泌尿外科疾病诊疗规范

泌尿外科疾病诊疗规范

本帖被xhlbudd从【肾脏泌尿讨论版】移动到本区(2007-07-17)

第一节泌尿生殖系感染

肾结核

［病史采集］

1.尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行

性加重；

2.有否身体其它部位结核病史；

3.治疗经过及反应。

【体格检查】

肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾

区叩痛、压痛。

［辅助检查】

1.尿常规检查，可见红细胞、白细胞；

2.24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%〜70%,尿结核菌培养；

3.肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；

4.特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜

检查，必要时行大剂量IVP检查。

［诊断与鉴别诊断】

有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查

对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%〜70%,结

核菌培养阳性率90%o

应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。

［治疗原则】

非手术治疗

1.指征：

（1）临床前期肾结核；

（2）单侧或双侧肾结核属小病灶者；

（3）身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；

（4）双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；

（5）患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；

（6）配合手术治疗，在手术前后应用。

2.药物：

（1）利福平<45kg者、450mg/d、>45kg者、600mg/d；

（2）异烟腓，300mg/d；

（3）毗嗪酰胺<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g/d；

（4）乙胺丁醇15mg/kg.d；

（5）环丝氨酸250ng/d,tide

3.联合用药与短期化疗：利福平+异烟股+毗嗪酰胺2个月，利福

平+异烟助4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前

前半小时一次服完。

手术治疗

1.肾切除术的指征:

（1）一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能

良好，或能

负担患肾功能者；

（2）肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；

（3）肾结核合并大出血；

（4）肾结核合并难于控制的高血压；

（5）钙化后无功能肾结核；

（6）结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。

2.肾部分切除术的指征：

（1）早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展

者；

（2）肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者;

（3）肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余

部分的肾脏，要超过一肾之1/3〜1/2以上。

3.肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而

长期不愈者。

附睾结核

［病史采集］

1.发病年龄多见于中青年，20〜40岁居多。多有泌尿系统及其它系

统结核病史；

2.主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。

【体格检查】

附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮

肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。

可扪及输精管串珠样肿物。

［辅助检查】

1.尿常规检查，可有红细胞、白细胞；

2.精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；

3.输精管及精囊造影；

4.上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。

［诊断与鉴别诊断】

多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适,

附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培

养结核菌阳性可明确诊断。

应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。

［治疗原则】

1.抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治

疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主;

2.手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变

组织，输精管应高位切断。

（黄东龙）

急性肾盂肾炎

［病史采集］

1.腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状;

2.膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；

3.畏寒、身热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。

【体格检查】

L患侧肾区肌肉强直；

2.肋脊角有明显叩痛。

［化验及影像学】

1.血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，

若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培

养阳性。

2.X线检查：肾外形不清，LV.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时

可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。

3.CT扫描，患侧肾外形肿大。

4.B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。

［诊断与鉴别诊断】

主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。

1.应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不

在腰部。

2.应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿

胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。

3.应与肾周围脓肿鉴别：患侧貌关节屈曲；

4.应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；

5.应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断;

6.应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。

［治疗原则】

1.全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休

息，加强护理；

2.应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正

常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药；

3.对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。

慢性肾盂肾炎

［病史采集］

1.有急性尿路感染病史；

2.常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；

3.可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰

竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。

【体格检查】

1.肾区叩压痛或不适；

2.高血压、贫血（尿毒症时）。

［实验室检查】

尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。

［诊断与鉴别诊断】

需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2）单侧或双侧感染；（3）

原发病灶；（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5）有无尿路梗阻。

鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。

上下尿路的定位方法：

1.输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是

一侧或双侧肾。

2.膀胱冲洗试验（Fairley试验）。

3.抗体包裹细菌试验（ACBT）o

4.B—微球蛋白排泄：B一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量

11800）,肾盂肾炎患者尿8一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。

5.尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。

6.尿酶测定：尿中r一谷氨酰转肽酶（r-GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）

以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。

慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与

黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。

［治疗原则】

慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。

1.全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。

2.加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应

根据，尿液细菌培养+抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗

生素。

3.彻底控制和清除体内感染病灶。

4.外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸

形和膀胱输尿管返流等。

肾周围炎及肾周围脓肿

［病史采集］

1.腰部痛：性质、过程、时间；

2.有无尿路感染；

3.肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状；

4.上腹痛，患侧腰部痛等。

【体格检查】

1.患侧肾区叩痛；

2.腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块；

3.患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。

［实验室检查】

贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细

胞或菌尿。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发

现细胞生长。

［诊断与鉴别诊断】

1.根据病史、体检、实验室检查外，可行X线KUB+I.V.P,B超或CT,

穿刺诊断等。

2.应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴

别。

［治疗原则】

1.早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症

可以吸收。

2.脓肿形成应切开引流。

3.B超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。

4.肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水,

该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时

进行，还是分两期进行，应根据病情决定。

（李学朝）

第二节泌尿系结石

肾结石

［病史采集］

1.疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当

结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、

呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。

2.血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约

20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。

3.脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、

尿急、尿频、尿痛等症状。

4.排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。

5.尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧

发生反射性尿闭。

6.肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。

【体格检查】

1.发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。

2.结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。

（辅助检查】

1.尿液检查：

（1）常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、

脓细胞及轻度蛋白尿。

（2）尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、

胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。

（3）尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。

2.血液检查：

（1）测定血钙、血磷：血钙>2.7mmol/L（llmg/dl）或血磷<

0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石

时血尿酸>；440UmoL/Lo

（2）血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和

结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲

状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。

（3）血清尿素氮和肌醉在肾结石致使总肾功能下降时均升高。

3.B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结

石有帮助。

4.X线检查：

（1）尿路平片90%以上的结石可以显影,为诊断肾结石的重要手段。

（2）静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。

（3）逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断

仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。

5.核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。

6.CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为

首选方法。

【诊断】

肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多

数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、

形态、部位、有

无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。

［鉴别诊断】

L胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，

可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。

2.肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激

征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。

3.肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有

时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。

4.腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧

位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。

5.女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间

的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。

［治疗原则】

非手术治疗：

1.肾绞痛治疗：常用方法为:

（1）疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、

维生素K

3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述

方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。

（2）针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。

（3）指压止痛：指压患侧舐棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。

（4）急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。

（5）必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。

2.非手术疗法指征：

（1）结石直径在1cm以下；

（2）结石光滑无毛刺；

（3）肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；

（4）无明显梗阻和感染。

3.非手术疗法方法：

（1）大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；

（2）体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；

（3）服用排石药物；

（4）输液加速尿冲击治疗。

手术治疗：

1.手术适应证：

（1）反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；

（2）合并严重梗阻、感染危及肾实质;

（3）急性梗阻性无尿或少尿；

（4）无功能的脓肾；

（5）结石引起癌变或癌合并结石。

2.术式选择：

（1）肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石；

（2）肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石；

（3）肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切

口不能取出者；

（4）肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石；

（5）离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或

复杂性结石；

（6）肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良

好者；

（7）双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取

的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧；

（8）肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧

肾功能损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；

（9）体外冲击波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人

避免手术，治愈率可达90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大

的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。

［疗效标准】

治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合;

好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

［出院标准］

无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。

输尿管结石

［病史采集］

1.疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管

向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等

症状。

2.血尿：常于绞痛发作时出现。

3.尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。

【体格检查】

L肾区叩击痛；

2.肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；

3.无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗

阻。

［辅助检查】

1.尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。

2.X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判

断结石的准确部位和影响肾功能的程度。

3.B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大

小等。

4.膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结

石得以取出。

5.核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。

6.CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。

【诊断】

诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要

的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静

脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可

了解对侧肾功能。

［鉴别诊断】

1.X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉

石、阑尾内粪石等相鉴别。

2.右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其

他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般

与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，

局部肌紧张，肾区无压痛

和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结

石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但

详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可

提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。

3.女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。

［治疗原则】

非手术疗法:

1.肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。

2.非手术治疗适应证：结石直径小于1cm,症状不明显而无合并尿

路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂

作非手术治疗。

3.非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自

行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情

况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg,每日

3次，普鲁本辛15mg,每日3次。

手术治疗适应证：

输尿管结石直径大于1cm,表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管

梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗3〜6个

月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。

术式选择：

1.作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直

切口；中1/3结石用腔直肌旁斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。

2.体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时

间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方

或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者

可直接行冲击波碎石。

3.膀胱镜或输尿管镜取石：

（1）非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至

结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。

（2）位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结

石。

（3）输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿

管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，

较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声

波将结石击碎后逐块取出。

［疗效标准】

1.治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口

愈合。

2.好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

［出院标准］

无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。

膀胱结石

［病史采集］

1.疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。

2.血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。

3.排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然

中断。

4.尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，

则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。

5.继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。

【体格检查】

1.较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合

诊可摸到结石。

2.金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。

【辅助检查】

1.X线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱

结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。

2.B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。

3.膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有

无其他病变。

4.尿常规：可见到红细胞和白细胞。

【诊断】

膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作

膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然

尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。

［鉴别诊断】

1.膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀

胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不

透光的异物，有鉴别诊断价值。

2.前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，

不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。

3.后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道

镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。

4.尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、

排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不

透光阴影。

［治疗原则】

1.非手术疗法：直径小于4cm的结石可采用经尿道碎石术（机械、

液电、气压弹道、超声、激光等）及体外冲击波碎石。

2.手术疗法适应证：结石大于4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生

症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道狭窄等。

3.术式选择：耻骨上膀胱切开取石术。

［疗效标准】

1.治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，

切口愈合。

2.好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完

全愈合。

［出院标准］

无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。

尿道结石

［病史采集］

1.既住有肾绞痛或排石史；

2.尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留；

3.伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性

分泌物。

［体格检查】

1.沿尿道或直肠检查可触及结石；

2.金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。

［辅助检查】

1.X线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。

2.B超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影。

3.尿道镜检查：可窥见结石。

4.必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。

【诊断】

绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典

型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之

鉴别。

［鉴别诊断】

1.尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥；

并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源

性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻；X线平片

无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。

2.尿道损伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、

尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入

膀胱。

3.尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴

留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查

可见异物。

［治疗原则】

治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定。

非手术疗法：

小结石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出,

或用钳子、镜子将结石夹出。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后

再行各种碎石治疗。较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可

经尿道镜取出。

手术治疗适应证及术式选择：

1.位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取

出结石。

2.前尿道结石：阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成

尿瘦，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱

造瘦使尿流改道。球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般

不致发生尿道疹或尿道狭窄。

3.后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。

4.合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。

［疗效标准】

1.治愈：结石取出或排出，排尿通畅。

2.好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘦管。

［出院标准］

结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。

（常江平）

第三节泌尿系损伤

肾损伤

［病史采集］

闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有：

1.直接暴力：肾区直接受到暴力打击'挤压或撞击；

2.间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂；

3.自发破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤；

4.医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。

5.开放性损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。

【体格检查】

L仔细检查腹部及肋脊角有无肿块；

2.每1/2~1小时测定血压1次。

［辅助检查】

1.尿液检查；

2.影像学检查：

（1）X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾

周血肿或尿外渗。

（2）静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情

分类很重要。

（3）CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。

（4）B超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。

【诊断】

1.一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密

的观察；

2.外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大；

3.休克：严重损伤时发生；

4.血尿：是主要症状之一；

5.腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛；

6.影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。

［治疗原则】

1.紧急处理：休克时应极早迅速输血.、补液，密切观察脉博、血压，

尽快定位、定性确定肾损伤程度、范围。

2.保守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂

伤：

（1）安静卧床，观察血压、脉博变化；

（2）止血药物；

（3）镇静止痛药物；

（4）抗生素；

（5）观察血尿，注意肾区肿块是否增大。

3.手术治疗：

经输血、输液体克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显,

有尿外渗情况，怀疑有其它脏器损伤，穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处

理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法:

（1）肾周引流：适应于开放性肾损伤，血块存留尿血外渗；

（2）肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的

上下极损伤可行肾部分切除；

（3）肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧

肾情况。

输尿管损伤

［病史采集］

1.手术损伤：手术损伤是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔

手术，可发

生结扎。结扎侧肾区疼痛、胀痛，双侧结扎，即引起无尿。钳夹可发

生尿漏，切断或切开引起尿漏；

2.外伤性损伤：枪伤或刀器刺割伤；

3.器械损伤：输尿管插管、输尿管镜可造成穿破或撕裂；

4.放射性损伤：高强度放射性，可造成输尿管损伤，出现狭窄和管

壁的硬化。

【检查】

1.腹腔穿刺：了解有无尿液；

2.超声波检查：可发现肾区积液；

3.膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。输尿管逆行插管，

可了解损伤部位；

4.静脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。

【诊断】

输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤感染存在与否,

以及尿瘦发生时间及部位。

1.尿疹或尿外渗：损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，

阴道漏尿。可积聚形成肿块；

2.感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、

腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎；

3.无尿：双侧输尿管损伤会产生无尿；

4.血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在；

5.影像学检查：静脉尿路造影，逆行输尿管插管和输尿管造影都可

明确诊断损伤的情况。

［治疗原则】

1.非手术治疗：轻微器械性钳夹损伤，经抗生素治疗多可自行痊愈；

2.手术治疗：

（1）手术中发现输尿管断裂，可行输尿管端端吻合，输尿管膀胱吻

合，吻合口以上用F8号导尿管作输尿管造瘦，或输尿管内置放双管做内

支架引流；

（2）若损伤未及时发现，在手术后2〜3天才确诊，治疗原则是：

1）引流外渗尿液；

2）适当的尿流改道；

3）后期修复，修复时间一般2〜3个月后为宜。

膀胱损伤

［病史采集］

1.闭合性损伤:

多由膀胱充盈，因直接或间接暴力，身体受到强烈冲撞震动而破裂,

或由于骨折的骨片刺破膀胱。

所谓膀胱自发破裂，常因膀胱有结核、溃疡、憩室病变，当膀胱内压

增加到一定程度，病变部分发生破裂。

2.开放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。

3.手术或器械损伤：膀胱镜、尿道扩张、尿道膀胱镜碎石、前列腺

电切、妇科、直肠手术等容易损伤膀胱。

【检查】

1.耻骨上有明显压痛，腹肌紧张；

2.尿常规检查，可发现红细胞；

3.导尿试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出，

若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱

破裂；

4.膀胱造影，观察造影剂有否外溢。

【诊断】

1.排尿障碍与血尿；

2.疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部；

3.导尿试验；

4.膀胱造影。

【治疗】

1.膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理;

2.膀胱小裂口：使用抗生素，保留导尿管持续引流尿液；

3.严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、膀胱造

口或留置导尿管，积极防治感染。

尿道损伤

［病史采集］

1.根据致伤因素分为：

（1）尿道内损伤：尿道注入化学药品，尿道器械损伤、尿道结石异

物损伤；

（2）尿道外损伤：骑跨伤、会阴外伤、骨盆骨折；

（3）开放性损伤：枪伤、锐器贯通伤，切割伤。

2.根据损伤部位分为：

（1）前尿道损伤：多见于骑跨伤，损伤在尿道球部；

（2）后尿道损伤：多见于骨盆骨折，损伤在膜部。

【体格检查】

1.尿道疼痛，排尿时加剧；

2.尿道内出血；

3.排尿障碍；

4.尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、阴囊、会阴；后尿道破裂，

尿外渗在膀胱外腹膜外间隙；

5.骨盆骨折合并后尿道断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺；

6.试插导尿管，多不能进入膀胱；

7.必要时可摄X线平片或作尿道膀胱造影检查。

【诊断】

1.病史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤；

2.症状和体征：尿道损伤后有无血尿、排尿障碍、疼痛、血肿、尿

外渗、尿潴留或休克等表现；

3.检查会阴、阴囊、有无淤斑、血肿和尿外渗；

4.肛门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂；

5.导尿管插入情况，若尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进；

6.尿道膀胱造影。

［治疗原则】

1.病情严重者首先处理好休克、补液，必要时输血，待一般情况好

转稳定后再处理尿道损伤；

2.应用抗生素预防感染；

3.尿道内化学灼伤应立即用生理盐水冲洗；

4.有尿外渗应切开引流，防止感染；

5.球部尿道完全断裂，作会阴清除血肿、尿道端端吻合，并作耻骨

上膀胱造口使尿流改道；

6.后尿道断裂，若条件允许，应争取断端I期吻合或行手术对合两

断端，然后气囊导尿管牵拉，同时做耻骨上膀胱造口，如全身条件差，先

行耻骨上膀胱造口，3〜6个月以后再作尿道修补。

（章道恒）

第四节前列腺疾病

前列腺增生症

［病史采集］

1.下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留

或充溢性尿失禁；

2.尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重；

3.血尿：镜下或大量肉眼血尿；

4.是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。

【体格检查】

1.一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况

及膀胱区包块；

2.直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空

膀胱或导尿后进行，前列腺大小采用I度、n度、m度、iv度描述；质地

分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度

和触痛情况。

［实验室检查】

血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌

培养+药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。

（辅助检查】

1.胸部X线透视或照片，心电图、膀胱前列腺B超、肾脏B超；

2.测量残余尿：导尿法为准确；

3.尿流动力学检查（有条件需进行）；

4.排泄性尿路造影（IVP）；

5.膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生

等情况。

［鉴别诊断】

1.膀胱颈挛缩；

2.异位前列腺；

3.苗勒管囊肿；

4.前列腺癌；

5.前列腺结核；

6.神经性膀胱机能障碍。

［治疗原则】

1.饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒；

2.药物治疗：

(1)5-a还原酶抑制剂，如保列治(prosar)每次5mg,每日1次，

6个月为

1个疗程；

(2)a-受体阻滞剂，如高特灵(Hartrin),每次2mg,每日1次，

睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有哈乐(Harnal)、酚革明、哌喋嗪

等；

(3)非留体抗雄激素药，如缓退瘤(Flutami-ole)250mg,每日3

次，饭后服用；

(4)降胆固醇类药物，如甲帕霉素(Ipertrofan)每次3片，每日3

次，30〜60天为1个疗程；

(5)合并感染时服用抗生素。

3.急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者

可作膀胱造疹以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流

尿液，改善肾功能，作术前准备。

4.局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。

5.手术治疗：

（1）手术指征：

1）下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。

2）最大尿流率小于10ml/秒。

3）不稳定膀胱症状严重。

4）已引起上尿路积水，肾功能损害。

5）多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。

6）并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。

（2）手术方式：

1）经尿道前列腺电切术（TURP）。

2）耻骨上前列腺切除术（TVP）o

3）耻骨后前列腺切除术（TRCP）o

4）保留尿道前列腺切除术（Madigan术式）。

5）经尿道前列腺气化术（TUVP）。

6）经尿道前列腺激光治疗（TULP）,

7）记忆合金网状支架前列腺尿道置放术。

8）前列腺联合部切开术（ProstaticCommissurotomg）。

前列腺癌

［病史采集］

1.下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、排尿困难进行性加

重。

2.有否血尿和尿失禁，（癌肿侵犯外括约肌）。

3.会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰舐部持续性疼痛并伴有消瘦、

乏力、食欲不振等。

4.排便困难或结肠梗阻症状。

［体格检查】

1.晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等；

2.直肠结核：可发现前列腺有石样坚硬的肿块，表面高低不平，范

围大小不一。

［实验室检查】

1.血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、

血电解质、空腹血糖，酸性和碱性磷酸酶测定；

2.尿细菌学培养+药敏。

［辅助检查】

L肺部、盆骨、腰椎X光照片、心电图；

2.膀胱、前列腺B超、CT或MRI检查；

3.肝、肾、B超检查；

4.ECT全身骨显象检查有无骨转移癌；

5.静脉尿路造影；

6.癌胚抗原（CEA）前列腺特异抗原（PSA）测定;

7.前列腺液涂片癌细胞检查；

8.活组织检查：

（1）经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织；

（2）经尿道电切取组织；

9.盆腔淋巴结切除活检（可用腹腔镜）。

［鉴别诊断】

1.肉芽肿性前列腺炎；

2.前列腺结石；

3.结核性前列腺炎；

4.前列腺增生结节。

［治疗原则】

1.全身性治疗，对症处理如止痛、治疗贫血等；

2.内分泌治疗：

（1）抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次lmg,每日一次，

长期服用；缓退瘤（Flutamide）,每日250mg,每日三次，长期服用；

（2）双侧睾丸切除加已烯雌酚或缓退瘤长期服用，适用于晚期病人。

3.化学疗法，抗癌药物如环磷酰胺（CTX）800mg/m2,静注，每周

一次，6周为一疗程，也可采取联合化疗。

4.放射治疗：

（1）内装放疗：对局部病灶有令人满意的疗效；

（2）外照射治疗，强度大，疗效较高，但可能并发严重的结、直肠

炎和出血性膀胱炎;

（3）姑息性放疗：外照射法，可有效地缓解疼痛症状。

5.手术治疗：

（1）手术指征：

1）局限于前列腺包膜内的A和B期病人。

2）偶发前列腺癌。

3）膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手术。

（2）手术方式：

1）经会阴根治性前列腺切除术。

2）经耻骨后根治性前列腺切除术。

3）保留性神经的根治性前列腺切除术。

4）姑息性前列腺切除，经尿道电切、经尿道激光、冷冻治疗、双侧

睾丸切除术。

急性前列腺炎

［病史采集］

1.全身不适，发热、寒战、关节和肌肉痛；

2.尿频、尿急、尿痛或排尿困难；

3.可出现会阴部位胀痛，腹股沟区不适。

［体格检查】

1.体温升高，脉博增快，呈急性痛苦病容。

2.直肠指诊：前列腺肿胀，整个腺体或部分腺体坚韧不规则，触痛

明显，脓肿形成则有波动感。

［实验室检查】

1.血常规，尿常规；

2.尿道分泌物涂片；

3.尿液细菌培养+药敏。

［特殊检查】

1.前列腺B超检查可了解有否前列腺脓肿形成；

2.前列腺按摩取液检查。

［鉴别诊断】

1.急性尿道膀胱炎；

2.急性精囊、输精管炎。

［治疗原则】

1.卧床休息，多饮水，口服缓泻药；

2.已烯雌酚lmg,每日三次口服；

3.全身应用抗菌药物；

4.局部热水坐浴或温热盐水保留灌肠；

5.尿潴留者可留置导尿管数日；

6.有脓肿形成者，经会阴切开引流或经尿道电切引流术。

慢性前列腺炎

［病史采集］

1.全身症状：易疲倦乏力，腰背疼痛，关节疼痛；

2.排尿刺激症状：尿频、尿急、尿痛、夜尿增多；

3.腹股沟、下腹部、阴囊、大腿内侧及睾丸、尿道内不适或疼痛;

4.偶有射精痛，血精、早泄和阳萎。

［体格检查】

直肠指检可触及前列腺稍肿大，有的触痛较明显。钙化者可触及硬结。

［实验室检查】

1.尿常规，三杯试验；

2.前列腺按摩液(EPS)镜检；

3.EPS细菌培养+药敏；

4.EPS衣原体、支原体培养+药敏。

［特殊检查】

1.前列腺B超：其内大小不等、部位各异的斑状回声；

2.骨盆X光照片可发现前列腺结石。

［鉴别诊断】

1.慢性膀胱、尿道炎；

2.慢性附睾、精囊炎；

3.前列腺疼痛症。

［治疗原则】

1.加强身体锻炼，忌酒和刺激性食物；

2.抗菌药物；复方新若明(TMP-SMD)2片，一日2次，一月为一疗

程。其它药物如氟嗪酸、环丙沙星、强力霉素、红霉素效果较佳，但仃药

后易复发；

3.前列腺内药物注射，因前列腺解剖分叶状，药物不易弥散；

4.泌尿灵、膀胱灵、尿多灵可部分缓解症状；

5.中药治疗：活血化瘀，清热解毒，利湿利尿;

6.局部热水坐浴或超短波、微波热疗均有一定疗效；

7.定期前列腺按摩，挤排前列腺腺液；

8.合并前列腺结石的或难治性的慢性前列腺炎，可作开放前列腺精

囊全切除，或经尿道前列腺电切术。

［治愈标准】

1.临床症状消失；

2.尿三杯试验正常；

3.EPS中的白细胞每高倍视野10个以内；

4.EPS培养或涂片检查为阴性。

（吴志亮）

第五节泌尿系肿瘤

肾癌

［病史采集］

1.全程间歇性无痛性肉眼血尿；

2.腰痛；

3.精索静脉曲张；

4.肾癌的肾外症状：如发热、贫血、肝炎、类白血病、神经肌肉症

状，真性红细胞增多症、胃肠道症状、性功能紊乱、血钙升高等。上述症

状在部分肾癌患者出现；

5.转移灶症状；

6.体检做B超或CT等影像学检查时意外发现肾脏有实质性占位性病

变。

(体格检查】

1.腰部肿块；

2.精索静脉曲张：当肾静脉内有癌栓形成时，患侧精索静脉曲张，

卧位时仍不消失。

［辅助检查】

1.B超：肾脏内实质性占位性病变；

2.CT：肾脏内实质性占位性病变；

3.X线：尿路平片示肾影增大，可出现环状钙征。静脉尿路造影示:

肾盂、肾盏受压变形，充盈缺损等；

4.MRI：肾脏占位性病变；

5.肾动脉造影或数字减影血管造影：肾脏局部血管增多、血管纹理

紊乱、血池形成等。

［诊断】

肾癌症状多变，亦可以无症状。血尿、肿块、腰痛是肾癌的三联征,

目前许多肾

癌无任何症状，是在常规体检做B超时发现，称偶发癌。肾癌的诊断

主要依据B超及CT示肾脏内有实质性占位性病变，因肾脏的实质性占位

性病变绝大多数是肾癌。诊断的同时做肿癌分期：分期如下：

肾癌的Robson分期：

A期：肿瘤局限于肾脏，未突破肾包膜；

B期：肿瘤突破肾包膜达肾周脂肪，但在肾周筋膜(Geroto's)筋膜

内；C期：肿瘤累及肾静脉或区域淋巴结;

D期：肿瘤有远处转移或邻近器官受累。

［鉴别诊断】

1.肾囊肿：主要靠B超与肾癌鉴别；

2.错构瘤：B超局部强回声光团，CT示肿块的CT值为负值；

3.其它：如球旁细胞瘤、炎性肿块等。

［治疗原则】

肾癌的治疗主要是手术治疗。放疗、化疗、免疫治疗等效果不理想。

1.手术治疗：有肾肿瘤剜出术，肾部分切除术，单纯性肾癌切除术，

根治性肾癌切除术，肾动脉栓塞术等几种术式；

2.手术适应证：全身情况许可、肿瘤可以切除者均应手术治疗；

3.术式选择：肾癌的手术术式公认是根治性肾癌切除术，如果有肾

静脉癌栓及腔静脉癌栓应一并切除之。目前有人主张对肾癌直经<3cm

并位于肾边缘未浸及肾盂者，或双肾癌、或孤立肾癌、或对侧肾功不全者

做肾部分切除或肾肿瘤剜出术，称保留肾组织手术。