二级综合医院病历书写规范

二级综合医院病历书写规范第一章总则为提高病历书写质量，确保病历资料的真实性、完整性和有效性，制定本规范。病历是患者就医过程中的重要记录，既是医疗服务的重要凭证，也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。依据《中华人民共和国医疗卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合二级综合医院的实际情况，特制定本规范。第二章适用范围本规范适用于本院所有医务人员，包括医生、护士及其他相关工作人员。在诊疗过程中，所有与病历书写相关的行为和流程均应遵循本规范。第三章病历书写基本要求病历书写应遵循真实、完整、客观、及时的原则。书写时应注意以下几点：1.真实：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的观察和判断。不得伪造、篡改病历。2.完整：病历应包括患者的基本信息、病史、体检结果、诊断、治疗方案、用药记录、随访记录等，确保信息的全面性。3.客观：书写应使用客观描述，避免主观臆断。医疗人员应如实记录患者的主诉和检查结果，确保信息的准确性。4.及时：病历应在患者就诊后及时书写，原则上应在24小时内完成，特殊情况应注明原因并由相关人员签字确认。第四章病历书写内容1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、主治医生、护理人员等。2.主诉：患者入院时的主要症状和诉求，需简明扼要，准确反映患者的就诊原因。3.现病史：详细记录患者的现病史，包括病情起始、发展过程、主要症状、伴随症状及既往治疗情况等。4.既往史：包括以往的疾病史、手术史、过敏史、家族病史等，记录患者的相关健康背景。5.体格检查：记录体格检查的结果，应包括心、肺、腹部等各项检查结果，尽量采用标准化的检查术语。6.辅助检查：包括影像学检查、实验室检查等的结果，需注明检查日期、检查项目及结果。7.诊断：根据病史、体检及辅助检查结果，明确诊断意见，需遵循国际疾病分类（ICD）标准。8.治疗方案：详细记录治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等，并注明实施时间、用药剂量及注意事项。9.病程记录：每日对患者的病情变化进行记录，包括治疗效果、不良反应、护理措施等，确保病程记录的连续性。10.出院记录：出院时需对患者的病情进行总结，记录出院诊断、出院指导、随访计划等。第五章病历书写规范1.书写工具：病历应使用黑色或蓝色水笔书写，字迹清晰、工整，避免使用铅笔、红色或彩色笔。2.书写格式：病历应按照统一的格式进行书写，避免随意更改书写顺序。各部分内容应清晰分隔，易于查阅。3.修改与签字：如需修改病历内容，应使用划线方式修改，并在旁边注明修改原因和修改人签字。不得使用涂改液或随意涂改。4.保密性：病历属于患者的个人隐私信息，书写和保管过程中应严格遵守保密原则，确保信息不外泄。第六章病历管理与保存病历的管理和保存是确保医疗质量的重要环节。医院应建立健全病历管理制度，明确责任分工，确保病历资料的安全和有效使用。1.病历存档：所有病历应根据患者入院时间、病种等进行分类存档，确保资料查找的便捷性。2.病历保管：病历应存放于专用档案室，采取防火、防潮、防盗等措施，确保资料的安全性。3.病历查阅：病历查阅需经过相关负责人批准，查阅人员应签字并记录查阅时间与目的，确保病历使用的合规性。4.病历保存期限：病历的保存期限应符合国家相关法规，通常为10年，特殊情况可延长保存。第七章监督与评估机制为确保病历书写规范的落实，医院应建立监督与评估机制，定期对病历书写情况进行检查与评估。1.自查机制：各科室应定期开展病历书写自查，发现问题及时整改，确保病历书写质量的持续提升。2.专项检查：医院应设立专门的病历管理小组，定期对病历进行抽查，评估书写质量，并形成报告反馈给相关科室。3.培训与考核：定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写技能和规范意识，并将病历书写质量纳入绩效考核。附则本规范由医院管理委员会负