临床技术的操作规范

“质量、安全、服务、高效、创新”,这是我院的立院之本。要抓好我院早在1995年就制定出了涉及医院各个方面较为完善的"制度"、"职责",并归纳成册，2003年对其进行了修订，再版。2016年3月第一节注射术1二、皮下注射法1七、胸膜腔闭式引流术十四、四肢关节腔穿剌术17十五、心包穿刺术18十六、耻骨上膀胱穿刺术19十七、中心静脉压(CVP)测定术19十八、环甲膜穿剌术20十九、体表肿块穿剌活检术21第三节插管技术23一、胃插管术23二、胃肠减压术23三、三腔二囊管压迫止血法24四、导尿术25五、鼻塞、鼻导管吸氧法26六、雾化吸入疗法27七、气管插管术28八、颅内压监护穿刺置管术29第四节内镜检查30二、换药术49第二篇临床技术操作规范(专科部分)二、经皮冠状动脉介入治疗)第十二节小儿外科技术操作规范)九、白内障超声乳化吸除术二、上颌窦穿刺冲洗术九、鼓膜穿刺三、眼袋祛除术四、提眉术第一篇临床技术操作规范(公共部分)【目的】【部位】【准备工作】1、用物：注射盘内备1无菌注射器和4.5号针头、75%酒精、棉签、弯盘、无菌4、注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。嘱病员留观15-20分钟，按时观察反【目的】【部位】用物：注射盘内备1-21111无菌注射器和5.5-6号针头、备27。碘酊、757。酒【目的】【部位】1、臀大肌注射定位法：注射时应避免剌伤坐骨神经。定位方法有两种：(1)在外上方1/4处为注射部位。()连线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射内。(2)髂前上棘外侧三横指处(小儿以自己的手指宽度为标准)。3、股外侧肌肉注射定位法：部位为大腿中段外侧，大约7.5cm宽，位于膝上10cm,髋关节下10加左右。4、上臂三角肌注射定位法：部位为上臂外侧肩峰下2-3指。【目的】【部位】第二节芽刺木【目的】【部位】【操作步骤】刺处5-10分钟，直至无出血为止。【目的】【部位】【准备工作】治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、试管、无菌手套、各种试管。若行颈内静脉插管术，应准备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、孔巾、输液装置、2%鲁卡因。【操作方法】1、病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内3、术者戴无菌手套。如需插管则铺无菌巾。穿刺点用2%。普鲁卡因麻醉。(1)部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针头刺入皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30-40。角刺入颈内静脉，即可见回血。如系套管针，剌入后即可取(2)颈部下端穿刺：穿剌点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨三者形成的三角区之顶部。穿刺针与皮肤呈30-40。角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第一肋骨前端的内缘【注意事项】2、准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血4、颈部下端穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。5、插管术后应注意有无渗液、渗血，可将导管稍微移出一些，以免导管回旋于血管内引起液体反应。用消毒1[料压迫局部3-5分钟以防局部血肿。每天更换敷料一次。每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝血机制障碍、肺【目的】【部位】治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5无菌注射器2副，6-7号针头或9号针头各一个，锁骨下穿刺针一个，镊子1-2把，纱布、小孔巾与三通管各1件，无菌塑料管，无菌手套，19-29普鲁卡因，0.97。氯化钠注射液，静脉输液筒等。【操作方法】1、病人取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿剌侧之肩部略上提、外2、以穿刺点为中心，用碘酊、乙醇严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。3、用5cm器吸取0.9%。氯化钠注射液5cm净空气。4、选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约呈40度角，与胸壁平面呈15度角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓慢刺入。当剌入3-4cm后续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流人注射器，说明已刺入锁肤至锁骨下静脉，成人4-7cm儿童1-3cm。5、穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，嘱病人暂时拼住呼吸，把充有0.97。化钠注射液的硅胶管插人。成人一般插入10-150ml,儿童5-6、插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人2、尽量选右侧穿剌，准确选好穿刺点，掌握好穿刺点的进针方向，以防发生并发3、更换接头、注射器、插管时，均应在病人呼气后拼气状态下进行，以免吸入空5、锁骨下静脉压力较低，为0-0.588kpa,吸气时可为负压，因此在输液过程液瓶【目的】【适应证】2、器械准备：治疗盘内盛消毒10注射器、18号针头、测压管、三通活栓接头、0,2、病人上肢外展伸直，使上肢与躯体成45。-60。,置穿刺静脉于腋中线水平，半5、用附有18号针头之注射器抽取0.9%。氯化钠注射液1-2,行肘前静脉穿剌，确将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高【注意事项】【适应证】【禁忌证】甲紫在皮肤上做标记，常选择：①肩胛下角线7-9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6-7肋间。④腋前线5-6肋间。(3)气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋4、局麻：以21注射器抽取2ml。普鲁卡因2%,在穿刺点肋骨上缘做局部麻醉，注【禁忌证】(2)用刀在皮肤上做一约3cm,长小切口。尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插人胸腔。退出血管钳，将胸腔引流管往前推【注意事项】【目的】【适应证】2、穿刺点选择：穿剌点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁4-5cm处(通常选用左侧)。接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于【注意事项】1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白3、放不宜过快、过多，首次不超过1000~2000ml,以后每次不超过3000-【适应证】4、器械准备：肝穿刺包、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药2、确定穿剌点，一般取右侧腋中线第8或第9肋间隙或腋前线第9或第10肋间肝脏穿刺术后应卧床24小时，术后4小时内每30分钟测血压1次，严密观察病人【适应证】【禁忌证】2、体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突3、常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用29利多卡因作局部浸润麻醉直4、将骨髓穿剌针固定器固定在适当长度上(髌骨穿刺约1.50,肥胖者可适当放剌人(若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40。角斜行刺入),当穿剌针接触到骨质后则左右旋转，缓慢钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已5、用干燥的201111注射器，将内栓退出"①,拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细6、如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3血注入培养液内。7、如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退8、抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加【注意事项】3、抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。【适应证3】骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化症(原发性、继发性X增生低下型白血病、骨髓转障碍性贫血、多发性骨II瘤等。【禁忌证】【准备工作】2、与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签至骨质一定深度后，拔出针芯(连手柄),在针座后端连接1.50111或2.0接柱，再插入针芯，继续按顺时针方面进针，深度达1.00111左右，再转动针管360度，针管前【适应证】4、各类持续性无症状尿检异常(蛋白尿和(或)镜下血尿)。5、非单纯肾后(梗阻)因素导致的急性肾功能减退。6、非单纯肾后(梗阻)因素导致的慢性肾功能减退，且肾体积未萎缩(超声波检查男性》90111,女性①!!!),且正常肾结构未完全消失。【禁忌证】(1)操作前向病人或家属明确交待病情，消除病人顾虑，争取最佳配合。(2)向患者或家属说明肾活检的必要性，可能引起的各类(3)术前应检查包括两次以上的血压测定，要查凝血功能。(4)术前已用抗凝治疗者最少3天前停用抗凝治疗。(5)术前进行双肾超声波检查以了解肾脏图像，穿刺部位及进针途径。(6)要求受检患者术前12-24小时内排大便。(7)术前出现剧烈咳嗽，腹痛，腹泻者应推迟肾活检。(8)非急诊肾活检的女性患者尽量避开月经期。(10)预计发生出血性并发症的可能性较大的患者术前使用维生素X及止血药2、器械和药品准备(1)选择穿刺针。(2)超声波探头的选用尿穿剌针固定器。(3)选用常规的皮肤消毒液。(4)准备术中所需的无菌敷料。(5)穿刺针不得重复使用。【操作方法及程序】1、体位：患者取俯卧位，腹部肋缘下垫以5-10(3111高的棉枕以减少肾脏移动。2、皮肤消毒：消毒范围包括上至肩胛下线，下至骼后上棘连线，两侧至腋后线，然后3、穿刺点定位：在肾活检技术的发展过程中，定位技术经历了体表标记经验定位，静脉肾盂造影X线定位，早期超声波术前定位及当今的实时超声波定位与引导，甚至可采用(:了定位。目前，最常用的是超声波定位和引导穿刺。实时超声波引导肾活检对减少肾活检并发症和提高穿刺成功率至关重要。最初应用超声波体表定位测定皮肤至定位方法仍有一定的盲目性。因为实际进针路径与提前超声波定位的路径可能不一致，因而增大了肾活检的风险，降低了肾活检成功率。而在实时超声波引导下，操作由于右肾位置较低，较易穿刺，故很多单位采用右侧肾活检。探头位置通常置于患者状态下肾脏所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻拦。适当调整8超探头位置和方向，使肾脏下极轮廓显示清晰。为提高穿剌成功率超声波引导线(进针方向)与肾脏表面纵轴的垂直线成15。~30。的夹角，但角度不宜过大，否则进针时易滑过肾脏表面，4、测定穿刺距离：超声波固定架长度十皮肾距离(超声波测量)+15-20111111(穿剌时肾脏往下移动距离)欲取肾组织长度15皿。例如：超声波固定架长度而标本过长则容易穿刺肾脏，导致包膜下血肿和(或)肉眼血尿。合格的取材应包括5、避免或及时处理便秘，腹泻及剧烈咳嗽。6、术后3周内禁止剧烈运动或重体刺入。成人进针深度约4~6(3111,儿童则为2~40111。当针头穿过韧带与硬脑膜180111920,或40~50滴乂分钟。(!&!!&试验：是了解蛛网膜下腔是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿【适应证】等)。(1)肩关节：由前方或侧方穿刺。肩关节积液的波动感一般在前方较明显，所针与皮肤成45度角剌入，循股骨颈方向向内上方刺人约5-1(1X1,即可进入髋关节腔；②前方穿刺法：在腹股沟韧带中点的下方约2.5,处，再向外侧约2.5,处，即股【适应证】术前半小时可服安定10₈与可待因0.03。器械准备：膀胱穿刺包、手套2副、治疗盘(2碘酊、757。乙醇、胶布、局部麻醉药)、引流瓶或引流袋。4、过分膨胀的膀胱，抽吸尿液宜缓慢，以免膀胱内压减低过速而出血，或诱发休3、血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因为肾前性因素(缺水)或为肾性因素(肾功能衰竭)。2111111直径的无菌医用深静脉导管(硅胶管或塑料管，单腔、双腔或三腔),穿刺针，导引钢丝，治疗盘，静脉切开包1个，中心静脉测压装置(包括带刻度的测压连接至中心静脉测压管，排尽气泡，转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测的通畅。中心静脉压的正常值为0.49~1.18(5~120₂0)。5、低血压时如中心静脉压(0.49!"5(1120),提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，使中心静脉压升高至0.59~1.18(6~12。函0);低血压但中心静脉压高于1.18(12,8₂0\,应考虑有心功能不全的可能，可用增加心肌收缩力的药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，并控制入量。中心静脉压高于1.47~1.96(15~20₂0)提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能，需应用快速利器械准备：消毒手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药)、无菌101注射【适应证】23号针、20~23号腰穿针、7~8号普通注射针。(2)穿刺点用27。普鲁卡因做局部浸润麻醉。(4)穿刺针从戳孔刺入达肿块表面.,将切割针心刺入肿决1.5~20111?然后(5)除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用107。(3)连接20~301注射器，用力持续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退(约(4)负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用957。乙醇固定5~10分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。(5术后【注意事项】1、疑为恶性肿瘤穿刺活检时应注意：乂1)不能切除的恶性肿瘤应在放疗或化疗前(1)应采用潜行性穿刺法。第三节插管技术【适应证】【禁忌证】沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14-160111),嘱病人做吞咽动作，同时将胃管松下，【适应证】2、备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器。如无【适应证】4、拔管用物：治疗盘、小药杯内备石蜡油20~301、松节油、707。酒精、棉签、纱力，一般胃囊需注气30011!1,食管囊需注气1001~2001111,三根接头分别贴上标识4、用注射器向胃囊内注入空气250—3001\,接血压计测压(囊内压40501111,即5、继用注射器向食管囊注人空气"(—"("囊内压30-恥!!!!!!,即4.05.331?&),再用7、定时测两囊压力，要保持胃囊内压5.331~6.6740讓9₈~50111₈),食管囊内压4.0013~5.333(30011111~40111111),如压力下降应适当充气维持。3、食管囊每12~24小时放气一次，并将三腔二囊管向胃内送少许以减轻胃底部4、气囊压迫一般为3~4天，如继续出血可适当延长，出血停止12~24小时后，放气再观察12~24小时，如无出血可拔管。II、大型手术前导尿，方便术中尿量观察，防止术中膀胱过度充盈。【禁忌证】5、若为普通导尿管，将导尿管轻轻插人尿道(女性4-6,男性18-20),见尿后再送入1-2,。【注意事项】【适应证】(2)将湿化瓶装上适量的湿化液(消毒蒸馏水或，。-1、一般器械准备：药物、蒸馏水(或生理盐水)、注射器、针头、棉签、络合(2)用蒸馏水51111稀释药物，注入雾化器内。(3)将雾化器一端接在输送氧的橡胶管上。氧气流量调节至6~11。(1)用蒸馏水30~501稀释药物，注人雾化罐内，将罐盖旋紧，放入水槽内。(3)将面罩罩住病员口、鼻，雾化吸人15~30分钟。雾化量可根据需要，调【适应证】器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管插管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、【操作方法】1、明视经口气管内插管法：病人仰卧，用软枕使病人头位垫高10,,使经口、经2、术者位于病人头端(不宜于床头操作者，可位于病人头部旁侧X用右手推病人前额，使头部极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免后镜置3、置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片4、如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯后镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴5、以1先地卡因或27。利多卡因喷雾喉头表面。6、右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声1:1后，,轻柔的插7、压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出后镜，用胶布8、导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插人3、应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门6、完成插管后，要核对导管插人的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确【适应证】【禁忌证】【准备工作】以脑室法为例，应准备下列用物：脑室穿刺包，脑室导管(内径以1.211为宜，一般为硅胶管)及导丝，脑脊液引流装置，快速颅钻，颅内压监护仪及常规消毒、局部麻醉和伤口包扎用品。【操作方法】1、侧脑室前角穿剌术：一般选用右侧脑室前角。病人取仰卧位，先用甲紫标出中穿刺点在发际后2011!,中线旁2.5(3111。进针方向与矢状面平行，指向外耳道连2、穿剌成功后，将脑室导管的出颅端与0.97。氯化钠注射液的高压连接管(聚氯乙烯管，长度以15001为宜)相连，再通过三通接头与颅内压监护仪的传感器和脑脊液3、将传感器进行零点校正，并使其位于外听道水平。正常成人平卧时颅内压为(!?-2.0X)3,婴幼儿为0,5-10。5、根据病情需要，开放三通开关及调节夹，调节引流袋的高度，使颅内压维持在在手术室，于右侧前额发际内20,矢状窦旁30111作颅骨钻孔，孔约IX1.5,,将【注意事项】1、脑室导管插人脑室后，应用缝线固定于头皮，以免滑脱或导管摆动而损伤额叶3、颅内压监护时间一般为3-7天，时间越短，无菌操作越好，伤口越干净，颅内感染机会越少。如病情需要较长时间监护时，可拔出此侧脑室导管，而在对侧同时置【适应证】4、为减少患者唾液与胃液分泌，可于检查前1511肌注阿托品0.5(青光眼禁用)。精或吸引液体时，应远离粘膜，间断吸引。当接物镜被沾污时，可少量充水，清洗镜3、术后一般休息1-2天，活检者休息3天。【禁忌证】(一)一般准备方法有：①净肠冲剂法：大黄15g,芒硝158,甘草：10g。术前1天下午泡水5001,分2次口服，服后2?」、时开始腹泻，腹泻3-5次后肠道清洁率达977。。此法无须严激作用。②口服电解质液洗肠法：氯化钠6,14g,碳酸氢钠2》4g,氯化钾0口5g溶于1000温开水配成口服液。检查前2-3小时开始口服，每4-5分钟饮2501,1小稍停后再饮107。葡萄糖盐水5001(亦可用白糖50g、食盐5g加温开水500011配频电切术，可引起爆炸。因此，高频电凝电切治疗前禁用此法。④导泻剂：蓖麻油30、蕃泻叶45₈泡水5001111或4.151001/1(5090硫酸镁30-40:111,任选一种，于2、常退镜时进行，但对于一些细小病变，估计退镜示难以再次发现，应在进境血酶(立止血)溶液，亦可用高频电凝器止血。【适应证】(1)不明原因的痰中带血或咯血。(2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。(4)乂不明原因的干咳或局限性哮鸣音。(9)肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(8丛)分离鉴定病原菌。(10)诊断不清的肺部弥漫性病变。(11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴腺活检检查(12)怀疑气管食管瘘者。(13)观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。(15)肺癌必要的分期辅助检查。(17)气道内肉芽组织增生、气管支气管软化。(1)取除气管支气管内异物。(3)帮助建立人工气道。【禁忌证】容器内浸泡15!!后用(2)拍摄X线胸片，正侧位片，必要时拍常规断层片或(:了片，以确定病变部(7)人类免疫缺陷病毒、9～)抗体检查。(4)有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。(5)必要时量一般不超过27。利多卡因15瓜1。(!)。保护性标本刷(?36)获取标本做细菌培养。12、术后患者应安静休息，一般应在2~311之后才可进食饮水，以免导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状，对疑有结核或肿瘤者术后可连续【并发症及其处理】纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.37。,较严重的并发症的发生率约为病死率约为0.01。常2、麻醉药物过敏或过量。要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有307。吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因，每例患者应用总量以不超过300111₈(免利多卡因"!)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒性反应或不良反应者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物、抗抽搐药物，对心率过缓者应用阿托品，心脏停搏者进行人工心肺3、插管过程中发生心脏停搏。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充4、喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤5、严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支6、术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染7、缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(1163811160(0X6&!!""。',?)下降进行纤支镜检查时?4一般下降2.67!"201111111】左右，故对原来已有缺氧者应在给8、出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，如仍有出血(1)经纤支镜注入冰盐水。(2)经纤支镜注人稀释的肾上腺素、肾上腺素2,加入生理盐水20内，每次可注入5~101)。(3)经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶20011加入生理盐水20内，该制剂绝对不能注射给药)。(4)必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。纤支镜的负压抽吸系统确定可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。(5)对较大量出血患者，必须高度重视，并积极采取措施，必要时可换用硬质气管镜【适应证】【禁忌证】【准备工作】【注意事项】【适应证】10分钟排蓝);经导管向肾盂或输尿管注入1157。碘化钠造影剂，施行逆行肾盂造影石可用碎石器来碎后冲洗出来；膀胱内小异物和病变组织可用异物钳或活组织钳取【禁忌证】2、膀胱容量过小，在60以下者，说明病变严重，病人多不能耐受这一捡，也容1、膀胱镜消毒可用40福尔马林(甲醛)溶液的蒸气密闭蒸熏20分钟或用107。液混浊(严重血尿、脓尿或乳糜尿),应反复冲洗至回液清晰后，换入检查窥镜。将生理盐水灌入膀胱，使其逐渐充盈，以不引起病人有膀胱胀感为度(一般约为300)。将窥镜缓慢向外抽出，看到膀胱颈缘为止。在膀胱颈缘的两下角处将窥镜推入2~3,即可看到输尿管间嵴。在时钟5点到7点的方位、输尿管间嵴的两端，可找到两侧输尿管口。如细心观察，可见管口有蠕动排尿、排血或排乳糜现象。最后，应如需作输尿管插管，应调换输尿管插管窥镜，将4-6号输尿，导管插入输尿管口，直至肾盂，一般深达25-27111。输尿管后端应做记号，以辨别左右。如输尿管口膀胱镜检查以及输尿管导管插完以后，将输胱镜，用胶布将输尿管导管固定于外阴，以免脱出。膀胱内操作动作必须轻柔，检查时间不应超过30分钟。4、尿液检查：收集输尿管导管导出的尿做常规检查，必要时还可做细菌检查和培养。当由导管持续滴尿较快，如用注射器自导管吸尿，一次可吸出10~20!!11以上5、肾功能检查：如在膀胱镜检查中未作靛胭脂试验而又需做分侧肾功能检查时，应按规定剂量静脉注射酚红或靛胭脂，分别观察两侧肾盂导出的尿内出现颜色时间和6、逆行肾盂造影将输尿管导管连接注射器，注入造影剂进行肾盂造影，常用造影剂为12.57。碘化钠溶液，每侧注入5-101X11,注入应缓慢而不可用力，病人有【术后注意事项】1、检查后部分病人有尿道疼痛不适，尤其在排尿时明显，出现轻微血尿或尿道口少量出血，一般1-3天内逐渐消失，不需作任何特殊治疗。【术后处理】2、术后尿道灼痛，可让病人多饮水利尿，并给止痛剂，1~2日后即能转轻。【适应证】1、阴道细胞学巴氏II级及其以上。(1)宫颈病变；&、(:仫了，早期宫颈癌；卜宫颈椎切前明确病变的范围；「、(3)外阴病变：&、外阴上皮内瘤变、早期外阴癌；I、尖锐湿疣"梅毒；3、结核3【准备工作】【禁忌证】稍用力并稍快刷完一遍后用自来水冲洗干净，在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在(5)将手和臂部浸泡于攝~75呢乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上601110举胸前虽拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手2、络合碘(碘伏)刷手法：首先用肥皂水洗双手；前臂至肘上10。!!!,清水(1)取消毒脸盆两个，备盛混热水200011,每盆内加入107。氨水101!,配成0,05冗的氨水。氨水温度最好在30~391,温度过高则氨分解快，过低则离子活动差。(4)在第2盆氨水中，按上法重复擦洗一遍，时间3分钟。浸泡于70-75免的乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6(1。手手套，注意右手手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之(2)在707。~757。乙醇(或其他消毒液)内浸泡5分钟后，悬空举起双手可按下列步骤于2~3分钟内完成，即可参加手术。 (如上法),但不用纱布条扎紧衣袖口。1、在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和晾【操作方法】(1)从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地(1)穿好手术衣后，取出手套包(或盒)内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒(4)用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。(3)手套破损须及时更换，更换时应以手套完整的手脱去应更换的手套，但勿【操作方法】(4)两手于袖内松开腰带，然后双手先后退出，手持衣领，整理后，按规定挂【适应证】【准备工作】1、严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程【操作方法】2、麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以2免普鲁卡因加肾上腺素少许浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予3、切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开4、分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5、切开气管：确定气管后，一般于第2~4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环(切开4~5环者为低位气管切开术),刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，6、插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插人大小适合，带有管蕊的气管套管，插人外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有7、创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予【注意事项】】术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气 【禁忌证】器械准备：静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘(碘酊、乙醇、棉签、局部麻醉药、胶布)。一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前2、在内踝前上方3。1!1处，横形切开皮肤，长约1.5-2,。脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约5(3111,结扎近侧丝线，并将导管缚5、剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑定。术后73拆除皮肤缝线。【注意事项】【适应证】2、心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功动脉输血，则用穿刺针直接向桡动脉穿剌，成功后，接上动脉输血装置(若无此设80~100次卫分，通常1次输入量为300-800,若施行插管术者，应在挠动脉下穿两根【适应证】【禁忌证】1、器械准备：消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流1、清洗去污：(1)用无菌纱布覆盖伤口。(2)剪去毛发，去除伤口周围的污圬油腻(用肥皂水、松节油),用外用0.97。氯化钠注射液清洗伤口周围皮肤。菌巾。换手套，穿无菌手术衣。检查伤口，清除血凝块和异物。切除失去活力的组织。(4)必要时可扩大伤口，以便处理深部伤口组织。伤口内彻底止血。(6)最后3、缝合伤口：(1)更换手术单、器械和手术者手套。(2、按组织层次缝合创缘。(3)污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。5、引流物在24~4811后，按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。【目的】检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感【适应证】2、感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。3、新鲜肉芽创面，隔1~2天换药15、烟卷引流伤口，每日换药1~2次，并在术后12~24小时转动烟卷，并适时拔除6、橡皮管引流伤口，术后2~3天换药，引流3~7天更换或拔除。2、物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个(放污染敷料)、镊子21、用手取下外层敷料(勿用镊子),再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉颈部4-5天拆线；下腹部、会阴部6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢10-12天；近关节处可延长时间，减张缝线14天方可拆【禁忌证】心肺复苏(《?10是针对呼吸心跳停止的急危重症病人所采取的抢救关键措施，即胸【适应证】【禁忌证】心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的(:?&,在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，强调黄金4分钟，通常4分钟内进行心肺复苏，有327。能救活，4分钟以0(610115):检查现场是否安全。II:检查伤员情况。0建立有效的人工循环。0检查现场是否安全在安全的场地，应先检查伤员是否丧失意识、自主呼吸、心跳。检查意识的方法：轻拍重呼，轻拍伤员肩膀，大声呼喊伤员。检脉在喉结旁两公分处。抢救者用2食指与中指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。可同时俯身检查有无呼吸，检查呼吸方法：一听二看三感觉，将一只耳朵放在伤员口鼻附近，听伤员是否有呼吸声音，看伤员胸廓有无起置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部8口对口人工呼吸在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭鼻孔(或口唇),然后深吸一大口气，迅速用力向患者口(或鼻)内吹气，然后放松鼻孔(或口唇),照此每5秒钟反每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼若伤员口中有异物，应使伤员面朝一侧(左右皆可X将异物取出。若异物过多，可进行口对鼻人工呼吸。即用口包住伤员鼻子，进行人工呼吸。0建立有效的人工循环检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2个手指(食指与中指)放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。如果患者停止心跳，抢救者应按压伤员胸骨下1/3处。急救员应跪在伤员躯干的一侧，两腿稍微分开，重心前移，之后选择胸外心部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下缘，而后将右手掌掌跟放在胸骨下1/3,再将左手放在右手上，十指交错，握紧右手。按压时不可屈肘。按压力量经手跟而向下，手指应抬离胸部。胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨下1/3处，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于501!!,而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放时间大致相等，频率为每分钟至少100次。人可以数着1、2、3迸行配合，每按压心脏30次，口对口或口对鼻人工呼吸20?11操作顺序的变化：人-8-(:一0入-8女2010(新):0--8即：(胸外按压"开放气道一8人工呼吸。撃2005(旧):人-4、建议对所有年龄(新生儿除外)的患者实施单人急救时，单人(一般的)按压期前患者，但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南(1到8岁)没有变化。至少100次的速率),保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。7、建议紧急医疗服务(13)人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5组(约2分钟)心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到013抵达反应时间超过4到5分钟时。8、无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5组(或者约29、推荐所有的急救措施，包括高级气道开放[例如气管内导管，食管一气管导管((!!),或喉进行心]3市复苏(开始胸外按压)。性基础生命支持(机3)包括识别心脏猝死(80人)、心脏病发作、卒中及异物气和自动体外除颤器(人1:10进行除颤。人!用以下4急状况并启动紧急医疗服务系统(!:肥);②尽早0?11.③尽早用除颤器除颤；④【注意事项】不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患(伤)者4、胸外心脏按压的位置必须准确，不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适5、施行心!?复苏术时应将患(伤)者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。(1)门观察颈动脉搏动，有效时每次按压后就可触到一次搏动。若停止按压后(2)若无自主呼吸，人工呼吸应继续进行，或自主呼吸很微弱时仍应坚持人工(1)风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年超过1月或术后发生房(1)患者平卧位。(3)在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压(6)选择合适能量，成人：①单向波：3601;②双向波：150-200】;儿(10)首次除颤后立即进行5个循环心肺复苏，然后观察并记录即刻心电图。如(12)转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律7心率、呼吸、血有耦合剂(导电糊)的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，使用除颤器的迅速查看(101.-100)功能首先显示并记录患者的室颤波形。不要采用常规监护和心电(2)建立纠正心律失常的基础支持条件。该项主要针对准备复律的室上性和室应急药物及其他抢救措施(如有条件者起搏设施的准备等)。进行同步电击时为减少患者痛苦，可给予安定10~20缓慢静脉注射(1~3边注射边让患者数"1、2、(3)选择电击能量复律时的电能输出用焦耳(I)或瓦秒(3)表示。2005国累计能量达到4251时就可造成心肌酶(0-1)中度升高，提示心肌已经损伤。因此从除颤，同步除颤首选50~100】,非同步除颤则首选150~2001,小儿除颤的能量是2~41/1。此外单相波与双相波除颤的能量是不同的，现已少用。一般建议单相波形电除颤：首次电击能量2001,第二次200-300】,第三次360,1。(4)放电选择除颤能量后立刻将涂有耦合剂的电极板分别置于患者胸部，正极的位置位于胸骨右缘第2~3肋间，负极的位置位于心尖部。两个电极相距10~15。然后开始放电，放电时急救者注意自己不要与患者有身体的直接接触，同时提醒其他量之间无明确关系，而经胸壁的电阻抗的大小起重要作用。因此如果首次放电无效，可以在3皿11内采用相同电量重复放电，不要因为首次除颤失败就提高电击能量，因为首次电击已经将患者[壁电阻抗值(XXI)大大降低，使用相同能量时患者接受的除颤电流已经提高。第二次放电仍然无效，可加大电量(单向波300~360[或双向波200:0再次放电。第三次放电后如果室颤仍然存在，则应暂时停止除颤并代之以胸外心脏按压，同时仔细查【注意事项】(1)患者皮肤清洁，保持干燥，胸毛浓密者应刮。(2)电极板应涂导电糊(膏),院前急救时如无耦合剂，可以用0,9氯化钠溶液浸泡的纱布代替。紧贴皮肤并施加一定压力，以减少胸部阻抗；两块电极板之间的距离不能小于10,。除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。(3)断开与患者相连的其他仪器设备，例如心电图机(除非这些仪器设备具有"抗除颤"功能)。(4)正确选择除颤时机，如心电监护显示为心室细颤，则应将肾上腺素1,用0.97。氯化钠溶液稀释成51做气管内注射，或肘前静脉或颈外静脉穿刺并弹丸式静注(用201液体冲入并抬高该侧肢体10~20秒)肾上腺素1g,同时为患者胸外心脏按(5)尽量避免在潮湿环境下操作。(6)在心室纤颤的两次除颤间隔期，当除颤器充电时应为患者实施胸外心脏按(7)严格确认电击复律的适应证和非适应证，如无脉电活动【电-机械分离)和心电静止时电击除颤，无用有害，故不应进行，应该实行常规心、肺、脑复苏；洋地黄中毒和严重的低钾血症导致的室颤电击效果较差，且容易造成心脏电活动丧失，【适应证】1、严重的通气不足：如慢阻肺引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态、各种原因引起的2、严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性3市水肿。【禁忌证】3、氧气钢瓶内或中心给氧压力是否足够(氧气压力)10/(:!!!²。4、湿化器是(1)面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般1-2小时病情不能(2)气管插管：用于半昏迷或昏迷的重症患者，保留时间一般不超过72小时，(1)潮气量：一般为10-15!1117,慢阻肺患者常设在8~"!;人1105、肺水肿、(2)吸气卫呼气时间：阻塞性通气障碍时吸：呼为1:2或1:2.5,并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1:1.5,并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为(3)通气压力：肺内轻度病变时常15-2(120,中度病变为20-2501120,重度病(4)给氧浓度：低浓度氧(24-407。)不超过40,适用于慢阻肺病人。中浓度氧(1)(2)607。)适用于00中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1-2天。方式，优点是可以保证通气量。②容量控制通气长吸气：又称自动间歇肺泡过度通气，在容量控制的基础上，每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长吸气。③压(3)呼气末正压通气(、呼吸机在吸气时将气体压人肺脏，在呼气时仍保持呼吸道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。一般主张终末正压在5-10(1120,适(4)持续呼吸道正压通气((:?人?):是病人在自主呼吸的基础上，呼吸机在(5)间歇强制通气!)和同步间歇强制通气(!),在自主呼吸的过程中，呼吸机按【适应证】2、器械准备：治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子纱布(用无菌巾包裹)、橡胶围裙、准备)、压舌板、开口器、治疗巾，输液架，盛水桶2只。使用电动洗胃机洗胃时，4、举漏斗高过头部30~50,将洗胃液慢慢倒人漏斗300~500!!,当漏斗内尚余胃内灌洗液，若引流不畅时，可挤压橡胶球吸引，直至排尽灌洗液，然后再高举漏5、自动洗胃机操作方法：(0按常规方法插入胃管。(2)将配好的胃灌洗液放人塑料桶、或戮璃瓶)内。将3根橡胶管分别与洗胃以下),污水管的另一端放入空塑料桶(或玻璃瓶)内。胃管的一端和病员洗胃管相连接。调节好药量大小。(3)接通电源后按"手吸"键，吸出胃内容物，再按"自动"管腔。清洗完毕，将胃管、药管和污水管同时提出水面，当洗胃机内的水完全排净本第二篇临床技术操作规范(专科部分)【适应证】3、胸膜间皮瘤有时也可通过胸膜活检而得到确诊。结缔组织病所致胸腔积液患用。移开注射器，放开梅指，迅速插入钝头钩针，将整个针从垂直位变成与胸壁呈推入11!左右，先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉。如果取出组织为红色则可能为骨骼肌组2、胸腔积液量大，胸腔压力高的患者，活检后要注意加压包扎或延长压迫时【适应证】【禁忌证】"琶、:【并发症】【注意事项】;【适应证】【禁忌证】2、01引导：对于透视下无法定位的纵隔内肿大的淋巴结或肿物，可用(:了引离，确定进针的角度和深度，选择合适的穿刺针。在支气管镜到达预定的穿刺位置道外2(1内的肿检，应注意的是，除隆突和支气管间嵴外，超声波探头采集的图像往往与气道壁呈【适应征】【禁忌证】3、严重通气和换气功能障碍患者，?&(!50醒8g)或吸氧状态下?别!?1、术前准备同纤支镜术前准备，常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做82、8人[操作技术(!)灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶乂84或85)或左肺舌6人[操作步骤：①首先要在灌洗的肺段经活检孔通过处，再经活检孔通过硅胶管快速注入371灭菌生理盐水。每次25~501111₉总量2501111,一般不超过300瓜1;③立即用6.67~13.3。。～(!!!!)负压吸引回收灌洗录总量；⑤装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附),置于含有冰块的保3、一份合格的8人!标本应是：8人]中没有大气道分泌物混入；回收率)40。,存活细胞占957。以上；红细胞(10(除外创伤出血因素),上皮细胞(3免~5呢；1、诊断性睡眠呼吸监测：(1)临床上怀疑为睡眠呼吸暂停综合征者。患影响睡眠。乂3)难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症。(斗)原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压。(5)测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据。(6)评价各种治疗手段对睡眠呼吸暂停综合征的治疗效果。(7)诊断其他睡眠障碍性疾患。2、进行持续气道正压通气((:?人?)治疗及0?人?压力滴定(1)睡眠呼吸暂(2)慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者急性发作，出现呼吸衰竭，或病(5)重症肌无力及其他神经一肌肉性疾病引起的呼吸衰竭或功能不全。()脊柱畸形等引起的呼吸功能不全，麻醉手术中或手术后通气支持。(7)应用于撤离2、经鼻(:?人?压力滴定的禁忌证(1)胸部(:了或X线检查发现有肺大泡。11、对同时经鼻0?人?治疗的患者，最佳0?人?值应是可使所有呼吸暂停、低增加0.098~0.19613X1~200),每次压力增加后观察患者的睡眠质量(包括有(二)湿化器的使用：使用湿化器可减少(:?人?洽疗时的不适感，增加患者依【适应证】【禁忌证】2、血小板计数(50X10⁹(5万醒³)者。4、病灶部位肺大泡或肺棘球呦病(包虫病)。【准备工作】2、拍胸部正侧位片，胸部01增强扫描。3、8超定位(病灶贴近胸壁者)或病灶距胸壁)2。111做(:了定位。4、穿刺针1支，无菌包1个，无菌手套2对，27。利多卡因101。备凝血酶或者其他止血药。标本瓶子1~2个。玻片3~6张。标本分别送细菌、抗酸杆菌及病理检5、患者如果剧烈咳嗽，于穿刺前30111111给予口服可待因301,情绪紧张者，穿刺前3011给予口服地西泮(安定)片2.5,。确定体位：8超定位穿剌者可用反骑坐位位置；(:了定位则根据肿瘤的位置(之)消毒皮肤，覆盖无菌洞巾，用27。利多卡因5~101局部麻醉。(3)用穿刺针剌入获取2~4块肺组织行病理检查。如果是液状物则抽吸组织(1)穿剌前要检查穿刺针，根据定位指引的角度和深度选择切割的深度而调整(2)进针深度一般距离肿物05~1o11,或在肿物边缘开始按钮弹出切割，预计弹出长度预计穿刺针到达部位，距离皮肤的深度。在8超或(:丁复查，确立穿剌针头【注意事项】经皮穿刺活检针最好是选择外套针能固定在而外套针仍留在肺内。第2次重复切割时外套针稍变动方向或往外稍拔出0.50111或加深0.5,再次切割。这种方法不会引起胸壁种植，切割病灶部位准确，并发症少。【适应证】【禁忌证】(1)药品：消毒用碘伏，17。利多卡因，肝素盐水，造影剂及各种抢救药品。器0(3)血氧检测：分别抽取上、下腔静脉，右心房(上、中、下),右心室流入道、中部、流出道，肺动脉(总干、左、右)和股动脉血标本，测定血氧含量和氧(5)、须右心血管造影者，送人猪尾导管或8611导管至相应部位进行造影。统。(4)肺栓塞及其他器官栓塞：注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉血栓者应(5)导管打结及导管、导丝断裂：避免过度转动和推送导管，为预防导管打结(7)与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭和造影剂肾病：尽量使用非体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯海拉明等),肾功能不全者酌情补液，对()与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿剌局部的解剖结【适应证】脈(瓜)。4、年龄(70岁。(1)近期(14日内)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血、痔痊出血等),做过(2)外伤和手术虽超过2周，但很可能再出血者。(3)控制不满意的高血压()170/110111111&)。(4)不能排除主动脉夹层。(5)有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史(包括一过性脑缺血发作)。(7)出血性疾病，或有出血倾向。(8)感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左房内有血(9)妊娠。(10)严重肝肾功能障碍。(11)颅内占位性病变，进展性疾病(如恶性肿瘤)。(1)血小板计数(100X1091。(2)手术或外伤)2周。(4)患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3秒(5)体质过度衰弱。(6)对8或人?3八0过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用。(7)非0波梗塞者。查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶原时间(人?XI)或激活的全血凝固时间(人01乂查血型，备新鲜血。图至溶栓后4小时，以后在发病的6、12、18、24小时复查。5、溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶150万单位、或链激酶150万单位、或6、肝素的应用：在尿激酶溶栓后2小时、链激酶溶栓后12小时，测人01或2、再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者无需特殊处3、低血压：出现低血压(收缩压(801111111)时，应避免溶栓药物剂量过大，速高)0.211,持续半小时以上；1、急性心肌梗死：发病(6小时或虽)6小时但仍有持续胸痛，拟行急诊冠脉0?丁、两对半；?17+11;心电图、1线胸片、心脏超声；酌情查心电图负荷试验、514、术前1天标记18导联电极及足背动脉，并做18导联心电图，做人1X5试前臂皮肤备皮；术前4小时禁食水；安定针10111₈术前30分钟肌注；3、动脉鞘插入后，即经鞘注人肝素2000~40001:。(10~161xl1/3～,共30~4011!]),记录左室-主动脉连续压(需做左室造影者)。6、左冠造影常规位：1045。十头25。,11人030。+头25。11030。十足25。,蜘蛛位。每次注入造影剂4~8。必要时加照其它体位。7、右冠造影常规位：1045。,11人030。。每次注入造影剂2~61。必要时加照拔除鞘管后压迫止血10~3011,加压包扎，沙袋压迫6小时。经桡动脉途径时，术后1、术后穿剌侧下肢伸直卧床12~24小时，共卧床24小时，经桡动脉途2、观察记录血压、心率、心律、伤口出血、双侧足背动脉搏动(头两小时每半小时测一次，第3~7小时每小时测一次，之后每2~6小时测一次至次晨、(1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄》507。、单支或多支病变患后再狭窄病变。14)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术、(:人)15)080术后：(:人80术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身(6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。2、无37段抬高急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛及非波心肌梗死)对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。3、急性3丁段抬高性心肌梗死(人組)。(1)直接?01①31段抬高性或新出现左束支传导阻滞的八!VII,发病在12内，能在就诊后9011②31段抬高或新出现左束支传导阻滞的人]VII,发病3611内发生心源性休克，可在休克发生1化内由有经验的术者行?01者。③入]\11发病1211内有严重心力衰竭和(或)肺水肿、【11*3级)患者。④人]VII发病12-2411伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌⑤适合皿注治疗，但有溶栓禁忌症的人I患者。、2)溶栓后补救性?01②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流不稳定者。(3)急性期后的?01③左室射血分数(407。、左心衰竭、严重室性心律失常患者。对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重病变行?(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)⑤非波心肌梗死患者【禁忌证】【1)冠脉病变狭窄(507。者，且无明确客观缺血证据。(二)左主干狭窄伴多支病变。(3)过于弥漫的狭窄病变。(4)在无血流动力学受损的八!VII急性期，不应对非梗死相关动脉行11;人]VII发病已超过121,无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行?【准备工作】1、术前检查：血常规十血型十血小板；尿常规；X、"&、(;811了、0、血糖、血脂、血蛋白；007、0?了、两对半；?人丁；心电图、X线胸片、心脏超声；酌情查心电图负荷试验、2(31心肌显像和心血池扫描；术前一天必查人0丁。2、对病人家属讲清楚治疗的必要性、可靠性及可能出现的危险性并签署手术同意3、给病人介绍治疗的大致过程及需配合的内容，使其解除紧张情绪并能在术中配4、术前1天标记18导联电极及足背动脉，并做18导联心电图。5、术前1天起给予肠溶阿司匹林3001,氯吡格雷3001口服。一般常规服用肠溶阿6、术前酌情应用钙离子拮抗剂(必要时)。7、术前一天开临时医嘱：明晨上午人下午在局麻下行?!人或支架植入术；双腹股沟区及右上肢备皮；术前4小时禁食水；安定针101术前30分钟肌注；8、术者于术前必须查看病【操作方法及程序】3、动脉鞘插入后，即经鞘注入肝素10011/1体重。手术每增加1小时追加4、严格检查各系统处于密闭状态，防止空气进入，保证压力，心电监测工作正8、病变扩张：加压和减压时须在X线透视下进行。首次逐渐加压至球囊完全膨胀和"腰征"消失后再加1入11,扩张30~60秒。扩张不满意可间隔2~311重复扩9、扩张完成后可将球囊退出冠脉，重复造影，结果满意后应保留导丝在冠脉内观察15~20分钟以便一旦发生急性闭塞或再狭窄时重新扩张或加用冠脉内支架置10、最后造影证实扩张满意后撤出导管、导丝、固定动脉鞘管，无菌包扎送返病11.需要置入冠脉支架者，按照上述?IX:人操作步骤进行球囊预扩张，撤出球囊后沿着冠脉导丝送进支架(必要时支架进入前冠脉内注入硝酸甘油100~200正确评估冠脉粗细情况),充分认真定位后进行扩张释放支架。充分扩张后复查造影，如果支架贴壁良好、血流正常、无出现远段夹层形成，撤出支架球囊；如果出现"腰征"现象或贴壁不良时，再用高压球囊后扩张，直到贴壁良好为止，最后多体位复查造影证实【注意事项】穿剌侧下肢伸直卧床24小时。密切观察伤口出血及双侧足背动脉搏动(头两小时每半小时测一次，第3~7小时每小13寸测一次，之后每2~6小时测一次至次晨X经挠动脉途径时每30分钟观察分别于术后即刻和次晨查12导心电图(必要时需查18导心电图)。次晨必查血、包扎止血6~8小时，手术侧上肢制动2411。次晨去除加压宽胶布，局部穿刺处碘阿司匹林0.3,1周后1001。氯吡格雷片751～"久1月后改为口服，静脉泵人单拔管111后皮下注射低分子肝素10011/191211,共3~7天。他汀类术后2周到1月左右强化治疗，1月后维持剂量口服并定期查肝功能及血脂血压情况进行调整。阿司匹林和氯吡格雷至少口服到18月至2年，之后门诊医师酌【适应证】过速(包括、【禁忌证】所致)。(;?!、两对半；?!?+?人了；2、停用抗心律失常药物(包括洋地黄、钙拮抗剂和3阻滞剂)5个半衰期以5、术前1天标记18导联电极及足背动脉，并做18导联心电图。6、术前一天开临时医嘱：明晨上午下午在局麻下行射频消融术；双腹股沟区及双锁骨区备皮；术前4小时禁食水；安定针101术前30分钟肌注；(二)慢径消融的方法和步骤依次为人区、8区、0区，而冠状窦口下方为0区，冠状窦口内侧为2区。以大头电极从(:区和0区开始标测，不成功则需移至8区和2区。人波碎裂、多峰、时限宽(501113);①3、射频电流发放的观察指标：立即终止放电指标?-II或人-8突然延长、》②出现II。人8;(2)治疗有效可继续放电而需密切观察的指标：间断出现交界性早搏、交界性逸(1)试验性发电：标测满意后可选能量20~40\放电5~10,0,如有效(出现以上观察指标②)应继续治疗性放电30~90g。103c内未出现以上观察指标②,则应停(2)治疗性放电后应在原位以原能量(或增加能量5~10,)进行巩固性放电30~90。放电过程中出现终止放电指标应立即终止放电，结束操作。5、慢径消融成功的(0重复术前的诱发试验，心动过速不能被诱发，即使是静滴异丙肾上腺素也不能诱发之。(2)电生理检查程序刺激时，人-9跳跃现象消失。或虽仍有跳跃式延长但无心房(三)快径消融的方法与步骤1、标测：大头电极导管记录到清晰8波后，向心房侧后退导管至出现大人小V波，而9波消失或极小(振幅(50110,即为快径部位。3、放电方式：试验性放电应从5~10低能量开始，严密观察避免出现III度房室4、成功的标准：?-II或人-11间期比消融前延长507。,室房逆传消失或室房逆(一)一般步骤1~3步同房室结内折返性心动过速(0显性预激：在窦律或心房刺激下，同步描记右房下、冠状窦远、近端和希氏(!)隐匿性预激：在右心室3131刺激或心动过速发作时同步描记同步描记右房下、冠状窦远、近端和希氏束电图，标出V-人最短处以初步确定旁路位置。(二)旁路细标1、右侧旁路：左前斜45。,以大头电极在三尖瓣的心房侧(小入大波，人"《1/4)2、左侧旁路：经右股动脉穿刺，经动脉鞘管注入肝素3000-500011(每延长化，追加10000X送入大头电极至左室。取右前斜30。,大头电极在二尖瓣环左室侧标记。(1)显性旁路：在窦律或心房刺激下标测大头电极电图人-V融合或最短其间有碎裂体表心电图3611&波提前10~401115。(三)射频电流发放1、左侧旁路消融首选能量10~201,右侧旁路首选20~30。3、试验性放电5~10₃,如5x内能阻断旁路，则继续治疗性放电30~90匿，如10₅4、治疗性放电后，再在原位以原能量(或增大5~10,)行巩固性放电60s₀,(四)旁路消融成功标准4、抗生素3天(青霉素320万单位静脉滴注8记)。【适应证】【禁忌证】1、术前检查：血常规十血型十血小板；X、、、01.;811、0、血糖；?!!+?人了；心电图。2、对病人家属讲清楚治疗的必要性、可靠性及可能(3)青霉素皮试；(4)生理盐水(或505)250011|(左下肢)。【操作步骤及要点】知。起搏电压或电流为阈值的2-3倍。感知灵敏度以毫伏(皿')为单位，一般置于感【适应证】2、仍有进展可能的室内三支阻滞，特别是!!-)801113。3、窦房结功能障碍，心室率经常(50次分，伴明显症状。4、间歇发生11-【禁忌证】【准备工作】血蛋白；001、0?7两对半；?!!+?入1;心电图、X线胸片、心脏超声。(1)明晨上午7下午在局麻下行永久性起搏器安置术；(4)碘过敏试验(酌情》(5)安定5111₈口0睡前；(6)生理盐水(或5932501111(左下肢)明日术前15分钟。、1即心室起搏、心室感知、按需型。适用于：窦房结功能障碍、房室传导障3、1)00即心房心室起搏、心房心室感知、按需型。适用于：窦房结功能障碍和4、频率应答型。适用于心脏病变时能力不良，患者【注意事项】4、起搏条件测试：心室起搏电压振幅(IV,电流(2,心内II波振幅)511,II波斜率)0.511/8,导联阻抗500-10000。心房起搏电压(1.5,电流(3,心内?波振幅)2.5,?波斜率)0.31/3,阻抗500-励0。。为：起搏频率比出厂值下降)10,脉宽增加)50,脉冲电压降低)309。【适应证】晕厥)。【禁忌证】0?丁、两对半；?!!+?入1;心电图、X线胸片、心脏超声。(3)青霉素皮试；(4)碘过敏试验(酌情、(6)生理盐水(或57。03)2501111卜(左下肢)明日术前15分钟。5、术6、升级后的程控仪，2290/5318和测试电缆，消毒袖套(6177),冗!)电极《应定电极)。8、阅读患者病历或询问医生获取患者诊断信息：缺血卫非缺血心脏病的27测向患者体内植入一台『!)(植入式心律转复除颤器)一般需要在医院进行一个小断向心脏穿入导线时，会通过一台X光录像1来帮助其准确定位。一旦导线位置合适，在患者的胸部或者腹部开一个小切口。然后将「0的电机盒(或电池盒)部分通目前临床上普遍应用除颤器均埋藏于患者胸前，作为单极除颤系统的一个极，除颤器必须埋藏在左胸前，类似于普通永久起搏器的植入方法。「0胸前植入可埋于肌肉下囊袋或皮下囊袋，视患者胸前的皮下组织而定，若患者较瘦，皮下脂肪少，可将冗!)埋于肌肉下，对于皮下脂肪较多的患者，可将100埋于皮下囊袋。以往的冗0植入手术通常在手术室进行，由于非开胸除颤系统简化了手术过程，目前大多数在导管单极除颤系统是指除颤器外壳本身作为除顫的一个电极，与心内的线圈除颤电极构于左胸前的皮下或胸肌下，由右心室的线圈电极与左胸前的除颤器外壳构成除颤电②除颤阈值低，因为除颤器外壳作为除颤电极，大大增加了除颤电极的面积，从而双极除颤系统是指除颤器外壳本身不作为除颤的一个电极，除颤电路环在心内的线圈除颤电极与锁骨后线圈除颤电极构成除颤电路。该系统具有以下特点：操作方法与单极一样，除颤器也是直接埋于左胸前的皮下或胸肌下，其电路环较近，电极导线特点：三极导线，除颤：!冗—化』,感知：!01一顶端感知电极(起搏),因此，称之为复合或整合双极感知系统。复合双极感知系统的缺点：感知天线范围大，易将噪音、远场电位感知，除颤、感知一体化，充电时易发生误感知，除颤后，容易发生感单腔室的100接出来的电极能够连接患者的心室(单侧或双侧)。这些103能够校正新市内的生物电信号失常。双腔室汇!)接出来的导线可以连接一个心房和一个心室。这些化!)可以校正心房和心室内的生物电信号失常。电极导线特点：四极导线，除颤：("(感知丝起搏：!—&一，克服上述缺点。由工【注意事项】1、103埋藏位置：左利者优先选择右上胸部，右利者则优先左侧，选择左上胸2、导管插入静脉选择：穿刺法首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉。切开法首选3、安置电极：心室电极置于右心室心尖部，'丁'型心房电极必须置于右心耳4、起搏条件测试：心室起搏电压振幅(IV,电流(21,心内II波振幅)51,II波斜率)0.5x/5,导联阻抗500-100011。心房起搏电压(1.5、电流(3,心内?波振幅)2.5x1,?波斜率)0.31/5,阻抗500-10000。5、上胸部做囊袋埋置!)。起搏器囊袋部位状况、测试起搏器起搏条件、根据患者情况，调整起搏器有关参数为：起搏频率比出厂值下降)107。,脉宽增加)50免，脉冲电压降低)30免，额定【适应证】【禁忌证】1、导管选择：成年人导管的直径一般在11-14:,右侧颈内静脉一般选用长度为12-16(111,左侧颈内静脉一般选用长度为14-20,。【适应证】【禁忌证】【注意事项】4、需用较长导管，一般股静脉临时导管的长度应该至少190111,这样才能够到5、易感染，如护理不当，易引起导管性菌血症。6、影响病人活动，不能长时间(一)血液透析【适应证】(1)急性肾损伤：达到人X。期标准(血肌酐!!!!/!,或无尿2411)。(2)慢性肾功能衰竭：血肌酐)7071111101/1或严重代谢性酸中毒(103一(1511111101/1)或严重高钾血症(!!!!!/!)严重水钠潴留，急性左心衰、肺水肿。(3)急性中毒。(4)严重电解质紊乱。【相对禁忌证】(1)严重活动性出血。(3)升压药不能纠正的严重休克。(4)心肌病变引起的严重心衰。(5)不能合作的婴幼儿及精神病患者。【操作步骤流程】物品准备]开机自检设置血泵流速(50-100111)(二)血液滤过【适应证】(三)血液透析滤过【相对禁忌证】【操作步骤及流程】【注意事项】2、超滤设置不当，机器故障可导致液体进出量失衡，可引起低血压或心力衰此时应立即停止91,找出原因，排除故障，可改行血液透析。3、由于81采用高分子合成膜，由于膜的通透性增高，在超滤较小时可能发生反超滤。故要求90?的置换量足够大。(四)血液灌流【适应证】2、尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒，难治性高血压，高@2微球蛋白血症。【相对禁忌证】【注意事项】开机自检【适应证】2、非肾性疾病：多器官功能障碍综合征、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶【禁忌证】【相对禁忌证】【注意事项】1、CRRT治疗过程中可能出现一些严重并发症，如低血压2、011117治疗时使用的透析液和置换液应确保严格无菌，若治疗过程中患者出现肌颤、畏寒等症状，需立即更换置换液，并对剩余的置换液进行细菌学和内毒素检3、当滤器滤过率下降507。以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并【操作步骤及流程】【适应证】【准备工作】3、完善术前化验检查：血常规，血型，大小便常规，生化，电解质，乙肝五项，凝血功能，X线胸片，腹部8超，心电图。【操作方法及程序】1、术前1小时抗生素预防感染(静注1₈第一代头孢菌素),严格消毒皮肤。【适应证】【禁忌证】(一)绝对禁忌证(二)相对禁忌证【禁忌证】3、电极位置国际通用10-20系统19个记录电极及2个参考电极。4、导联每一个放大器有两个输入端。有两种基本导联：(0参考导联。双极导5、放大器有4项主要功能：(1)敏感性(2)时间常数、3)高频滤波(4)(5)闪光剌激。及生物校准，各道均将(进入输入1、人1进入输入2,描记10₃,观察频率响应。仪3、艾滋病患者或8～X十)者(或使用一次性针电极)。4、克雅病患者(或使用一次性针电极)。(2)远端刺激至(:!!人?的起始时间称为