【病例】厚积薄发：中老年女性左心室肥厚、舒张性心衰

【病例】厚积薄发：中老年女性，左心室肥厚、舒张性心衰病历摘要1例58岁女性患者，因“活动后憋气5个月”入院。患者5个月前出现活动后憋气，上楼时明显，伴明显乏力、咳嗽及咯少量白色泡沫样痰，同时出现双下肢凹陷性水肿。当地医院超声心动图（ECHO）示：双心房增大，左室射血分数（EF）64%，二尖瓣中度反流及三尖瓣中重度反流。经利尿剂治疗后，患者下肢水肿消退，但憋气无改善。3个月前，患者出现平卧时气短，喜高枕和侧卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。外院查血常规正常，促甲状腺激素（TSH）5.59μIU/ml（正常值0.37~4.4），游离型三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离型甲状腺素（FT4）水平正常。胸部CT示：双肺纹理增多，心影增大。再查ECHO示：双心房扩大，左室壁明显增厚，回声增强，运动协调，主动脉瓣、二尖瓣增厚，二尖瓣及主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，左心室限制性舒张功能障碍（二尖瓣E/A>2），EF68%。直肠黏膜活检和腹部脂肪抽吸活检阴性。外院诊断为“心脏瓣膜病和冠心病”，予以冠心病二级预防用药，以及雷米普利、比索洛尔、地高辛、呋塞米和螺内酯等抗心衰治疗后，患者憋气症状无明显缓解。2个月前，患者出现左臂及左手麻木、发凉，1个半月前于情绪激动后突发左臂无力、言语不利和双下肢乏力，CT检查诊断为“脑梗死”，治疗不详。3天后患者无力症状明显缓解。患者起病以来两便正常，体重无明显变化。否认高血压和糖尿病史。否认家族中有类似病例。检查查体体温36.4℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。神清，言语欠利，眶周点片状皮下出血，颈静脉充盈，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺未闻及干湿性音。腹软，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿，肌力5级，肌张力正常，感觉对称。左上肢Hoffmann征（+），Rossolimo征（+）。实验室检查血常规和便常规正常。尿蛋白1g/L，24h尿蛋白1.08~1.43g。凝血和肝肾功基本正常，血钾3.4mmol/L。肌钙蛋白I（TnI）0.01μg/L，氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）569pg/ml（正常值<200pg/ml），脑钠肽261pg/ml（正常值<100pg/ml）。总胆固醇7.65mmol/L，甘油三酯2.14mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.59mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.52mmol/L。尿轻链蛋白（-），血和尿中单克隆蛋白（-），血β2微球蛋白2.09mg/L（正常值0.7~1.8），尿β2微球蛋白（-）。甲状腺功能：TSH6.36μIU/ml（正常值0.38~4.34），三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、FT3和FT4均正常。转铁蛋白饱和度40%（正常值25%~35%），血清铁、总铁结合力和铁蛋白正常。D-二聚体正常。血沉20mm/第1h，补体CH5060.7U/ml（正常值26~55），C31.68g/L（正常值0.6~1.5)。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性抗原抗体、自身抗体均阴性。血气分析：pH7.443，血氧分压86mmHg，二氧化碳分压35.7mmHg。骨髓涂片：增生活跃，粒红系大致正常，浆细胞稍多，形态正常，未见异常细胞。骨髓活检结果未归。辅助检查ECG示（图1）：广泛导联ST段轻度压低，V1呈QS型，V2呈rS型。ECHO示（图2）：升主动脉增宽，双心房轻度增大，左室大小正常（39mm），左室均匀肥厚（室间隔与左室后壁均为14mm），心肌回声明显增强，二、三尖瓣和主动脉瓣轻度增厚，轻度二、三尖瓣和主动脉瓣关闭不全，肺动脉压正常，EF73%，左心室舒张功能减低（假性正常化，E/A1.2）。心脏MRI示（图3）：左心室、室间隔基底段和中段室壁增厚，右心室壁增厚；房间隔增厚，延迟强化扫描左心室壁内可见多发片状高信号影，考虑为心肌病变。冠脉CT血管造影（CTA）示：前降支中段可见肌桥，收缩期轻度狭窄，回旋支远段30%~40%狭窄，右冠状动脉未见明确狭窄。右心导管检查（经抗心衰治疗后）示：右房压（RAP）10mmHg，肺动脉压（PAP）24/8mmHg，右室压（RVP）23/10mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）5mmHg。心肌活检示：心肌组织、心肌间质明显增多，心内膜下及心肌间可见小灶淡染样物沉积，心肌细胞肥大，部分心肌空泡样变性，未见明确心肌坏死，刚果红染色见灶性双折光阳性物质，考虑为淀粉样变。特殊染色：马氏（Masson）染色阳性，磷钨酸苏木素（PTAH）染色阳性。免疫组化未发现λ或κ轻链。胸片和腹部B超无异常。颈部动脉B超示：双侧颈动脉粥样硬化伴左侧分叉处斑块形成。骨扫描阴性，经颅多普勒检查阴性。图1心电图：广泛导联ST段轻度压低，V1呈QS型，V2呈rS型图2胸骨旁左心室长轴切面：室间隔和左心室后壁增厚，心肌回声增强，左房增大，二尖瓣轻度增厚图3心脏MRI示：左、右心室壁增厚诊治思路根据患者的病史、查体及辅助检查结果，将其主要临床表现归纳为：①左心室肥厚；②舒张性心衰；③蛋白尿。临床鉴别诊断患者起病5个月，临床表现为全心衰，ECHO示心室明显对称性肥厚，合并大量蛋白尿。首先应进行如下鉴别：①心衰是否由瓣膜病变引起？②心肌肥厚的原因是什么？患者在我院行ECHO示，二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣仅有轻度增厚改变及轻关闭不全，因此瓣膜病变无法解释疾病全貌，反流可能由心衰加重造成。此外，患者主动脉瓣无狭窄，无法解释左心室明显肥厚。由于左心室收缩功能正常，因此考虑为舒张性心衰（射血分数保存的心衰）。心脏瓣膜病二尖瓣和主动脉瓣关闭不全是造成心力衰竭的常见原因。急性瓣膜病变可引起全心衰，常由感染性心内膜炎、二尖瓣腱索断裂等引起，而风湿性心脏病、瓣膜脱垂等引起的长期中至重度二尖瓣和主动脉瓣关闭不全可导致全心衰。本例无上述相关病史，可以排除。冠心病和心肌梗死患者心电图示广泛导联ST段轻度压低，V1呈QS型，V2呈rS型。此表现常见于病变累及冠状动脉前降支的陈旧透壁性心梗，ECHO示：双心房扩大，左室壁明显增厚，回声增强，运动协调，主动脉瓣、二尖瓣增厚，二尖瓣及主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，左心室限制性舒张功能障碍（二尖瓣E/A>2），EF68%。直肠黏膜活检和腹部脂肪抽吸活检阴性。外院诊断为“冠心病”，但冠脉CT血管造影（CTA）示：前降支中段可见肌桥，收缩期轻度狭窄，回旋支远段30%~40%狭窄，右冠状动脉未见明确狭窄。上述结果均不支持冠心病诊断。肥厚型心肌病家族遗传性肥厚型心肌病的心电图表现可有病理性Q波，但心电图应为高电压表现，常见ST段压低和T波倒置。超声心动图最常表现为心肌非对称性肥厚，室间隔/后壁厚度比至少>1.3，心肌回声可增强，不呈毛玻璃样浸润性改变，LVEF常明显增加，部分病例存在流出道梗阻，少见情况下可表现为左室心尖或心腔中部心肌明显肥厚。本病例不存在上述特征。淀粉样变心肌病该病心脏辅助检查的典型特点为心电图呈低电压或伪心肌梗死样改变（常表现为胸导联出现病理性Q波)，而心肌肥厚常呈浸润性毛玻璃样或典型颗粒样回声改变，晚期常出现室壁运动普遍减弱，心室腔大小一般正常。齿龈和腹壁脂肪等组织刚果红染色呈阳性有助于该病诊断，最终诊断依赖心肌活检病理证据。淀粉样物质主要为多糖蛋白复合体，在光镜下呈无定形的均匀嗜伊红性物质，应用刚果红染色偏光镜观察可见特异性苹果绿色荧光。本例心肌活检示：心肌组织、心肌间质明显增多，心内膜下及心肌间可见小灶淡染样物沉积，心肌细胞肥大，部分心肌空泡样变性，未见明确心肌坏死，刚果红染色见灶性双折光阳性物质。考虑为淀粉样变心肌病诊断成立。【本病例启示】该患者以左心室肥厚，舒张性心衰为特点，最终心肌活检结果确诊了心肌淀粉样变。对于临床初诊为肥厚性心肌病的患者，临床医生应考虑到浸润性心肌病（以淀粉样变最为常见）的可能性，特别是合并心室肥厚者，心肌活检结果可以确诊。除此之外，以下线索高度提示心肌淀粉样变的可能性。1.患者存在进行性难治性心力衰竭或不明原因的多浆膜腔积液。2.左室肥厚伴心电图低电压。3.左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低。4.既往高血压者血压正常化或进行性血压下降。5.心电图示病理性Q波，而冠状动脉造影除外血管病变者。l来源：医学论坛报知识点：淀粉样变心肌病心肌淀粉样变的分型心肌淀粉样变分为以下5种类型。1.原发型心肌淀粉样变（轻链型）为最常见的心肌淀粉样变，是由于单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，该患者的血和尿无单克隆轻链增高，骨髓浆细胞形态和比例正常，因此可除外该病。2.继发型心肌淀粉样变是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病。该患者已经除外了上述疾病，因此可除外继发型心肌淀粉样变。3.老年性心肌淀粉样变是由于甲状腺素转运蛋白（TTR）在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见。本患者年仅35岁，因此不考虑老年性心肌淀粉样变的诊断。4.血透相关性心肌淀粉样变见于长期血透患者。由于透析不能清除血液中的β2微球蛋白，异常升高的β2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。该患者无血透史，因此可除外该病。5.遗传性心肌淀粉样变相对常见于青年人，是由于编码TTR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致。根据该患者的病史，遗传性心肌淀粉样变的可能性极大，进一步的TTR基因检查有助于明确病因学诊断。特征及临床表现淀粉样变心肌病常见的四大心血管异常表现为限制性心肌病、充血性心力衰竭、心律失常和体位性低血压。本病例有全部上述四种表现。心肌活检诊断该病的特异性和敏感性几乎为100%。淀粉样物质的浸润部位以心肌间质最为显著，从而导致心肌细胞萎缩、心室壁和室间隔增厚，使心室舒张期顺应性降低，心室充盈压升高，产生舒张功能不全的限制性心肌病特征。85%的心肌淀粉样变为原发性，属浆细胞病，表现为浆细胞异常分泌单克隆M蛋白，为λ或κ轻链，沉积在肌纤维间、乳头肌内、传导系统、瓣膜、心包、心脏血管和房间隔等多部位，导致心房增大、心室和瓣膜增厚，引发心律失常和心包积液等临床表现。本例患者存在Ⅰ度房室传导阻滞，表明传导系统可能受累。约10%~20%的心肌淀粉样变患者伴发多发性骨髓瘤。提高对该病的早期诊断水平，对改善患者预后可能有十分重要的意义。以下病史特点是早期发现该病的重要线索：①进行性难治性心力衰竭或不明原因的多浆膜腔积液，②左室肥厚伴心电图低电压，③左室壁均匀肥厚伴室壁弥漫性活动性减低，④既往高血压患者血压正常或进行性血压降低，⑤心电图示病理性Q波，而冠状动脉造影除外冠状动脉病变。确诊该病则需依赖心内膜心肌活检结果。发病机制该病发病机制不详，可能与免疫、遗传、炎症、甲状腺素运载蛋白的天冬氨酸-18谷氨酸突变等因素有关。根据淀粉样物质类型可将淀粉样变分为5种类型。①原发性或免疫球蛋白性，即免疫球蛋白轻链型，可合并多发性骨髓瘤。②继发性免疫球蛋白性，与慢性感染、肿瘤、结核、痛风等有关。淀粉样物质为一种非免疫球蛋白，即AA蛋白，主要来源于α球蛋白，少数来源于C蛋白，肾、肝、脾等脏器易受累，心脏受累较少。③家族性心肌淀粉样变，为常染色体显性遗传病，与血浆前白蛋白有关。④老年系统性淀粉样变（SSA），25%的80岁以上人群存在SSA，主要累及心房。⑤血透相关的淀粉样变，主要为β2微球蛋白在关节和骨骼处异常沉积所致，少数沉积在心脏。治疗淀粉样物质易与地高辛结合引发中毒，因此，淀粉样变心肌病心力衰竭患者不宜接受洋地黄类药物治疗。多主张应用烷化剂（如马法兰）和泼尼松治疗原发性淀粉样变。马法兰可抑制B细胞活性，降低类淀粉样物前体血清浓度。有研究表明，硼替佐米可阻断异常M蛋白形成通路，治疗淀粉样变有效率达60%。目前，马法兰与造血干细胞移植术是非常有希望的治疗方法。心脏移植为最后的姑息治疗措施。预后该病预后与确诊时患者的心功能水平相关，纽约心功能Ⅲ/Ⅳ级患者预后较差，平均中位生存期仅6个月。心肌淀粉样变图片作者：中国医学科学院阜外心血管病医院戴汝平支爱华来源：中国医学论坛报日期：2013-09-18图A~CCT横断像及多层重组结果提示，双房轻度增大，左右心室不大，增强扫描心肌呈“云雾”状强化，CT值约140HU，冠脉正常。图D~H为MRI检查图像，图D、E为心脏四腔心电影序列，图D为收缩期，图E为舒张期，提示左右心房轻度增大，左右心室不大，左右心室包括右室流出道呈均匀一致性肥厚，左心收缩及舒张功能均减低，左室射血分数32.3%，心包腔及胸腔少量积液。图F~HMRI增强灌注延迟扫描序列结果提示，各房室壁弥漫且透壁性强化，呈“粉尘”样。1例57岁女性患者，因活动后胸闷气短1年，加重不能平卧10天就诊于当地医院。心电图提示T波倒置，冠脉造影未见异常。患者入院后给予对症治疗。3个月前患者再次出现胸闷、气短，活动后加重，并出现双下肢水肿伴头晕。1个月前，患者于夜间起床时突发黑公式、晕厥1次，伴短暂意识丧失，持续1分钟后自行缓解，为进一步诊治就诊于我院。患者入院时心电图提示窦性心律，P波异常，肢体导联QRS波群低电压。超声心动图提示，双房右室增大，左室横径49mm，左室射血分数（LVEF）40%，左室壁运动异常，左室顺应性减低，左心功能减低，肺循环高压，心包少量积液，考虑诊断为限制型心肌病。磁共振成像（MRI）检查结果提示，心肌延迟灌注扫描各房室壁弥漫且透壁性强化，呈粉尘样改变，考虑心肌受累疾患，符合心肌淀粉样变。【知识拓宽】黄峻教授讲述2013中国心衰指南更新要点作者：王娣整理来源：中国医学论坛报日期：2013-04-19黄峻教授指出，正在讨论和修订的2013版中国指南将涵盖心衰的诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、心衰综合治疗和随访管理四大主题，并简明阐述了新指南的更新要点。诊断和检查1.积极推荐应用心衰生物学标志物BNP/NT-proBNP推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于慢性心衰（Ⅱa，C），将血浆利钠肽（BNP、NT-proBNP、MR-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100pg/ml不支持诊断）。积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治疗奏效）。2.舒张性心衰的诊断标准主要临床表现：①典型心衰症状和体征，②左室射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45%）且左心腔（尤其左室）大小正常，③相关结构性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据，④超声心动图检查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。其他需考虑因素：①符合本病的流行病学特点，如老年、病因为高血压或有高血压史、女性，部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等；②BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高或至少在“灰色区域”。药物和非药物治疗3.对治疗药物的推荐有增有改较原指南增加一类新药，即单纯降低心率的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药（第1～5种），继以可改善心衰症状且可长期应用的药，包括利尿剂（图1）。4.扩大醛固酮拮抗剂应用范围适用人群从纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，推荐等级为Ⅰa、A级证据。对应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者，推荐优先考虑加用醛固酮拮抗剂.5.减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标伊伐布雷定新适应证：①已应用β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂，仍心率≥70次/分，应该考虑使用伊伐布雷定（Ⅱa，B）；②心率≥70次/分、不耐受β受体阻滞剂者，可考虑使用伊伐布雷定（Ⅱb，C）。6.明确提出可能有害而不予推荐的药物因可能有害而明确不予推荐的药物（或组合）包括噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）、非类固醇类抗炎药和环氧合酶（COX）-2抑制剂以及在ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB的三药联合。因缺乏获益证据而不做推荐的药物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼油等。7.非药物治疗适应证：既扩大又加以严格限制CRT适应证扩展至适用于NYHAⅡ级患者。对药物治疗和QRS波宽度作较严格限制：窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至少3～6月；预期生存期＞1年；如不伴左束支传导阻滞（LBBB），心功能Ⅱ级或Ⅲ～Ⅳ级患者，均要求QRS波宽度达150ms。埋藏式心律转复除颤器（ICD）被推荐用于心脏性猝死一级和二级预防。8.ARB的用法和地位对ARB的定位：不是首先推荐药物，用于替代ACEI或在ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状时加用；并非绝对不能与ACEI合用，但须加以限制和谨慎，因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。9.关于地高辛的临床应用（Ⅱa，B）地高辛适用于：①慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状者（主要为心功能Ⅱ～Ⅲ级者）；②对伴快速心室率的房颤患者尤为适合；③对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；④已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级、舒张性心衰患者不宜应用。治疗流程及特定情况的处理10.有症状慢性心衰（NYHAⅡ~Ⅳ级）处理流程图（图2）11.舒张性心衰的