血液净化医院感染管理质量课件

血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

血液净化科医院感染管理质量持续改进

血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

血液净化科介绍现有血液透析机30台；床边血滤机2台和其他必须具备的设备及配置；于2011年被评定为“山东省血液净化专业护士”临床培训基地。

每年透析治疗12000多人次；

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血液净化模式CRRT

单重血浆置换血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

血液净化模式双重血浆置换血液透析滤过血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

血液净化科人员配备及结构

人员配备医生3名护士15名工程师1名行政管理结构血液净化科设科主任1名,护士长1名血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

职称结构主任医师1名、主治医师2名；副主任护师1名、主管护师1名、护师6名、护士7名；

学历层次：

医学博士1名、硕士2名；护理人员均在专科以上，其中本科7名、专科8名；

血液净化科人员配备及结构血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化工作特点血液透析兼具门诊、病房、急诊等多重工作性质，病人治疗周期长。频繁进行有创性和侵入性操作，感染环节多。是高危人群、高危因素的聚集地。是职业暴露高危科室和医院感染控制的重点管理科室血液净化医院感染管理质量-新模版7.4规范化管理是安全的基本保障血液透析是项专业性强、风险性大医疗护理专业技术，容易造成病毒性肝炎等传染病的播散；过去安徽、山西等地部分医疗机构先后发生多名患者因血液透析感染丙型肝炎的严重医疗安全事件；均因操作不规范、管理不到位引发的经血液传播疾病的问题，在质量、安全、培训和监管工作上存在的安全隐患，亟待加强管理；错误是难以避免的，差错并非完全由于一个人的疏忽和无能所致，与整个系统内部潜在的缺陷有直接关系；因此，规范血液净化感染管理，确保病人治疗的安全是我们医务工作者责任和义务。血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

卫生行政管理部门管理内容2005年卫生部制定《血液透析器复用操作规范》；2007年山东省卫生厅制定了《山东省医院血液透析室基本标准》；2008年医疗安全百日专项检查活动；2009年医院管理年活动方案；血液净化医院感染管理质量-新模版7.4《血液净化标准操作规程（2010版）》卫生部关于印发《血液净化标准操作规程（2010版）》的通知

中华人民共和

国

卫生部

2010-02-02

卫医管发〔2010〕15号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属部管医院：

为加强血液净化质量安全管理，明确操作规范，保障医疗质量和患者安全，我部委托中华医学会肾脏病学分会制定了《血液净化标准操作规程（2010版）》（以下简称《规程》）。

现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请遵照执行。以往文件与《规程》不一致的，以《规程》为准。

各级各类医疗机构及医务人员在血液净化工作中要认真贯彻执行《规程》。在执行过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司

二〇一〇年一月二十五日

附件：血液净化标准操作规程（2010版）.pdf

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血液净化标准操作规程（2010版）血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

血液透析室执业登记管理

《医疗机构血液透析基本标准（试行）》

卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知中华人民共和国卫生部

2010-0319

08:33:45

卫医政发〔2010〕32号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下：

一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料：四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告，并于2010年9月15日前上报我部医政司。六、未经批准并执业登记设置血液透析室，开展血液透析活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。

附件：医疗机构血液透析室基本标准（试行）

二〇一〇年三月十二日血液净化医院感染管理质量-新模版7.4《医疗机构血液透析室管理规范》卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知

中华人民共和国卫生部

卫医政发〔2010〕35号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年三月二十三日

血液净化医院感染管理质量-新模版7.4卫生部下发的《基本标准》《管理规范》《操作规程2010版》对加强血液净化质量安全管理保障医疗质量和患者安全有重大作用血液净化医院感染管理质量-新模版7.4卫生部总体要求医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设。按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医疗感染控制工作。贯彻落实《医疗机构血液透析管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

综合医院等级评审

二十二.血液净化管理与持续改进

包含了七类项目，21条评审要点血液净化医院感染管理质量-新模版7.4三甲医院等级评审检查主要内容基本条件管理职责及规章制度医院感染预防与控制人员培训和职业安全防护血液净化医院感染管理质量-新模版7.41.基本条件经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，有符合标准的执业许可材料；血液透析室在分区布局、人员、房屋设施、设备及规章制度5个方面符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》要求。血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血透室分区布局要求1.《基本标准》要求布局和流程应当满足工作需求，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。

2.《规范管理》规定血透室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血透室布局3.《操作规程2010版》要求血液透析室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：

清洁区

半清洁区

污染区

4.山东省实施的血透室布局规范和质量标准与卫生部要求一致：污染区

半污染区

清洁区

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半清洁区

清洁区

污染区血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

库房血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

三通道病人通道污物通道工作人员通道血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

人员1.《基本标准》要求：

至少有2名执业医师、其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格，20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机以上至少增加1名执业医师，每台透析机至少配备0.4名护士，至少1名技师。2.《管理规范》要求：

血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准要求，血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。3.《操作规程2010版》要求：

要求“护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5-6台透析机的操作及观察”。“20台以上透析机的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员1名。20台一下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

房屋、设施透析治疗室《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境，具备空气消毒装置、空调。透析治疗间地面使用防酸材料并设置地漏。双路电力供应透析单元一个透析单元为一台透析机和一张床。

每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口、供氧装置、中心负压接口。

血液净化医院感染管理质量-新模版7.4透析治疗室阳性者血透病人应与一般血透病人分开根据床位数配备相应的洗手池（非接触水龙头）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作血液净化医院感染管理质量-新模版7.4透析治疗室必备物品：治疗车—内含血透操作必备物品抢救车—必备抢救物品及药品抢救设备—心电监护、除颤器、简易呼吸器血液净化医院感染管理质量-新模版7.4治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定的对III类环境的要求。透析中需要使用的药品应在治疗室中配制。并储备消毒物品。

房屋、设施血液净化医院感染管理质量-新模版7.4水处理间水处理间面积；地面承重符合设备要求：地面应进行防水处理。水处理设备避免日光直射、放置处应有水槽，防止水外漏。水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，入口压力应符合设备要求。

房屋、设施血液净化医院感染管理质量-新模版7.4透析用水的水质监控微生物参数（每月监测一次）

AAMI允许的最高上限：CFU<200FU/ml

内毒素(每3个月1次）Entotoxins<2.0Eu/ml化学污染物（每年一次）重金属离子（AAMI）硬度、余氯（每天）血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.42.管理职责及规章制度制定并落实技术规范和操作规范，明确工作人员的岗位职责；有相关部门负责质量监控工作；按照要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长；有专人负责信息录入、报告等工作；建立健全医院感染监测、水质监测、患者登记和医疗文书管理等相关制度。血液净化医院感染管理质量-新模版7.4明确各级人员岗位职责1.血液净化医生岗位职责

2.血液净化护士长岗位职责

3.血液净化护士岗位职责

4.血液净化技术员岗位职责

5.血液净化专管员岗位职责

6.血液净化实习进修带教岗位职责血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

建立健全血液透析规章制度

1.血透患者接诊制度

2.血透室消毒隔离制度

3.医院感染监测和报告制度

4.血透室抢救车管理制度

5、血透室库房管理制度

6.血透室人员培训制度

7.血透室一次性医疗用品及设备、设施管理制度

8.血透室设备维修保养制度

9.水处理室制度10.透析液和透析用水监测制度11.血液透析浓缩液配制室制度12、血透室工作人员职业安全管理制度13、血透病人管理制度

血液净化医院感染管理质量-新模版7.4血液净化医院感染管理质量-新模版7.4规范血液透析工作流程与技术操作流程

1.血透诊疗流程

2.各种透析机操作流程

3密闭式预冲流程

4.密闭式回血流程

5.血透机消毒及维护流程

6.水处理设备消毒流程

7.深静脉插管换药及封管操作流程

8.动静脉内瘘穿刺操作流程

9.透析用水和透析液微生物学检测流程10.浓缩透析液配制流程血液净化医院感染管理质量-新模版7.4制定血液透析各项应急预案

1.深静脉留置导管感染的应急预案

2.透析水质异常的应急预案

3.传染病暴发应急预案

4.透析中致热源反应的应急预案

5无肝素透析过程中发生凝血应急预案

6.透析过程中静脉血肿应急预案

7.动静脉穿刺针眼渗血应急预案

8.深静脉留置导管血栓应急预案

9.首次使用综合症应急预案

10.透析过程中空气栓塞应急预案

11.紧急状况时护理人员调配应急预案

12.透析时水原中断应急预案

13、透析时电源中断应急预案血液净化医院感染管理质量-新模版7.4传染病暴发的应急预案血液净化医院感染管理质量-新模版7.43.医院感染预防与控制建立布局合理、洁污分开；区分辅助区域和工作区域，工作区域达到相应要求；设有隔离透析治疗间（区）严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到要求；消毒药械一次性医疗器械和器具的配备和使用符合国家有关规定；每次透析结束后，对透析机、透析单元地面等进行有效消毒、清洁；透析液和透析用水按照规定进行质量检测；血液净化医院感染管理质量-新模版7.43.医院感染预防与控制定期冲洗消毒水处理系统并进行水质监测；对初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，定期（每半年一次）复查，做到隔离专机透析；严格执行《血液透析器复用操作规范》有关要求等。血液净化医院感染管理质量-新模版7.43.医院感染预防与控制医护人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。医护人员进入工作区应先洗手，进行诊疗操作时应穿好工作服，带好手套、口罩。血液净化医院感染管理质量-新模版7.4正确的手卫生操作方法（每接触一个病人应更换一次手套，并用流动水洗手或快速手消毒剂擦拭）血透室应配备相应的洗手设施完善各项操作流程（确保护士严格执行并有考核制度）护理阳性患者的工作人员不能同时护理阴性的患者3.医院感染预防与控制血液净化医院感染管理质量-新模版7.43.医院感染预防与控制透析机消毒：

1、透析机外部的消毒

2、透析机内部的消毒血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

3.医院感染预防与控制

医疗废物的处理血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

制定血液透析室医院感染预防与控制

标准操作规程（SOP）

1.血透室医院感染控制标准操作规程

2.透析用水和透析液微生物检测超标管理标准规程

3.血透室医务人员职业暴露防护标准操作规程

4.导管相关血流感染预防标准操作规程

5.医务人员锐器损伤处置标准操作规程

6.空气微生物学检测标准操作规程

7.物体表面微生物检测标准操作规程

8.医院感染暴发处置标准操作规程

9.医务人员手卫生标准操作规程10.一次性医疗用品及消毒药械管理标准操作规程11.医疗废物处置标准操作规程12.医务人员HIV职业暴露防护标准操作规程血液净化医院感染管理质量-新模版7.4

4.人员培训和职业安全防护制定并落实工作人员培训计划；加强医务人员职业安全防护和健康管理工作；工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，能够采取相应的处理措施，并及时上报相关部门。血液净化医院感染管理质量-新模版7.4一.人员培训透析室每年制定年度工作人员培训计划，定期培训，每月考核一次。新进入透析室护士系统培训血液净化医院感染管理质量-新模版7.4二.职业安全防护透析室医务人员定期体检，每年检测HBV和HCV，乙肝易感者，建议注射乙肝疫苗免疫保护为医务人员提供必要防护用品落实《血透室工作人员职业安全管理制度》和《医务人员锐器损伤处置标准操作规程》2010年血液净化科工作人员查体情况日期姓名乙肝五项丙肝艾滋梅毒疫苗注射情况2010.11.11胡瑞霞－＋―――－－无2010.12.27张青云－＋―――－－