医疗病历书写规范制度

医疗病历书写规范制度医疗病历书写规范制度第一章总则第一条为了规范医疗病历的书写，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本单位的医务人员、医护人员及医疗机构所有涉及病历书写的工作人员。第三条医疗病历书写应遵循以下原则：（一）科学性：病历内容必须真实、准确、完整、及时，反映患者的病情变化和诊疗过程。（二）客观性：病历书写应客观真实记录诊疗过程，不夸大、不缩小病情，不隐瞒、不伪造。（三）规范性：病历书写格式统一，字迹工整，用词准确，符合医疗规范。（四）保密性：病历内容涉及患者隐私，应予以保密。第二章病历格式与内容第四条病历分为以下部分：（一）门诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、随访等内容。（二）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、健康宣教记录、会诊记录、护理记录等内容。第五条病历书写要求：（一）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、职业、住址、联系电话等。（二）主诉：简要描述患者就诊时的主要症状、体征、持续时间、发病诱因等。（三）现病史：详细描述患者从发病到就诊期间的病情变化、诊疗经过、治疗效果等。（四）既往史：详细记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史、外伤史等。（五）家族史：记录患者直系亲属的疾病史、遗传病史等。（六）体格检查：详细记录患者的生命体征、各系统检查、皮肤、黏膜、神经系统等。（七）辅助检查：详细记录各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查、心电图等。（八）诊断：根据病史、体格检查、辅助检查等结果，明确诊断。（九）治疗：详细记录治疗方案、用药情况、手术治疗情况等。（十）随访：记录患者出院后的随访情况，包括病情变化、治疗效果、用药情况等。第三章病历书写规范第六条病历书写应按照以下规范执行：（一）字迹清晰：病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用草书、简化字。（二）用词准确：病历书写使用规范医学术语，不得使用口语、方言、错别字。（三）时间记录：病历书写时间应准确，按照24小时制记录。（四）签名：病历书写结束后，医务人员应签名，并注明签名日期。（五）修改：病历书写过程中如有修改，应在修改处注明修改原因、时间，并由修改人签名。（六）保密：病历内容涉及患者隐私，未经患者同意，不得泄露。第四章病历管理第七条病历应妥善保管，确保病历完整、真实、安全。（一）病历应按照患者姓名、就诊日期、就诊科室进行分类、整理。（二）病历应存放在专用病历柜中，严禁私自携带病历外出。（三）病历应定期进行清点，如有遗失、损坏等情况，应立即上报。第五章检查与考核第八条医疗机构应定期对医务人员病历书写进行检查，确保病历书写符合规范。（一）医疗机构应制定病历书写检查标准，明确检查内容、方法和要求。（二）医疗机构应组织病历书写检查小组，负责病历书写检查工作。（三）病历书写检查结果应及时反馈给医务人员，并要求改正。第九条医疗机构应将病历书写作为医务人员年度考核的重要内容，对病历书写不合格者，应根据情况进行处理