应处理流程：出现输血反应↓立即停止输血，换输生理盐水→通知医生并报告护士长↓↓严重反应：配合医生立即抢救，吸氧一般反应：密切观察病情变化↓安慰病人，减少焦虑↓按医嘱及时给药↓保存输血袋及余血送输血科必要时取病人血样一起送输血科↓加强巡视及病情观察，做好处理并记录输血反应：发热反应、过敏反应、溶血反应、与大量输血有关的反应（循环负荷过重、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应）。1.发热反应反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；反应重者应立即停止输血，密切观察生命体征，通知医生并给予对症处理，如高热时给予物理降温，必要时遵医嘱给予清热镇痛药物和抗过敏药物。将输血装置、剩余血连同贮血袋送检。2.过敏反应按反应轻重给予处理：轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察。严重者立即停止输血，保持静脉通道，输入无菌生理盐水。根据医嘱给予抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等，皮下注射1:1000肾上腺素0.5-1ml监测生命体征。呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者协助医生行气管切开，如出现休克，进行抗休克治疗，必要时进行心肺复苏。3.溶血反应立即停止输血,报告医生，保留剩余血和患者输血前后的血标本送化验室进行检验，已查明溶血原因。维持静脉输液通道，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗。碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管。双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛。严密观察生命体征和尿量，对少尿、尿闭者按急性肾功能衰竭处理。如出现休克，根据医嘱进行抗休克治疗。4.大量输血后反应(1)循环负荷过重为预防循环负荷过重，应根据患者临床状况调整输血的量和滴速。一旦发生，应进行以下处理：<1>通知医生，减慢输血速度或停止输血<2>监测生命体征<3>双下肢下垂<4>根据医嘱给予吸氧、利尿剂和镇静剂等药物。(2)枸橼酸钠中毒反应

在输入库存血1000ml时，须静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，预防发生低血钙。(3)出血倾向

<1>密切观察患者有无出血现象<2>在输入几个单位库存血时，应间隔输入1个单位的新鲜血液<3>根据凝血因子缺乏情况补充有关成分。5.其他：如空气栓塞，细菌污染反应，体温过低以及输血传染的疾病（病毒性肝炎、疟疾、艾滋等）。严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防上述反应的关键。15、约束带使用注意事项1.为患者约束是应礼貌对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全，舒适的环境，以利于患者有效的得到治疗。2.向患者及其家属说明使用约束带的目的，必要性。3.正确使用约束剧，并在发生紧急情况下易取下。4.患者出院时除非必须，应取下约束带，以避免对患者造成伤害。5.定期对护理人员进行约束具使用及如何护理约束者的教育。6.遵医嘱使用约束具（约束种类、部位、时间），约束开始有记录，每2小时放松3-5分钟有记录及评估，停止约束时，有终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录。16、冰箱温度异常处理流程1.检查冰箱的设置温度是否合理。2.排除人为的设置问题外，仍存在异常时应立即报告，联系维修人员。2.立即将存放在冰箱内的药品转移至另一个正常的冰箱。3.排除冰箱的异常状况，恢复时间的记载。4.追踪异常原因说明，及维修结果。5.温度记录表及异常通报记录表资料存档。17、常见药物不良反应抢救药物的掌握要点一、肾上腺素（1mg/ml）1、作用与机理：激动α和β受体，产生较强的α和β型作用，能加强心肌收缩力，加速传导，加快心率，提高心肌兴奋性，舒张支气管平滑肌等作用。临床上用于心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘、局麻等。皮下或肌注，0.25-0.5mg/次。极量：1mg/次。2、不良反应：心悸、烦躁、头痛、血压升高。禁用于：高血压、脑动脉硬化，器质性心脏病、糖尿病、甲亢。二、异丙肾上腺素(1mg/2ml)1、作用与机理：对β受体有很强的激动作用，对α受体无作用，能加快心率，加速传导，扩张骨骼肌血管和冠脉，舒张支气管。临床用于治疗房室传导阻滞、支气管哮喘、心脏骤停，感染性休克。0.1-0.2mg加入5%GS100ml，每分钟0.5-2ml。2、不良反应：心悸、头晕。禁用于：冠心病、心肌炎、甲亢。三、去甲肾上腺素（2mg/1ml）1、作用与机理：对α受体有强大激动作用，对β1受体作用较弱，主要使小动脉、小静脉收缩，血压升高，增加心肌收缩力，心率加快。临床上用于治疗休克、药物中毒性低血压、上消化道出血。一般剂量5%GS500ml+去甲肾上腺素2mg，每分钟滴入0.004-0.008mg。（2）不良反应：静滴外漏可致局部组织缺血坏死，剂量过大或时间过长，可引起急性肾衰。禁用于：高血压、动脉硬化症、少尿、无尿等。四、阿托品（0.5mg/1ml）（1）作用与机理：与M胆碱受体结合后竞争性地拮抗Ach或胆碱受体激动药对M受体的激动作用。临床用于接触平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，治疗迷走神经过度兴奋所致房室传导阻滞，抗休克，解除有机磷中毒及眼科验光配镜等。肌注或静注0.5mg/次，极量：2mg/次。（2）不良反应：口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大、皮肤潮红。禁忌症：青光眼、前列腺肥大。五、多巴胺（20mg/2ml）（1）作用与机理：主要激动α、β和多巴胺受体。小剂量（0.5-2ug/kg/min）：多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管。中剂量（2-10ug/kg/min）：β1受体，增加心排、收缩压升高。大剂量（大于10ug/kg/min）：α受体，收缩血管，血压升高。肾血管收缩，尿量减少。临床用于各种休克。多巴胺20mg+5%GS200-500ml，25-100mg/min。极量：20ug/kg/min。（2）不良反应：剂量过大或滴注太快，可致心动过速、心律失常、肾功能下降。六、阿拉明（10mg/1ml）（1）作用与机理：直接激动α受体，对β1受体作用较弱，可引起血管收缩，升高血压，对心率影响不明显。临床用于各种休克早期。10-20mg+5%GS100ml，极量：100mg/次（每分钟0.2-0.4mg）。（2）不良反应：较少引起心悸、少尿等不良反应。七、胺碘酮（可达龙）150mg/3ml（1）作用与机理：为广谱抗心律失常药物，治疗室上性与室性快速心律失常大多数有效，对反复发作的室上性过速及伴有预激综合征疗效好，室性心律失常如室速、室早及室颤均有疗效，持续房颤与房扑疗效较差。静注：5-10mg/kg/日，2-3次/日，稀释后缓注；亦可置250mlGS中30分钟内滴入。（2）不良反应：一般反应有消化道不适及头晕、头痛、失眠等；还可见房室传导阻滞、偶可导致快速型心律失常甚至室颤。八、利多卡因（100mg/5ml）（1）作用与机理：主要作用于希-浦系统，降低心脏自律性，提高心室致颤阈，对心房无作用。临床用于治疗心律失常（室性快速性心律失常）。表面麻醉：2%-4%溶液一次不超过100mg。注射给药时一次量不超过4.5mg/kg做首次负荷量静注2-3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1-2次，1h之内总量不得超过300mg。（2）不良反应：主要有神经系统症状，如头痛、兴奋、激动、嗜睡，严重者肌肉颤动，抽搐等。眼震颤是中毒的早期信号。九、硝酸甘油（5mg/ml）（1）作用与机理：基本作用是松弛平滑肌，对血管药平滑肌最明显，能舒张全身静脉和动脉。临床用于治疗心绞痛。舌下含服：每次0.3或0.6mg。极量：每日不超过2mg。静滴：1-20mg溶于5%-10%GS100ml中，根据疾病情况调整剂量及滴速。（2）不良反应：面部皮肤血管扩张后引起皮肤发红，搏动性头痛、低血压。连续用药可出现耐药。十、西地兰（0.4mg/2ml）（1）作用与机理：洋地黄强心类药。正性肌力、减慢息率。用于急慢性心衰、房颤和阵发性室上速。（2）不良反应：过量时可有心动过速、房室传导阻滞、心律失常、黄视等。十一、地塞米松（5mg/1ml）（1）作用与机理：非特异性抗炎作用；抗免疫作用；抗毒作用；大剂量时抗休克作用；刺激骨髓造血；提高中枢神经系统的兴奋性；对代谢的影响：使血糖升高，促进肝外蛋白质分解并抑制其合成；促进脂肪分解并抑制其合成，具有水钠储溜及排钾、排钙作用。临床用于治疗严重感染，如重症肺结核、败血症等；治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病；抗休克；替代疗法等。口服：每次0.7-3mg，每日3次。维持量每日0.5-0.75mg。肌注或静注：每次2-6mg。对长期用药者，应逐渐减量、停药。（2）不良反应：长期大量用药可引起：类肾上腺皮质功能亢进症；诱发或加重感染、溃疡；可引起骨质疏松及延缓伤口愈合。十二、速尿（20mg/2ml）（1）作用与机理：强效利尿剂。可使大量Na+、Cl-、K+、Ca+、Mg+和水排出体外用于充血性心衰、肝硬化腹水、肾功能衰竭等水肿疾病，与其他药物合用用于急性肺水肿和急性脑水肿等，也可用于高血压、高血钾症、急性药物中毒及预防急性肾衰。（2）不良反应：可致低血压、脱水、低钾低钠低钙血症等，还可引起高尿酸血症、胃肠道紊乱、胃肠道出血、变态反应及血糖升高等。大量静注可引起暂时性耳聋，可加重特发性水肿。低钾血症、肝性脑病患者、大剂量使用洋地黄患者禁用。18、药物不良反应报告流程及意外情况处理。药物不良反应报告流程医护人员发现紧急、严重或群发的不良事件需要立即报告药剂科临床药学室（夜间或节假日通知行值班），相关人员接到报告后尽快到达现场调查，初步判断原因并提出处理意见（对现场无法提出处理意见的经查阅资料后48小时内提出意见）：（1）疑为药品质量问题，药库与药品供货方协调解决。（2）因用法用量不当（品种选择、剂量、用法、配伍等）与相关人员协调解决。（3）对疑为药物不良反应的，组织填写不良反应报表上报。（4）对疑似输血、输液、注射、药物等引起不良反应后果而导致纠纷的，由医务科牵头，相关部门协调解决。医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。医院取得检验报告后，原件存档，复印3份，复印件分别发病人、相关临床科室和药剂科。药物不良反应处理流程：阅读药物使用说明书↓正确使用药物↓病人出现不适主诉或症状→药物使用说明书上未提到的不良反应↓↓药物使用说明书上提到的不良反应↓↙↓↓症状轻微，病人能耐受症状严重，病人不能耐受↓↓↓↓减慢滴速或减少口服剂量，立即停药，如静滴则更换输液并配以减轻副作用的药物，器及液体，并保存原输液器及继续观察症状液体↓↘↗↓症状缓解或消失症状未消失或加重趋势按医嘱进行抗药物→不良反应处理↙↓进行护理记录，并报告药物不良反继续观察应监察员或直接填写不良反应报告表症状和体征1.医护人员发现可能与用药有关的不良反应记录在《药物不良反应/事件登记本》上，必要时联系药剂科临床药学室。2.临床药师定期进入各科室，采集《药物不良反应/事件登记本》信息，填写《药品不良事件登记本汇总表》与《药品不良反应/事件报告表》，按规定进行网上上报，纸质报表留底备查。3.医护人员发现紧急、严重或群发的不良事件需要立即报告药剂科临床药学室（夜间或节假日通知总值班），相关人员接到报告后尽快到现场进行调查，初步判断原因并提出处理意见（对现场无法提出处理意见的经查阅资料后48小时内提出处理意见）：<1>疑为药品质量问题，请药库与药品供货方协调解决。<2>因用法用量不当（品种选择、剂量、用法、配伍等）与相关人员协调解决。<3>对疑为药物不良反应的，组织填写不良反应报表并上报。<4>对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果而导致纠纷的，由医务科牵头组织，相关部门协调解决。医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。医院取得检验报告后，原件存档，复印3份，复印件分别发给病人、相关临床科室和药剂科。19、护士知晓质量改进项目及承担的任务2014年上半年，危重病人转运20、不良事件报告流程护理不良事件：给药错误、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床/跌倒、药物外渗（造成不良后果）、导管滑脱（造成不良后果）、标本错误。（1）各科室建立护理事件、隐患登记本/记录单，由本人或护士长或护理安全委员及时登记发生事件的经过与后果。在规定时间内上报护理事件报表和科室不安全隐患评估表。（2）护理人员在护理活动中发生或者发现护理事件、可能引起医疗事故的护理过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即报告医生、护士长，护士长立即报告科主任、护理部，护理部立即报告医务科、分管院长。责任者在3天内向护理部提交有关事件的书面警告和对事件的认识。（3）发生或发现医疗事故/护理事件，应当积极采取抢救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（4）发生医疗事故争议时，在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料。病历资料不得擅自涂改或销毁。（5）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。（6）发生医疗事故、护理事件、过失行为后，护士长组织全科护理人员讨论，分析原因，制订防范措施，提出处理意见。（7）各科/病区护士长每月组织科内护理人员讨论分析、记录安全隐患情况，总结经验，提出整改办法，并定期评价整改结果。（8）倡导无惩罚、无责备的护理事件呈报制度。发生护理事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被领导发现或他人举报，按情节轻重给予处理。（9）护理部（护士长）定期组织护士长（护士）分析护理过失与不安全隐患的原因，并提出防范措施。护理部每季度组织安全护理查房。21、化疗药物外溢处理流程 化疗药物外渗注：（1）热敷：植物碱类抗癌药物如长↓春新碱、长春花碱、异长春新碱；立即停止给药，回抽静脉血（2）冷敷：蒽环类抗癌药物如紫杉↓醇、氮芥、阿霉素，蒽环类禁用热局封敷；↓（3）建议使用：①24小时持续湿根据化疗药物性质给予冷、热敷敷，用5%GS250ml+VB1210支+↓庆大8万u10支+DXM5mg+利多卡选择湿敷或贴敷因5ml5支；②局封：NS10ml+↓DXM5mg+利多卡因2ml；③局1-2天后可配以理疗部贴敷：贴膜贴敷；生土豆切成↓薄片，沿血管走向或外渗部位观察疗效并记录贴敷。发生化疗药物外渗时，应及时处理：1.外周浅静脉输注时外渗的处理程序：<1>残余药及外渗药物的紧急处理：若药物外渗发生在外周静脉，应立即停止输液，在拔针前尽量抽出外渗药物，回抽的血液及液体以3-5mL为宜。应用相应药物的拮抗剂，从原静脉通路注入或在外渗局部皮肤行皮下注射，使拮抗剂更容易接近细胞毒药物，起到最大效果。<2>局部封闭：常用药物有0.25﹪-1﹪普鲁卡因加地塞米松、透明质酸酶、酚妥拉明。<3>应用理化因素处理：一般处理：在药物外渗的48h内，抬高受累部位，避免局部受压，以利静脉、淋巴回流，促进局部外渗药物的吸收。冷敷、冰敷：冷敷可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇等所致皮肤损伤程度，可用冰袋间断冷敷药物外渗皮肤24-48h。滲漏初期4-6℃冷敷效果优于中药湿敷，且早期不可热敷。冰敷可使局部血管收缩，减轻局部充血或出血，减少药物吸收，并灭活外渗药。冰敷使用于长春新碱类药物引起的静脉外渗。热敷：适用于植物碱类抗癌药物的外渗，如长春新碱。此类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。常规方法是发生滲漏24h后用50％硫酸镁湿热敷，消肿。记录外渗量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。2.中心静脉(CVC)输注时外渗的处理程序：<1>一旦患者感觉中心静脉部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。<2>尽可能回抽滲出液。<3>给予适当的解毒剂。<4>应用理化因素处理同外周静脉输注引起的外渗。<5>必要时摄正位胸片，确定滲液的原因及影响范围，并请外科会诊。22、护士知晓氧气总阀关闭责任人23、灭火器使用1.手提式干粉灭火器系列：<1>使用方法：①拔出保险销②对准火焰根部③手握胶管④压下压把喷射<2>适应范围：

手提式干粉灭火器结构简单，操作灵活，使用方便，具有灭火速度快，效率高，面积大，用量省，毒性低，可持续或间接喷射等特点。适用于扑救油类易然液体，气体和电器设备的初起火灾。<3>手提式干粉灭火器使用注意事项：在距离火焰2米左右处使用。先拔下保险销，一只手握住喷嘴，另一只手紧握压把和提把，用力下压，干粉即喷出。将喷嘴对准火焰的根部左右摆动。干粉灭火器在喷粉过程中要始终保持直立状态，不能横卧或颠倒使用。2.推车式干粉灭火器系列:<1>使用方法：①压下压把喷射②火警发生时，将灭火器推到现场，取出喷管，伸展胶管，拔出保险销，提起压把，然后双手紧握喷枪，用手压开喷射开关，对准火焰根部推进。<2>适应范围：推车式干粉灭火器剂量大，灭火能力强，面积大，移动方便，价格低廉。用以扑灭石油制品，易燃液体、气体、电气设备，发动机等的火灾。该灭火器是加油站、油泵房、油槽、化工油房和易着火的贵重设备理想灭火器材。<3>推车式干粉灭火器使用注意事项：推车式干粉灭火器由2人操作。先将其推至距燃烧物10米左右，一人负责放下胶管卷盘，手持喷枪对准燃烧区，另一人则撕掉小铅块后，用力提起提环，当干粉喷出时，将射流对准火焰根部喷射即可灭火。使用推车式干粉灭火器应在上风口喷射干粉，并且在扑救液体火灾时，注意射流和液面夹角不能太大，否则会使液体溅起，引起更大火灾。3.MT二氧化碳灭火器系列：<1>使用方法：拔出保险销

旋转喷管

封准火焰根部

压下压把灭火<2>适应范围：适用于易燃液体（B类火），易燃气体（C类火）及电器设备和初起火灾，灭火速度快，灭火后不留痕迹。4.MTT24推车式二氧化碳灭火器：<1>使用方法：把灭火器拉到火场，将盘绕的喷管顺势展开，直至平直，不能弯曲或打圈。逆时针议程旋转手轮，打开伐门。双手紧握喷筒，对准火焰上部喷射，使灭火剂覆盖在燃烧物体上。<2>适应范围：适用于扑灭液体和可融化固体及气体的火。如汽油、石油气、塑料等。5.MJPZ机械泡沫灭火器系列：<1>使用方法：

①拔出保险销②封准火焰根部

③压下压把灭火<2>适应范围：适用于普通的固体材料火灾，可燃液体、气体。6.推车式二泡沫灭火器：<1>使用方法：

把灭火器拉到火场，将盘绕的喷管顺势展开，直至平直，不能弯曲或打圈，拔出保险销②封准火焰根部

压下压把灭火<2>适应范围：适用于普通的固体材料火灾，可燃液体、气体。7.室内墙式消火栓使用：首先，打开消火栓箱，取出水带，将水带向火方向甩开，保持平直，一头接消火栓，另一头接水枪。接下来逆时针旋转消火栓手轮，出水灭火。8.室外地上消火栓使用：首先将水带向着火方向铺开，保持平直，然后用专用扳手打开消火栓端盖，将消防水带一端接到消火栓接口上，另一端接水枪，准备好后，再用专用扳手将消火栓开关打开放水灭火。24、火灾发生处理流程1.报警预案：<1>正常上班时间发现火警，值班人员立即报告医院消控中心（33119），同时通知科主任、护士长和科内上班人员，遇夜班或节假日期间，立即报告院总值班。<2>切断火灾现场的氧气设备及电源开关，集中现有没火器材和科室人员积极扑灭。<3>消控中心接到火警后马上亲临现场查看火情，发现火警有蔓延之势，无法扑灭，立即打“119”报警，并报告准确方位。<4>由院总指挥确定通知各科人员到岗待命，如情况危急或认为有必要疏散人员时，由院总指挥启动人员疏散方案。2.病人疏散预案：<1>由科主任、护士长负责指挥，按先人员后物资，先病人后职工的原则，有序疏散。<2>安抚病原及其家属，保持镇静，维持秩序。<3>工作人员分组负责疏散，进行明确分工。2.1危重病人的疏散：实行分组负责制：（抢救室）第一组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人及家属协同将1-5床病人经抢救室北门疏散至门诊广场。第二组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人及家属协同将6-10床病人经抢救室南门疏散至门诊广场。第三组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人及家属协同将11-12床病人经抢救室东门疏散至门诊广场。（EICU）第一组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人协同将1-7床病人经EICU东门疏散至绿化带。第二组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人协同将8-11床病人经EICU西门疏散至广场。第三组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人协同将12-17床病人经EICU西门疏散至广场。（急诊病房）第一组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人协同将1-10床病人经病房东南门疏散至绿化带。第二组：由1名医生、A、B2名护士、1名工人协同将11-20床病人经病房西门疏散至绿化带。第三组：由A、B2名医生协同将21-26床病人经病房东北门疏散至绿化带。人员分工：医生：为小组组长，立即评估病员病情，可使用的安全通道等，确定病原疏散先后及救援人员与方案，立即和家属一起将病原转运至门诊广场。A护士：评估火势范围，原因，小火，用灭火器，自来水等灭火工具在第一时间扑灭。大火，立即电话报告33119及护士长、科主任或总值班，关闭电源、气源、门窗，指导病情相对较轻，能自行行走的病人，在工人和家属协助下用湿毛巾盖住口鼻，匍匐疏散，同时和B护士：安抚病原及其家属，迅速接好各种抢救设备如呼吸机、呼吸囊、氧气袋、监护仪、迅速和家属或工人一起将病原转运至门诊广场。工人：协助医生、护士转运病原至门诊广场。家属：在做好自救的同时，和医生、护士一起将病原疏散至门诊广场。2.2病情较轻，能自行行走的病人，分诊护士指导其用湿毛巾盖住口鼻，匍匐疏散。<4>尽可能搬出易燃易爆物品和抢救贵重仪器设备及科技资料。<5>若大火已分锁出口时，应退守房间，用敷料、被子等物堵塞门缝，并泼水将温，等待消防队员前来营救。<6>疏散结束，各小组组长清点病人和员工数目，向现场指挥报告。25、停氧气、停电、停水，仪器故障处理流程1.停氧气处理流程：<1>电话通知中心供氧值班人员（33582）启动瓶装氧源，通知科主任、护士长、总值班（660068）。<2>评估病人需氧情况，若使用呼吸机的患者接瓶装氧气给氧或采用转运呼吸机，必要时使用简易呼吸囊。若鼻导管给氧的患者采用备用氧气瓶，转运用钢瓶或氧气枕给氧。<3>维持抢救室秩序，组织人力，保证患者的医疗安全，并向家属做好解释工作。<4>加强巡视，密切观察病情，安慰病人，做好解释工作，随时观察是否恢复供氧。<5>记录停氧时间、病人病情。<6>供氧恢复。<7>检查各呼吸机的氧气压力，各参数情况，检查氧气表流量情况，确保运转。2.停电处理流程：<1>启用人工照明（应急灯、手电筒、蜡烛）。<2>报告护士长或科主任，电话联系电工间（33723），总务科（33030），护理部（33028），医务科（33025）或行政总值班（660068，启用急诊科紧急情况人力调配预案。<3>检查使用中仪器运转情况，必要时人工维持，如呼吸囊，血压计、脚踏吸引器，微泵用药改成静滴。关闭所有正在使用的仪器、电器的电源开关。安慰病人，维持次序。<4>加强巡视，密切观察病情，配合医生做好抢救工作。<5>电力恢复后检测使用中的仪器，确保运转正常。<6>记录停电过程，时间及病人情况。3.停水处理流程：预知停水：<1>告知病人停水时间。<2>尽量多备使用水和饮用水。<3>病房锅炉烧好热水备用。突然停水：<1>白天：与总务科联系，汇报情况，查询原因，尽快维修，做好病人的解释工作。<2>夜间：与院总值班联系，汇报停水情况，拨打总务维修电话，查询原因，尽快维修。4.仪器故障处理流程：<1>急救仪器性能不稳或损坏。<2>立即停止使用，接呼吸囊简易呼吸，监护仪、除颤仪、微泵等调用科内同类急救仪器代替（呼吸机者亦可用便携式呼吸机暂时替代）。<3>如科内无同类急救仪器可用，应立即报告医务科、设备科，调用院内其他科室同类急救仪器。且立即启用人工动力设备，心电监护者可酌情使用经皮氧饱和度仪或手工测量生命体征，机械通气者继续呼吸囊简易呼吸，微泵推注的药物改为静滴。26、护士病情掌握情况（六知道）病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。27、高危药品的管理1.高危药品的贮存与保管：<1>各护理单元需设置专门药柜存放高危药品，不得与其他药品混合存放。高危药品存放应标识醒目，设置红色警示牌提醒医护人员注意。

<2>高危药品实行专人管理。各护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。<3>加强高危药