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文档简介

大型医疗集团病历归档制度第一章总则为加强医疗集团病历的管理，确保病历资料的安全、完整与有效利用，依据国家法律法规及医疗行业相关标准，制定本制度。病历是医疗机构记录患者疾病及治疗过程的重要文件，关系到患者的健康权益及医疗机构的医疗质量与安全。第二章制度目标本制度旨在规范病历的收集、整理、归档与保管流程，确保病历信息的准确性、可追溯性和有效性，为临床决策、科研、质量管理提供可靠依据，同时满足法律法规对病历管理的要求。第三章适用范围本制度适用于本医疗集团内所有医疗机构的病历管理工作，包括门诊病历、住院病历、手术记录及其他相关医疗文书。所有医疗人员及相关工作人员均应遵守本制度。第四章病历的收集与整理病历的收集由各科室负责，具体流程如下：1.患者就诊后，医疗人员应及时填写病历，包括主诉、病史、体检、检查结果、诊断及治疗方案等内容。2.每位患者的病历应由主治医生负责整理，确保信息的完整与准确。3.门诊病历应在患者离开后24小时内整理完毕，住院病历应在出院后48小时内完成。4.完成的病历需由主治医生签字确认，确保责任明确。第五章病历的归档病历归档应遵循以下流程：1.整理后的病历应按照统一的格式进行归档，包括病历封面、目录及病历内容。2.病历应根据患者就诊日期、科室及病历编号进行分类，确保查阅方便。3.归档后的病历应存放在专用的档案库房，库房应具备防火、防潮、防盗措施。4.病历归档后，相关人员不得随意调动或拆分病历文件，确保完整性。第六章病历的保管病历的保管工作由档案管理部门负责，具体要求包括：1.病历文件应由专人负责保管，定期进行检查与维护。2.针对不同类型的病历，应采取相应的保管措施，例如，采用防潮、隔离、防火等手段，确保病历的安全。3.每年对病历进行一次全面的清查，确保档案的完整与准确。第七章病历的查阅与借用病历查阅及借用需遵循以下规定：1.医务人员查阅病历需填写查阅登记表，并经所在科室主任批准。2.外部人员如需查阅病历，必须提交书面申请，经医院管理层审核批准后方可进行。3.借用病历应遵循“谁借用、谁负责”的原则，借阅者需对病历的安全负责。4.查阅或借用过程中，应严格遵守保密制度，严禁对病历进行涂改或损毁。第八章病历的转递与销毁病历转递及销毁的管理要求如下：1.病历转递应由档案管理部门统一负责，确保转递过程的安全与完整。2.转递病历需填写转递单，明确转递原因及接收单位，转递完成后需确认回执。3.对于超过保存期限的病历，应进行销毁处理，销毁前需经医院管理层批准，销毁记录应由档案部门保存。第九章监督机制为保证制度的有效实施，建立以下监督机制：1.定期组织病历管理培训，提升各科室人员的病历管理意识与能力。2.设立病历管理专项检查小组，定期对病历的收集、整理、归档及保管情况进行检查与评估。3.对于违反病历管理制度的行为，医院将依法依规进行处理，确保制度的严肃性与权威性。第十章附则本制度由医院管理层负责解释，自发布之日起实施。制度内容如需调整或修改，须经医院管理层讨论通过，确保制度始终符合医疗行业的最新

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