痛风性肾病护理查房

痛风性肾病

2013-1-1讲座赵金凤次黄嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸代谢的一般概念尿酸为人嘌呤代谢的最终产物尿酸的来源尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，约占总量80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代谢产生。尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏(2/3)排泄A痛风发病率约为0.3％，其中约20％-25％痛风患者有尿酸盐肾病B欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由痛风所致者约占0.6％-l0％C据Zollinger统计，痛风患者经尸解证实有肾病变者占100％发病率尿酸性肾结石形成急性肾功能衰竭02急性尿酸肾病：肾小管尿酸沉积、慢性尿酸性肾病:尿酸盐肾病、痛风肾病、痛风性间质肾炎01高尿酸血症肾病表现形式腰痛及浮肿早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，可为单侧或双侧。高血压40%～45%病人有中度高血压，血压波动于150～180mmHg(20～24kPa)／90～120mmHg(12～16kPa)，用一般降压药可以控制。临床表现痛风肾病的临床表现85％的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。轻度蛋白尿尿PH呈酸性及血尿尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿。临床表现临床表现肾盂肾炎症状尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细胞增多，病程迁延可达10余年之久。尿高渗透压及肾小球滤过率痛风的肾损害以髓质为主，初期患者肾功能障碍100%病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。随病情发展再延及肾小球。010302临床表现氮质血症及尿毒症年轻痛风肾病者、约在肾病5—10年后加重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。约10％死于尿毒症。01肾外表现关节病变痛风石其它表现02临床表现临床表现关节病变0102急性关节炎起病急骤，多于2～6小时关节疼痛达高峰。发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝关节受累。所患关节局部红、肿、热、痛，运动受限制，可伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增高。临床表现关节病变痛风石耳廓皮下或关节附近特别是下肢远端关节周围尿酸盐沉积形成结节肿可破溃形成瘘管，有白色尿酸盐溢出，不易愈合临床表现尿酸性肾结石原发性高尿酸血症发生尿酸结石的机会为正常人的1000倍，90%痛风患者发生结石。尿酸结石患者90％为男性，50％患者反复发作，结石症状出现在关节症状之前者占40％。易形成尿酸结石的原因尿酸生成及从肾排出量大服增加尿酸排泄的药物：有些药物(如丙磺舒、水杨酸、x线造影剂)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿酸血症肾病及尿酸结石发生。肠道炎症或结肠切除术：出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。此类患者含钙结石的发生率也高。诊断与鉴别诊断

确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。01慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积在肾髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿刺活检常不易吸到。02慢性高尿酸血症肾病的诊断（一）中年以上男性肾病患者01有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者02伴发关节炎及尿路结石03慢性高尿酸血症肾病的诊断（二）040301血尿酸升高>390µmol／L(>6.5mg／dl)尿呈酸性(尿pH<6.0)尿尿酸排出量增多>4.17mmol/d(>700mg/d)尿石成份为尿酸盐者02慢性高尿酸血症肾病的诊断（三）鉴别诊断肾小球肾炎慢性肾功能衰竭伴高尿酸血症：肾小球肾炎的病变主要在肾小球，肾功能受损以肾小球滤过功能减退为主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明显升高。肾小球功能障碍在肾小管功能障碍之前出现，肾炎病史长且尿蛋白多。肾小球肾炎常不伴肾结石、关节炎及痛风结节；继发于慢性肾衰的高尿酸血症具有以下特点：男女发病率无显著差异；发病年龄可较早，可为任何年龄；血尿酸水平升高明显，大多数大于600µmol/L；24小时尿尿酸排出较少，平均为2.4mmol/L。结石梗阻引起的继发性肾盂肾炎：痛风患者伴发肾结石梗阻．使肾盂肾炎反复发作，常误诊为慢性肾盂肾炎。应追问有无血尿及肾绞痛病史，有血尿酸升高，且尿石成分分析为尿酸盐，可助诊断其治疗方案主要是：①饮食疗法；②降低尿酸的药物；③碱化尿液的药物；④降压药物的应用。治疗以降低血尿酸为主．并使其维持在297.0～327.0µmol／L(5．0—5.5mg/d1)以下。慢性高尿酸血症肾病的治疗一般治疗饮食治疗避免摄食热量过高，控制体重接近正常；低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；限制食盐量；勿饮酒；充分喝水每日尿量2000—3000ml将有利于尿酸的排泄。01睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增长速度02多饮水：碱化尿液碱化尿液的治疗有以下几种:多饮水每天保持尿量在2000ml以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出体外。进食碱性食物蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。如果得不到充分效果时，即用碱性药物。碱性药物碳酸氢钠、碱性合剂（三）降低血尿酸药物治疗1、促进尿酸排泄的药物：丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙

2、抑制尿酸合成的药物：别嘌呤醇

其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的亲和力较嘌呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤→黄嘌呤→尿酸，从而减少尿酸生成。此药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌呤增多，但两者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在肾、关节及皮下的沉积所致的病变。

急性期控制关节炎疼痛的药物：秋水仙碱非甾体类消炎药：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、保泰松等。通常开始即给予接近最大的剂量,症状缓解时渐减量糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作,停药后易复发,不作为首选药物。慢性关节炎期可服用别嘌呤醇或促进尿酸排泄的药物。痛风性关节炎的防治从小量开始灵活应用降低血尿酸的药物降低血尿酸药物的应用原则：由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少尿型急性肾衰竭。起病急骤初期24h尿酸排出升高，尿有多形结晶、血尿、白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶化，24h尿酸排泄降低或正常临床表现急性高尿酸血症肾病应与其它原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。病史:多有骨髓和淋巴增生性疾患、恶性肿瘤放疗或化疗后，或应用噻嗪类、速尿及利尿酸类利尿药史。此外，高血压病、心肌梗塞、外伤或大手术后，均可使血尿酸在短期内急骤升高，造成急性高尿酸血症肾病。12急性高尿酸血症肾病的诊断与鉴别临床特征:12初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸结晶；而其它原因的急性肾功能衰竭初期，24h尿酸排出量减少，晚期方可正常。后者与急性高尿酸肾病主要区别还有尿中无尿酸结晶、无肾结石等并发症。3急性高尿酸血症肾病常并发肾结石、肾绞痛、血尿、白细胞尿。24h尿尿酸清除率与肌酐清除率比值急性高尿酸血症肾病24h尿尿酸清除率与肌酐清除率比值常低于5％；而其它原因的急性肾功能衰竭该比值高于16％。血尿酸与尿素氮水平急性尿酸性肾病血尿酸水平升高较早且较明显；而其它原因的急性肾功能衰竭则尿素氮升高较尿酸明显，且出现较早。低嘌岭饮食、多喝水在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食，减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸对肾脏的进一步损害。多喝水及进食碱性食物如蔬菜、海藻之类，可促进尿酸的溶解，加速排出体外。急性高尿酸血症肾病的治疗利尿剂使用在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积在肾、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴甘露醇,以增加尿酸溶解度,稀释尿液,减少尿酸盐在肾小管沉积,速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯蝶啶或安体舒通合用。目的在于较快地将尿路中的尿酸清除体外。碱化尿液增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿酸浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿PH在之间