护理记录书写与保存制度

护理记录书写与保管制度1.目的和适用范围该制度的目的是规范医院护理人员的记录书写和保管行为，以确保患者护理信息的准确性、完整性和保密性，提高医院的护理质量和安全性。适用范围包含医院全部病区、科室和护理人员。2.护理记录书写规范2.1护理记录书写应采用清楚、规范、客观、真实的语言，遵从医疗职业道德和法律法规的要求。2.2护理记录应准确反映患者的病情、治疗过程和护理措施等信息，不得任意编辑、删除或窜改。2.3护理记录应包含以下内容：—患者的基本信息，包含姓名、年龄、性别、病历号等；—入院护理记录，包含主诉、病情察看、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；—护理诊断和目标；—护理措施和操作，包含给药、输液、护理技术操作等；—患者的病情察看记录，包含意识、疼痛、排泄、饮食、皮肤情况等；—护理评估和效果推断；—医嘱执行情况；—护理教育和引导；—报告转班内容；—其他关键信息。2.4护理记录应使用规定的护理记录表格或系统，记录必需依照时间次序进行，每一次记录应注明护士的姓名、时间和签名。2.5护理记录中不得显现与患者无关的内容，不得记录个人见解、情感表达、羞辱性语言等不适当的言论。2.6护理记录应及时完成，不得拖延，对于重点、紧急情况应立刻记录，并及时报告相关医务人员。3.护理记录保管和保密3.1护理记录应依照医院规定的时间和方式进行保管，确保记录的完整性和可追溯性。3.2护理记录纸质版和电子版均需保管，纸质版应存放在指定的档案室或护士站内，不得私自带离医院。3.3电子版护理记录必需存储在医院网络系统中，确保数据的安全和完整性，禁止私自拷贝、传输或删除护理记录数据。3.4护理记录的保密性原则上与医疗档案保密原则相同，任何未经授权的人员不得查阅、复制或泄露护理记录。3.5护理记录的查阅和使用应在授权范围内进行，必需符合法律法规和医院的相关规定。3.6护理记录的保管期限依照相关法律法规和医院规定执行，过期的记录应按规定进行销毁，确保数据的安全和保密。4.培训与监督4.1医院应定期对护理人员进行护理记录书写规范的培训，包含书写格式、内容要求和保密原则等。4.2护理质量管理部门应定期开展对护理记录的质量检查和评估，及时矫正记录中存在的问题，并对不规范的护理记录进行引导和辅导。4.3对于违反护理记录书写规范的护理人员，医院应依据相关规定进行纪律处分，包含口头警告、书面警告或者其他相应的处理措施。5.规章制度的执行和修改5.1全部护理人员必需严格遵守本制度的要求，并将其列入护理工作的考核内容。5.2本制度的修改必需经过医院护理质量管理部门的审查和批准，并及时通知全体护理人员执行。6.违规处理与诉讼6.1对于违反护理记录书写与保管制度的护理人员，医院可视情节轻重予以相应的惩罚措施，包含但不限于罚款、停职、开除等。6.2任何利用护理记录造成损害或损失的行为将追究法律责任，相关责任人需承当相应的法律后果。7.附则7.1本制度自颁布之日起正式执行，医院保存对本制度进行解释和修改的权利。7.2如有特殊情况发生，医院可依据实际情况临时调整部分内容，并进行相应的通知和培训。7.3未尽事宜，依照相关法律法规和医院的规