耳鼻咽喉头颈外科学-颈部科学(本科)

颈部科学

NeckSurgery

耳鼻咽喉头颈外科

目录NeckAnatomyNeckMassNeckDissection2颈部应用解剖AnatomyofNeck概述上界：下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆突的连线。下界：胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰至第七颈椎的连线分为项部，固有颈部4anteriorposterior概述5颈部分区颈部肌肉颈部血管颈部筋膜及筋膜间隙颈部淋巴引流目录6DivisiontrapeziusNapeNeck※8sternocleidomastoidAnteriortrianglePosteriortriangle9HyoidboneAnteriorbellyofdigastricm.Superiorbellyofomohyoidm.10PosteriorTriangleoftheNeck11AnteriorTriangleoftheNeck12AnteriorTriangle13SubmentalTriangle14SubmandibularTriangle15CarotidTriangle16MuscularTriangle17MuscleReviewplatysma19Sternocleidomastoidplatysma20sternocleidomastoid21sternothyroidthyrohyoidsternohyoidOmohyoid(superiorandinferiorbelly)Infrahyoidmuscles22digastric(anteriorandposteriorbelly)stylohyoidmylohyoidSuprahyoidmuscles23Vertebralcolumnscalenus24VesselReviewarteryCommoncarotidarterySubclavianartery(Anteriorandmiddlescalenus)Brachiocephalicartery26InternalcarotidarteryExternalcarotidarteryCarotidsinus27颈总动脉颈内动脉→额鼻部→眶内结构→脑颈外动脉→甲状腺上动脉→舌动脉→颌外动脉→颌内动脉→颞浅动脉

Carotidsinusupperborderofthethyroidcartilage28颈内、颈外动脉鉴别位置：颈内动脉先在颈外动脉后外侧，后在其后内侧分支：颈内动脉在颈部无分支搏动：阻断颈外动脉，则颌外动脉及颞浅动脉无搏动29头面部的静脉浅静脉面前静脉颞浅静脉深静脉翼丛颌内静脉面后静脉面总静脉30颈部静脉InternaljugularveinExternaljugularveinAnteriorjugularvein31

Nerve颈部神经面神经下颌支颈丛膈神经臂丛神经迷走神经副神经舌下神经交感神经33Fasciaandfasicalspace颈浅筋膜Superificialfascia:颈部筋膜35颈深筋膜浅层DeepCervicalFascia颈部筋膜36颈深筋膜中层CervicalfasciaInvestinglayer颈部筋膜37颈脏器筋膜

Pretracheallayer&Carotidsheath颈部筋膜38椎前筋膜Prevertebrallayer颈部筋膜39LymphaticsoftheneckLymphaticsoftheneck41ThoracicductRightlymphaticductJugulartrunkRL42颈部肿物NeckMass颈部肿物概述分类和各自特点检查和诊断治疗44概述颈部肿物较多见，占全身肿物的3％—4％。颈部肿物为一临床体征，不是一种疾病，而是许多疾病的表象。病因较为复杂，涉及内科、外科、儿科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、肿瘤科等，易误诊误治，产生严重后果。45分类先天性肿物后天性肿物炎性肿物瘤性肿物特异性炎性肿物非特异性炎性肿物良性肿瘤恶性肿瘤原发性恶性肿瘤转移性恶性肿瘤46颈部先天性肿物颈部先天性肿物表皮样囊肿鳃裂囊肿及瘘管甲状舌管囊肿及瘘管囊状水瘤颈部异位甲状腺颈部异位胸腺及胸腺囊肿48鳃裂囊肿/瘘管由胚胎期的第1-4鳃弓外胚层上皮残余所形成。起源于第1鳃裂者位于耳前区或颌下三角区。49第二腮裂囊肿分型C腮裂囊肿M胸锁乳头肌V颈内静脉A颈动脉P咽侧壁起源于第2鳃裂者位于颈侧胸锁乳突肌前缘，此型临床多见。囊肿圆形、光滑、活动、无痛性肿块，囊性感，穿刺可抽出透明液或混浊液，含胆固醇结晶。50第二腮裂瘘管51BranchialCleftCysts52甲状舌管囊肿/瘘管系胚胎期甲舌导管未闭所致。多见于青少年;病史较长，常位于颈前中线的舌骨附近，半圆形囊性肿块，表面光滑，坚韧而有弹性，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，伸舌时则向上回缩。53ThyroglossalDuctCyst54甲状舌管囊肿/瘘管55颈部炎症性肿物颈部炎症性肿物淋巴结炎淋巴结结核颈部蜂窝组织炎颈部脓肿颌下腺慢性炎57炎症性肿物—淋巴结炎常继发于鼻、咽、喉、口腔、头面部炎性病灶。急性者具有红、肿、热、痛等急性炎症特点。慢性者肿大之淋巴结较小，如绿豆大至蚕豆大不等，单个或多个，质中等，表面光滑，易滑动，无压痛或轻度压痛，病程长，症状轻。肿块多位于颌下区或上颈部。58炎症性肿物—淋巴结核病变可为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。常见于青年患者，多位于锁骨上或颈后三角区，呈多个颈淋巴结肿大，甚至呈串珠状：病程较长，可有全身症状。若淋巴结发生干酪样坏死，可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道．经久不愈。59淋巴结核60炎症性肿物—颌下腺慢性炎常表现为颌下三角区肿块，常由结石引起；其特点是进食时局部可有疼痛或胀痛感，双合诊可触得或X线平片可显示结石，颌下腺导管口有时红肿溢脓。这类肿块易于忽略，也易误诊为单纯淋巴结炎或转移癌。61炎症性肿物—蜂窝组织炎颈部疏松组织的一种急性弥漫性化脓炎症。表现为：红、肿、热、痛等局部症状及高热、寒战等全身症状。62颈部原发肿瘤ThyroidmassSalivarytumorsLymphomaLipomaCarotidbodyandglomustumorsNeurogenictumors63颈部原发肿瘤甲状腺肿瘤初发症状为颈前肿块20~40岁多发男：女＝1：3约占甲状腺疾病的60%65甲状腺癌根据病理类型主要分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌。肿瘤质地较硬，表面不规则，活动度差，易侵犯同侧喉返神经、气管和食管，出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难等。若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状。66ThyroidMasses67涎腺肿瘤腮腺、颌下腺、舌下腺及其它小涎腺肿瘤：多形性腺瘤、肌上皮瘤、淋巴乳头状囊腺瘤等颌下腺肿瘤——良：恶＝1：1腮腺肿瘤——良性约占85%68腮腺淋巴乳头状囊腺瘤69涎腺癌多发生于腮腺和颌下腺。腮腺以粘液表皮样癌和恶性混合瘤(混合瘤恶变)多见；颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见。发展快、病程短(少数也可长达20-30年)，癌肿与周围组织粘连，不能推动，可浸润邻近组织及器官如面神经、舌下神经、下颌骨及深部组织出现相应的临床症状。70SalivaryGlandTumors71恶性淋巴瘤儿童、青少年多见，80％淋巴瘤可有颈侧肿物表现颈侧肿物为无痛性，进行性增大，质硬，橡皮样质地，早期为单个肿块，可活动，后期各淋巴结可融合成巨大肿块，结节状，不易推动。患者常伴有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。72化学感受器瘤一般发病于中青年，儿童少见；又称为颈动脉体副神经节瘤，比较少见；大多数起源于颈动体，称为颈动脉体瘤；极少数起源于迷走神经和舌咽神经，称为迷走神经化学感受器瘤。上下固定，左右活动。73CarotidBodyTumor74脂肪瘤Lipoma

中老年多发；可为单发、多发或弥漫性生长。生长缓慢，多无自觉症状。触诊可摸到无痛性肿块，质软，呈分叶状边界不清。75NeurogenicTumorsArisefromneuralcrestderivativesIncludeschwannoma,neurofibroma,andmalignantperipheralnervesheathtumorIncreasedincidenceinNFsyndromesSchwannomamostcommoninhead&neck76神经鞘瘤Schwannoma中青年多年起源于神经鞘膜的施万细胞的良性肿瘤：颈部交感神经链、迷走神经、舌咽神经、颈皮神经、臂丛神经多见。特点：孤立性肿物，生长缓慢、包膜完整，很少发生恶变部位：多位于颈前三角区的颈动脉三角区77Schwannoma78各种肉瘤脂肪肉瘤颈部脂肪肉瘤大多数起源于肌肉间或肌肉内。多见于中老年患者，无明显性别差异。肿瘤质地较单纯脂肪瘤稍坚实，色较苍白，主要为分化差的脂肪母细胞。纤维肉瘤较多发生于枕三角或肩胛斜方肌三角，质较软，可有假被膜，切面呈淡粉红色，较光泽。无明显纤维束，有分化和未分化两种组织学类型，镜下可误为梭形细胞癌。79颈部转移性恶性肿瘤颈部转移恶性肿瘤临床上对于颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于1.5cm之孤立性肿块，首先考虑是恶性的、转移性的。其中大部分来自头颈部原发性肿瘤（约占80%），少数来自胸、腹及盆腔等处肿瘤，极少数原发部位不明。81MetastasisLocationaccordingtoVariousPrimaryLesions82颈部肿物的诊断诊断：肿物性质的

“

80％”规律由于甲状腺肿物有其特点，一般讨论颈部肿块时不包括在内。除去甲状腺肿块后，Shandalakis(1960年)提出的“80％规律”84诊断：性质的“80％”规律

20%

良性病变

20%

良性肿瘤

20%

原发性恶性肿瘤

20%

锁骨下原发灶

20%

腺癌或其他

20%

需进一步检查

80% 肿瘤

80% 恶性肿瘤

80% 转移性肿瘤

80% 头颈部原发灶

80% 鳞癌

80% 首诊可发现原发灶85诊断：年龄儿童(0–15岁):90%良性，以先天性囊肿和血管瘤居多。中青年(16–40岁):与儿童类似中老年性(>40years):80％规律，恶性肿瘤比例较高86Shandalakis病程“七字律”

7天者－－炎症性7月者－－肿瘤性7年者－－先天性诊断：病史87诊断：查体--肿物位置肿块性质颈部中线区域颈侧区域颈后区域先天性甲状舌管囊肿、表皮样囊肿腮裂囊肿淋巴管瘤炎症淋巴结炎淋巴结炎、涎腺炎淋巴结炎良性肿瘤甲状腺结节神经鞘瘤、神经纤维瘤、动脉体瘤、血管瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤恶性肿瘤淋巴瘤淋巴瘤、转移癌（头颈部来源）淋巴瘤、转移癌（鼻咽、肺、乳腺及腹腔脏器恶性肿瘤）88诊断：查体--肿物质地质硬转移癌，原发腺癌质韧橡皮感：恶性淋巴瘤神经鞘瘤质软血管瘤，囊肿，脂肪瘤89诊断：试验性抗生素治疗InflammatorymasssuspectedTwoweektrialofantibioticsFollow-upforfurtherinvestigation90诊断：进一步检查Fineneedleaspirationbiopsy(FNAB)Computedtomography(CT)Magneticresonanceimaging(MRI)UltrasonographyRadionucleotidescanning91FineNeedleAspirationBiopsy92ComputedTomography93MagneticResonanceImaging94UltrasonographyYROIDASS95RadionucleotideScanning96颈部肿物的治疗治疗炎性肿块应用敏感的抗生素控制感染，脓肿(除寒性脓肿)可切开引流。颈淋巴结核应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗痨药物进行治疗。

98治疗先天性肿块和良性肿瘤可手术切除。血管瘤可采用硬化剂注射、激光、冷冻治疗。原发性恶性肿瘤根据原发部位、病理类型、有无转移等情况采用手术、放疗、化疗或综合治疗。99转移性恶性肿瘤原发灶在头颈部的颈淋巴结转移，可采用联合根治术、放疗、化疗。原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移，一般仅适于化疗。而原发灶在纵隔和食管或对放疗敏感的恶性肿瘤，原发灶和转移灶均可考虑放疗。

治疗100原发灶不明的颈淋巴结转移为控制转移灶的发展，以延长患者的生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。颈内静脉上区鳞形细胞癌，尤其低分化癌转移，应考虑为原发于鼻咽部的微小隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。治疗101原发灶不明的颈淋巴结转移颈内静脉中及下区较低分化的鳞形细胞癌转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗：弧立的高分化鳞形细胞癌转移，宜行颈淋巴清扫术。必要时加术前放疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴清扫术合并化疗。锁骨上淋巴结转移癌，一般根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。治疗102颈清扫术NeckDissectionContents1History2Anatomy3Staging4Classification1History2Anatomy3Staging1History2Anatomy4Classification3Staging1Introduction2Anatomy1041.颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术（Neckdissection，简称颈清术），自1906年Crile首创经典式颈淋巴结清扫术以来，经临床医师在实践中不断完善和发展，在头颈肿瘤治疗中已被广泛应用，成为头颈部癌颈淋巴结转移的有效治疗方法。1052.AnatomyLymphNodeLevelsSloanKetteringnomenclatureSubgroupsCommonNodalDrainagePatterns106LymphNodeLevelSubgroupsIa SubmentalIb SubmandibularIIa Upperjugular(AnteriortoXI)IIb Upperjugular(PosteriortoXI)III MiddlejugularIVa Lowerjugular(Clavicular)IVb Lowerjugular(Sternal)Va Posteriortriangle(XI)Vb Posteriortriangle(Transversecervical)VI Centralcompartment107SubgroupsⅥCentralcompartmentⅦAnteriorsuperiormediastinum108LymphNodeLevels109FaceandScalpAnteriorFacial,Ib

LateralParotid

PosteriorOccipital,VEyelidsMedialIb

LateralParotid,IIChin

Ia,Ib,IIExternalEarAnteriorParotid,II

PosteriorPostauricular,II,VMiddleEar

Parotid,IIFloorofmouthAnteriorIa,Ib,IIa>IIb

LowerincisorsIa,Ib,IIa>IIb

LateralIb,IIa>IIb,III

TeethexceptincisorsIb,IIa>IIb,IIINasalCavityAnteriorIb

PosteriorRetropharyngeal,II,VCommonNodalDrainagePatterns110NasalCavityPosteriorRetropharyngeal,II,VNasopharynx

Retropharyngeal,II,III,VOropharynx

IIb>IIa,III,IV,VLarynxSupraglotticIIa>IIb,III,IV

SubglotticVI,IVCervicalesophagus

IV,VIThyroid

VI,IV,V,MediastinalTongueTipIa,Ib,IIa>IIb,III,IV

LateralIb,IIa>IIb,III,IVCommonNodalDrainagePatterns1113.StagingTNMstagingsystemforcervicallymphnodes1123.StagingNx:Regionallymphnodescannotbeassessed.N0:Noregionallymphnodemetastases.N1:Singleipsilaterallymphnode,<3cm1133.StagingN2a:Singleipsilaterallymphnode3to6cmN2b:Multipleipsilaterallymphnodes<6cmN2c:Bilateralorcontralateralnodes<6cmN3:Metastases>6cm1143.StagingNasopharyngealCarcinomaN1–Unilateral<6cmN2–Bilateral<6cmN3a>6cmN3b–Extensionto supraclavicularfossaThyroidN1–RegionalnodemetsN1a-IpsilateralN1b-Bilateral,midline,contralateralcervicalormediastinalLN1154.Classification按手术适应症来划分cN0选择性颈清扫术ElectiveNeckDissectioncN+治疗性颈清扫术TherapeuticNeckDissection116按手术切除组织范围来划分

分区性颈清扫术(selectiveneckdissection)肩胛舌骨肌上清扫术（SupraomohyoidND）颈侧区清扫术（LateralND）颈后侧清扫术（PosterolateralND）

颈前区清扫术（AnteriorCompartmentND）117按手术切除组织范围来划分

全颈清扫术经典式颈清扫术（ComprehensiveNeckDissection）根治性颈清扫术或常规式颈清扫术改良性颈清扫术（ModifiedNeckDissection）功能性颈清扫术或保留式颈清扫术颈扩大根治性清扫术（ExtendedRadicalNeckDissection）

118SelectiveNeckDissectionRemovehighrisklymphnodegroupsbasedontumorsite.SupraomohyoidLevelsI-IIILateralLevelsII-IV119左侧Ⅱ~Ⅵ区清扫120SelectiveNeckDissectionPosterolateralLevelsII-VPostauricularnodesSuboccipitalnodes121SelectiveNeckDissectionAnteriorLevelVIRLNinjuryHyperparathyroidism122RemovesNodalgroupsI-VPreservesSCM,IJV,XI(anycombination)NotateaccordingtowhichstructuresarepreservedModifiedRadicalNeckDissection123功能性颈清扫术

在根治性颈清扫