羊水栓塞病例讨论

羊水栓塞！

AmnioticFluidEmbolism

AFESTEP4STEP3STEP2STEP1患者女31岁主因“孕35+5周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术已住院保胎>1月术前检查HGB109g/l，plt211*109血凝：CSEA+ABP+CVP01椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压02胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛宫体注射，同时卡贝溶100ml静点031min后患者血压下降70/40，心率加快>120bpm04同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹05怎么处理？此时，你怎么考虑？过敏性休克可疑过敏药物：卡贝此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿血压、血氧同时下降，皮疹停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，情况有改善同时呼叫请求帮助。1234523145此时肾上腺素用量>2mg休克情况无明显改观过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常同事齐到场帮助配药给药主麻刘开始记录主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长羊水栓塞？！02台上情况：出血约400ml，创面无渗血01过强宫缩，使宫内压增高，但Paul等1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。胎膜早破或人工破膜高龄产妇、多胎经产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血窦开放人羊水栓塞时血液动力学变化Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液动力学资料：肺动脉压轻度到中度升高中心静脉压不同程度升高肺毛细血管楔压明显增高肺动脉舒张压升高肺血管阻力轻度升高左心搏动指数下降临床左心衰30%出现肺水肿。Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。羊水栓塞的临床表现典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。1995年Clark统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。羊水栓塞时低氧血症原因肺水肿、肺出血→通气障碍贰肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍壹ARDS→呼衰肆肺内动静脉分流叁羊水栓塞时低血压原因初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血羊水栓塞的诊断典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞.体征：严重呼吸困难、休克、心衰。胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。血内找到羊水成分心电图可显示T-ST变化血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒：PaO2↓,Pco2↑单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。血中组织因子TF测定传统仍以排除法作诊断羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等。羊水栓塞的治疗脏器功能不全治疗：左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；ARDS出现早及早呼吸机治疗；肾脏保护；预防感染纠正酸中毒近年来治疗尝试体外循环-严重心肺功能障碍时血浆置换NO吸入肝素应用以低剂量静脉持续输注[5～10U/(kg·h)]为主，近年来部分学者认为超小剂量(1800～3100U/d)皮下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生.低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用关于肝素使用问题紧急救治ABC—过敏样休克—弥漫性血管内凝血羊水栓塞早期分布性休克的病因羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于疾病的任何阶段。其原因有以下几点：1—羊水中内皮素-1、前列腺素物质、细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。2—肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流受阻≥85%时可猝死。3—严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重心律失常而猝死。4—在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。5羊水栓塞休克的治疗任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素。01休克的支持性治疗主要是⑴提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢；⑵及时补充有效循环血容量，改善循环功能。02羊水栓塞早期休克治疗有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6分钟，小脑为10-15分钟，延髓20-25分钟，心肌、肾小管为30分钟，肝细胞为1-2小时；因此需有效供氧。在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现，应以80-100%氧气正压供氧或高频通气供氧，如5分钟之内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气。当吸入空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入100%O2动脉氧分压＜100mmHg是使人体生存的生理极限。为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺泡内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善肺动脉高压，可用罂粟碱30-90mg静脉小壶内滴入，然后静脉点滴维持，总量不超过300mg/d，但此药需在有效氧输送基础上方能奏效；其次为改善通气需用氨茶碱250mg溶于100ml液体内滴入解除支气管痉挛。01当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。02此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。A抗过敏处理B阻断DIC高凝状态C容量补充—此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。D羊水栓塞早期分布性休克的治疗血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。羊水栓塞早期分布性休克的治疗严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常15-25%时则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降