医院病历管理制度与工作标准

医院病历管理制度与工作标准第一章总则为加强医院病历的管理，保障病历资料的安全、完整和有效利用，根据国家相关法规、行业标准及医院内部管理的要求，制定本制度。病历是记录患者就诊情况、疾病诊断、治疗方案及医疗服务的重要文书，是医院医疗质量管理、医疗纠纷处理及临床研究的重要依据。第二章适用范围本制度适用于医院所有科室的病历管理工作，包括门诊病历、住院病历及其他医疗文书的记录、保存、查阅和使用。所有医护人员及相关部门在病历管理过程中应严格遵循本制度的规定，确保病历的准确性和完整性。第三章病历的记录与归档病历的记录应遵循真实、及时、完整的原则。医务人员在为患者就诊时，必须在规定的时间内完成病历的书写，确保病历内容的准确反映。病历记录应包括以下内容：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。2.就诊日期及时间。3.主诉、现病史、既往史、家族史及体格检查结果。4.实验室检查、影像学检查及其他辅助检查的结果。5.医生的诊断及治疗方案。6.出院记录（针对住院患者），包括出院诊断、出院医嘱等。病历应由主治医师签字确认，且在完成记录后及时归档。病历归档工作由各科室负责，需按照病历编号整理存放，确保便于查阅和管理。第四章病历的保管与维护病历的保管工作由医院档案管理部门负责。病历资料应存放在专用的档案柜中，采取必要的防火、防潮、防盗措施。定期对病历进行检查，确保病历的完整性和安全性。在病历保管过程中，需注意以下事项：1.病历不得随意外借，特殊情况下需经科主任批准。2.病历档案柜应定期清理，避免过期病历占用存储空间。3.采用电子病历的医院，需确保系统的安全性，定期备份病历数据。第五章病历的查阅与借用病历的查阅和借用应按照医院的相关规定进行。任何人员需查阅或借用病历时，必须经过档案管理部门的批准并办理相应的登记手续。查阅病历时需遵循保密原则，严禁对病历内容进行修改或涂改。具体流程如下：1.提出查阅申请，说明查阅目的。2.档案管理部门审核申请，并在确认无误后予以批准。3.查阅人员应在指定区域内查阅，避免病历资料的外泄。第六章病历的转递与销毁病历的转递需遵循严格的管理流程，以确保病历资料的安全。病历在转递时应采取密封措施，转递的病历需填写转递记录单，并由相关人员签字确认。对转递的病历应进行及时核对，确保资料的完整性。针对过期或无效的病历，医院应制定清晰的销毁流程。销毁病历需经过严格审核，确保不泄露患者隐私。销毁记录应由档案管理部门保存，记录内容包括销毁日期、病历编号及责任人签字。第七章病历的监督与评估为确保病历管理制度的有效实施，医院需建立监督机制。定期对各科室病历管理情况进行检查与评估，发现问题及时反馈并整改。评估内容包括：1.病历记录的完整性与准确性。2.病历的保管与维护情况。3.查阅及借用过程的合规性。医院管理层应定期召开病历管理工作会议，分析病历管理中的问题，提出改进措施，促进病历管理工作的规范化与科学化。第八章附则本制度由医院管理层负责解释，自发布之日起实施。根据医院实际情况及相关法规的变化，本制度将进行定期修订与更新