合并多系统疾病腰椎骨折患者的护理张成琼

护理病例讨论合并多系统疾病腰椎骨折患者的护理雅安市中医医院综合科张成琼01020304患者：王心泉，男，83岁，腰部疼痛伴活动受限6天，于2014-05-23日17时49分拄拐扶入院。既往史：患者入院前6天在家睡觉翻身时突然出现腰部疼痛，活动受限。患者有5+年帕金森病史，4+高血压病史。体格检查：T：36.7；P：79次/分；R：20次/分；BP：145/90mmHg.入院神志清楚，活动时腰部疼痛明显，睡眠欠佳，大便秘结。双侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。辅助检查：门诊CT示：1、L3-S1椎间盘轻度膨出；2、L5椎体压缩性骨折；3、腰椎退变伴L5椎体轻度滑移。05入院初步诊断：1、L5椎体压缩性骨折2、帕金森病3高血压病入院病情汇报2014-05-23日，给予骨科护理常规，低盐低脂饮食，中西医结合，活血化瘀，行气止痛，改善微循环。2014-05-24日，进一步辅助检查后，修正诊断增加了S1椎体前缘骨折，1度房室传导阻滞，肝脏囊性占位，重度骨质疏松症。遵医嘱继续给予活血化瘀，行气止痛，改善微循环，严格卧床休息。2014-05-25日，完善相关检查后，增加腰骶部中频、灸法等康复理疗，口服骨化三醇抗骨质疏松。2014-05-26日，患者腰部疼痛缓解，但便秘症状加重，遵医嘱给予“大承气汤”。针对肝脏囊性占位，会诊后，患者暂不考虑手术治疗。2014-05-29日，患者解大便，但睡眠仍欠佳，偶有咳嗽咳痰。内科会诊后补充诊断“慢阻肺”，给予间断低流量吸氧，口服艾司唑仑改善睡眠。2014-06-05日，针对患者大小便时有难解的情况，请外科会诊后，增加诊断，前列腺增生，直肠新生物，但须等本科情况稳定后方才能作进一步处理。123456病程汇报(一）病程汇报（二）★2014-06-05日至2001-06-23日，在对患者持续进行降压、康复理疗、活血止痛、抗骨质疏松、改善睡眠期间，患者总是反复出现大便干结难解，双眼畏光流泪情况。在遵医嘱给予“大承气汤”同时，适时给予腹部按摩，患者便秘情况明显好转。眼睛疾患请眼科会诊后补充诊断“双眼结膜炎”，睡眠欠佳问题康复科会诊后增加耳穴治疗。★2014-06-24日至2014-07-20日，患者入院近两个月，经过一系列的治疗，腰椎活动受限情况明显好，但患者基础疾病种类繁多，病情时有反复。继续给予中医调护，畅情志，慎起居，适当床上功能锻炼，防止机体功能进一步减退。★2014-07-25日，患者左耳耵聍堵塞，请耳鼻喉科会诊后给予处理。现病人情况患者一般情况可，睡眠情况改善，二便通畅，双下肢皮肤感觉、运动、血液循环可，腰椎活动受限好转，大腿酸痛情况也有所好转，能下床进行轻微活动。目前采取的治疗抗骨质疏松方抗骨质疏松，多巴丝肼抗帕金森，硫酸氢氯吡格雷片抑制血小板聚集，盐酸氟桂利嗪改善脑部供血，艾司唑仑、右佐匹克隆片、安神补脑液改善睡眠，缬沙坦胶囊稳定降压，中药活血化瘀，行气止痛，聚乙二醇4000散适度通便，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼，腰骶部、双大腿内外侧中频，腰部灸法，穴位贴敷双侧阿是穴，双侧小腿承山等。护理问题？▶躯体移动障碍——腰部骨折，基础疾病帕金森病引起▶自理能力缺陷——高龄，骨折制动有关▶活动无耐力——高龄，腰腿酸胀痛有关▶便秘——顽固性便秘史，卧床有关▶睡眠形态紊乱——疼痛，长期失眠有关▶听觉异常——老年性耳聋所致.▶低效型呼吸——慢阻肺有关▶潜在皮肤受损的可能——高龄患者理疗，皮肤感觉欠灵敏有关▶潜在感染的可能——与长期住院，卧床制动，身体防御能力下降有关▶潜在跌倒坠床可能——高龄，帕金森病步态不稳有关▶潜在胃肠功能紊乱——高龄、胃肠调节过度所致▶潜在意识障碍的可能——血压控制欠佳所致▶潜在出血可能——抑制血小板聚集药物的使用评价患者能在安全范围内进行康复锻炼活动无耐力措施留陪,及时巡视病房,最大程度满足患者需求评价患者在协助下能进行轻微活动措施给予清淡易消化饮食,保证营养供给,功能锻炼要适度评价患者在家属及医务人员的帮助下,基本需要得到满足自理能力缺陷措施遵医嘱行气止痛,留陪,协助翻身躯体移动障碍针对护理问题相关的护理措施与评价便秘1措施遵医嘱按时服药,腹部穴位按摩,促进肠蠕动,多食粗纤维食品2评价患者对腹部按摩依丛性高,促排便效果佳3睡眠形态紊乱4措施保持病室环境舒适安静,畅情志,遵医嘱按时服药5评价睡眠状况有所好转6听觉异常7措施耐心与患者交流沟通,配合肢体语言表达8评价护患沟通畅通,关系融洽9针对护理问题相关的护理措施与评价低效型呼吸1措施遵医嘱间断低流量氧气吸入,指导患者进行缩唇氏呼吸训练2评价患者紫绀情况有所改善3潜在皮肤受损的可能4措施保证床单元整洁干燥,理疗时注意评估局部皮肤情况5评价患者皮肤完整,无意外受损6潜在感染的可能7措施注意患者七窍卫生,鼓励正确咳嗽排痰,做好病室环境消毒8评价患者曾发生结膜炎,通过积极治疗处理,已明显好转9针对护理问题相关的护理措施与评价潜在跌倒坠床的可能1措施加强病房巡视,随时安全指导,病床加围栏,留陪2评价患者无坠床与跌倒3潜在胃肠功能紊乱4措施忌生冷食物,对促排便药物反应过度时及时告予医务人员以便调整药物5评价偶有大便次数异常增多现象6潜在意识障碍的可能7措施及时监测各项生命体征,遵医嘱按时服药,加强病房巡视8评价暂时未发生意识障碍9针对护理问题相关的护理措施与评价01潜在出血可能02措施密切观察用药反应及皮肤粘膜情况,监测各项生命体征,03观察大小便颜色04评价患者暂时未出现皮肤粘膜及其它器官出血情况05潜在肌肉萎缩可能06措施在安全范围内进行适宜的肢体功能锻炼07评价暂时未发生肌肉萎缩08潜在自发性骨折可能09措施遵医嘱按时服用抗骨质疏松药,加强巡视与陪护10评价暂时未出现自发性骨折针对护理问题相关的护理措施与评价整体护理评价通过积极