糖尿病患者的心理护理

糖尿病患者的心理护理烟台市中医医院张秀慧美丽的蓝天、白云、绿草,大海，但是有一部分人却永远看不到了……第一章节多么健康快乐的生活，但是有些人却享受不到了……什么是糖尿病?特点糖尿病是一种高血糖代谢障碍慢性疾病常见病终身病可以控制病需要配合自我管理的病不断变化病2007-2008全国流调初步结果单击此处添加大标题内容25.９%20岁以上46380人国内大城市和城镇数据糖尿病患病率10.7%糖尿病前期15.2%代谢综合征13.7%糖尿病的危害性——并发症失明截肢的主因透析40%正常人4倍目录糖尿病患者的行为和心理状态如何通过有效沟通推动患者的行为改变患糖尿病时人们的行为与心理状态DAWN（DiabetesAttitudes,Wishes,andNeeds）

研究发现:心理健康状态AccordingtotheWHO-5Well-BeingIndex不佳者41%良好者59%DAWN调查对象包括：

5,400

成年糖尿病患者

3,850

医学保健专业人员

2,200

内科医生

550

专科医生

500

护士

600

专科护士2型糖尿病心理健康状态和行为参加DAWN研究的护士和医生都毫无疑义地认为心理健康状态在控制血糖方面对结果起重要的作用根据所有参加DAWN研究的国家，护士、初级护理医师和专家估计有62-72%的2型糖尿病患者有心理问题但是:只有50%被调查的医学保健专业人员感到他们能够识别患者的心理需求只有8%的2型糖尿病患者接受了心理治疗单击此处添加小标题糖尿病的负担：终生的自我管理

是造成心理问题的主要原因02%

的患者时间是和健康护理人员在一起1患者必需时刻与糖尿病共同生活

–没有逃脱的时间!298%

的时间靠患者自己“糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑战之一”13良好自我管理的障碍情绪障碍缺乏社会支持糖尿病教育的欠缺不现实的糖尿病自我管理计划环境因素方面的限制(比如说贫穷)错误的健康观念主要行为及心理障碍否认01害怕02社交障碍03愤怒04抵抗胰岛素治疗05感到失败与内疚06依从性差07否认（拒绝、满不在乎的心理状态）不承认、不正视在1型和2型糖尿病患者都能发生伴随着代谢控制很差并增加严重低血糖的频率可能导致对改变生活方式和必需治疗的抵抗害怕（焦虑、恐惧的心理状态）添加标题非常普遍；可能导致回避治疗添加标题并发症添加标题可能与下列因素相关（胰岛素治疗）:添加标题体重增加添加标题症状，尤其是低血糖添加标题胰岛素注射－疼痛和注射器添加标题担心被侮辱添加标题通常由于无益的思虑所导致添加标题患者可以感觉到医护人员能帮助他们解除这种担心愤怒（悲观失望、愤怒的心理状态）糖尿病患者常见情绪1“为什么是我?”2“我不想得这种病!”3“我不想治疗!”4内疚和自责（内疚、失败的心理状态）患者在控制恶化时经常感到失败和内疚当患者感到只能听到坏消息时可能会不来随诊社交障碍（抑郁、冷于交往的心理状态）患者可能因以下情况而感到受辱和困窘:需要改变生活方式需要胰岛素治疗担心这些变化可能对家人和朋友产生负面影响logo畏忌就医（厌世、抗拒治疗的心理状态）患者可能因以往的就医经历而不愿就诊:需要改变就医环境需要加强医患理解指出经过努力会得到的益处，先制定近期目标…抵抗胰岛素治疗抵抗胰岛素治疗的原因多种多样:害怕针头和注射害怕并发症，尤其是低血糖害怕体重增加不方便；更耗时支持/资源不足:缺乏信息费用抵抗胰岛素治疗在DAWN研究中:一半的患者担心开始胰岛素治疗一半的患者认为开始胰岛素治疗意味着他们对自己的疾病管理失败只有一半的患者相信胰岛素可以帮助他们更好地管理自己的疾病依从性差依从性差与血糖控制不佳相关有持续抑郁症状的患者对饮食、运动、血糖自我监测的依从性更差，前一周漏服药物的风险增加2.3倍严重的心理问题P2P1抑郁焦虑P3行为问题行为研究显示心理困境－包括抑郁－对患者产生负面影响…开始并维持自我管理的能力下降1…血糖的控制2,3治疗抑郁能使血糖控制达标的患者比例从41％增加至58%PROSPECT(5年）：死亡率减少一半(68/1000患者年vs103/1000患者年)…全部医疗花费及支出4,5合并有抑郁的糖尿病患者与没有抑郁的患者相比医疗费用高4.5倍心理健康状态对糖尿病的影响logo患糖尿病时人们的行为与动机

——要点总结糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和心理健康状态心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平应该关注心理学，因为它与疾病治疗的效果显著相关应该积极认识并治疗抑郁或焦虑症目录糖尿病患者的行为和心理状态如何通过有效沟通推动患者的行为改变古代医学之父希波克拉底曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。医患沟通的意义医患沟通是疾病治疗与人文关怀结合的最基本的形式，医患沟通不仅是临床医学的必然内容，更是人文关怀的基础途径。谁都想拥有一个健康长寿的生命问题是:自我管理的障碍常常超过其可能的获益沟通的基本前提沟通包括:对病人充分的理解和认识对病人的心理需求和对疾病反应的了解例如：面对糖尿病人需了解患者的糖尿病经历患者对与糖尿病共处感受如何糖尿病对患者意味着什么正确并有效的接受、传达和解释信息视患者为健康管理团队中平等的合作者。采取尊重，同情和耐心的态度医患均应积极参与疾病的诊疗患者(对自己的疾病非常了解)应该在自我管理方面处于主导地位:接受信息医疗服务提供者(对疾病方面十分了解)在专业知识方面处于主导地位:疾病信息，诊断和治疗选择提供信息互相满意的沟通治疗上沟通的目标患者－医务人员沟通的主要目标是:建立积极的医患关系交流信息做出治疗相关的决定有效并互相满意的沟通促进这些目标的实现有效沟通面临的挑战就诊的时间很短患者可能缺乏医学知识患者可能有一定的知识，但是并不能很好理解情绪，态度，领悟力受不良宣传的误导良好的沟通总是可能的单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。帮助患者区分先后次序04关心的事情让患者了解就诊的时间有限，如何在有限的时间里解决他们最03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。认识到时间的局限02单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。如果你与患者有良好的关系，即使时间很短，也能获得成功的沟通01是最重要的；你最希望讨论的是什么问题？”“因此你想讨论X,Y和Z。我想知道在今天有限的时间内哪项05就诊时间%患者满意度增加02468101214165mins8mins10mins即使时间很短也能改善沟通!建议患者在就诊前准备一张便笺列出他们将要与医生讨论的内容

报告显示使用便笺的患者与那些没有使用便笺的患者相比满意度增加简短的便笺显然比长时间的就诊更有效对于疾病的错误理解２型糖尿病不是“真正的糖尿病”并发症是令人毛骨悚然的/可怕的减少脂肪是饮食控制中最重要的使用胰岛素是以前糖尿病治疗不良的标志误解常常阻碍了患者积极参与对疾病的管理信息失败

患者没有理解从医务人员处获取的信息医务人员没有理解从患者获取的信息医务人员提供了不一致的信息沟通不够医务人员没有有效沟通，如语言不通俗，应用专业术语或没有理解病人的真实想法大部分都是基于双方不准确的假设或猜想，反应了无效的沟通！误解的分类避免误解：沟通是关键！提出问题；不是假设患者已经知道即使你很了解患者建立个体化的糖尿病管理模式通俗易懂，语言精确，避免医学术语明确指出有害的健康观念Hagar©KingFeaturesSyndicate.April6,1999.Hagar©KingFeaturesSyndicate.April6,1999.语言应通俗易懂，不要一次说得太多鼓励患者有效沟通建立一种氛围使患者感到能舒适的表达他们的观点和提出问题不要催促不要判断主要由患者交谈使用患者使用的语言请记住人们经常是在他们认为我们想让他有何行为时才采取相应的行动。尽力找到真正的想法。探索最好的沟通方法－语言的，视觉的，书面的？让患者将他们所关心的问题记录下来可能有用“在治疗过程中激励患者是最重要的，但也是专业治疗中最难进行的一部分工作。”O'Gorman,1975激励是改变生活方式的关键积极、有效的自我管理需要生活方式的改变01连续的激励性访视对患者大有帮助02为什么人们不能做值得做的改变？熟悉/害怕/缺少信息03医疗服务人员需要激励患者改变生活方式04不能激励患者的例子“如果你愿意再努力些…”强迫患者接受医生的意志01“如果你不按我说的做你会失明的…”用坏结果威胁02“如果你不遵循我的意见，那你自己愿意怎样就怎样…”消极态度03激励性访视的5项沟通原则避免争论给与肯定表达同情消除抵抗找出差异1.避免争论“你们就会说让我降低血糖－你们根本不了解患糖尿病是什么样的!”——患者你会说什么?1.避免争论“你说的没错！即使我了解糖尿病，但是我确实不了解糖尿病对你来说是什么样子的。那么你能不能准确的告诉我你的感觉是什么样的，这样我才能更好的理解困扰你的问题。”你会说什么？——患者“你们就会说让我降低血糖－你们根本不了解患糖尿病是什么样的!”2.给与肯定“我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定，现在怎么办呢?”——患者你能说什么?2.给与肯定你能说什么?“胰岛素治疗确实不象口服药那么好掌握，但你已经为了控制血糖开始了胰岛素的治疗，非常好。不妨跟我谈谈……，你就会看到成果的。”“我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定，现在怎么办呢?”——患者3.表示同情你能说什么?“你知道这对我来说太多了，所有这些检查，变化等等，我不知道我是否能坚持。”——患者3.表示同情“你知道这对我来说太多了，所有这些检查，变化等等，我不知道我是否能坚持。”——患者你能说什么?“确实是这样，放到我身上我也许会有同样感受的，但一切都是为了你的健康，坚持就是胜利，让我们共同坚持下去。”4.消除抵抗你能说什么?“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊，我做不到。”——患者4.消除抵抗你能说什么?“等你完全了解了使用胰岛素对你意味着什么，你就会决定使用的。改变很困难，但不是不可能，主要取决于你。”“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊。我做不到”——患者5.找出差异“我过去从不担心我的体重…使用胰岛素后…我现在需要减体重…我要克服4个障碍…我喜欢苗条些……”——患者你能说什么?5.在过去和现在之间找出差异“很显然你在过去身材不错，但是现在对你的体重不满意。希望在7月份之前你有一个减体重的目标，也就是说从现在开始你有7个月可以继续努力。你可以……恢复到以前的体重”你能说什么?01——患者“我过去从不担心我的体重…使用胰岛素后…我现在需要减体重…我要克服4个障碍…我喜欢苗条些……”02转换重点87处理抵抗引出自我激励的陈述6识别矛盾情绪5找出关键点4做好改变的准备3制定计划2建立和谐的氛围1激励性访视的8个步骤

(Bundy.2004年)第一步:

建立和谐的氛围如何开始?建立一种欢迎的氛围，获得患者的信任必须准确定位患者的情况，预估可能遇到的问题如何交流？尊重患者的感情，一定程度上让患者处于主导地位模仿患者的语言和非言语的沟通方式医患之间的互动应该与患者的水平相称第二步:

制定计划“很多人认为很难找出为什么不能进行改变…………..你认为呢？......阻止你的是什么，你的计划是……”设定一个现实的目标计划确定你想改变（计划）会遇到的障碍与患者同步–不要太多太快从一般再到特殊“ 咱们现在来一个常规的练习问卷，你感兴趣吗?”第三步:

做好改变的准备让患者将下列的每个问题评分从1分（没有）到10分（非常）你准备好改变了吗？你愿意改变吗？你能改变吗？温和的询问他们的程度分级保证改变对于患者是值得的第四步:

找出关键点找出理想和现实的差距患者希望改变的是什么?分解准备改变的行为，区分出优先次序，以便计划更容易完成“在你想要改变的这4件事中，你认为你最希望改变的是哪个？”第五步:

识别矛盾情绪将任何有“是的，但是…”的反应视为一种矛盾情绪的标志会造成不同吗？将花费多少？怎么知道你成功了？接受并讨论矛盾情绪“ 所以你认为...对吗?”第六步:

引出自我激励的陈述使用患者自己的语句

强化积极的并且忽视消极的，赞赏患者所获得的成功积极的复述或改述第七步:

处理抵抗倾听并重述患者的情形单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。消除抵抗单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。非强迫的单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。向不良健康方式挑战“你经常不来复诊，能告诉我为什么吗？”——这句话会造成患者产生抵抗“将你自己放在XXX’s位置。他/她会如何看？他/她会做什么？”“在过去已经完成了什么工作?”“一般情况下象这种问题你会做什么?”“让我们只关注一件事”第八步:

转换重点

对比现在和将来尝试的角度关注可能解决的问题针对常见行为的应对措施01害怕03感到失败与内疚02抵抗胰岛素治疗对于持害怕态度的治疗建议认识到害怕是一种正常的反应；不要漠视它关于患者的害怕要坦诚的对话并倾听!比如问“为什么你会害怕注射胰岛素？”讨论导致害怕的可能原因及潜在的解决办法提供有目的的教育和支持强调患者能够控制他们的糖尿病；而不是糖尿病控制他们对于失败和内疚情绪的治疗建议保证和鼓励很重要重点强调患者已经做得很好的事情在需要应用胰岛素治疗的时候，如果患者感觉自己失败的话，提醒患者2型糖尿病是一种逐渐进展的疾病即使是最有责任心的患者也不能总是保持“完美的”血糖控制和满足全部的自我管理要求对于缺乏疾病知识的患者要提高他们的