医院护理护士管理制度

护理人员准入管理制度

一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。

二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理

能力，方可独立从事临床护理工作。

三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医

学教育合格。（每年医学继续教育学分不得低于25分，其中省级

学分不少于6分，市级学分不少于5分，听课记录［不少于10万

字］5分，听课、培训、讲课9分）。

四、护理人员的级别（NO、Nl、N2、N3、N4）资质（包括技术

能力、服务品质、职业道德、理论知识等）每年9月份重新认定

一次。护士执业注册有效期为5年。

五、急诊、手术室、ICU、血液透析等特殊岗位护理人员须符

合相关准入条件。

六、护理专业进修实习生必须在带教老师的指导下进行各项护理

工作。

（-）急诊专业护士准入条件

1.急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术炽务任职资格和

2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。

2.急诊专业护士必须是经过岗位培训合格的注册护士。定期接

受急救知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训

计划进行。（急诊科护士长做好培训记录）

3.急诊专业护士应具备的知识与技能：

(I)急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；

(2)急诊科内的医院感染预防与控制原则；

(3)常见危重症的急救护理；

(4)创伤患者的急救护理；

(5)急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；

(6)急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；

(7)急诊患者心理护理要点及沟通技巧；

(8)突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

(-)手术室专业护士准入条件

1.手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格

和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。

2.手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术

室相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训

计划进行。(手术室护士长做好培训记录)

3.手术室护士应具备的知识与技能：

(1)熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是

急救物品的定位和使用。

(2)掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。

(3)掌握无菌、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染

手术器械的处理。

(4)熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗

和保养；熟知各专科敷料的名称和折叠方法。

(5)熟练掌握手术室的各项基本操作(包括铺无菌台、穿脱无

菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等)及各专科

手术的配合。

(6)掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行

护理文书书写(手术患者交接护理记录单、手术清点记录单)。

(三)ICU专业护士准入条件

1.ICU专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，

且在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。

2.ICU专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考

核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训

与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。(ICU护士长做

好培训记录)

3.ICU专业护士应具备的知识与技能：

(1)掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学

知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能

力。

(2)掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理；外

科各类导管的护理；给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术;

循环系统血液动力学监测、心电监测及除颤技术；水、电解质及

酸碱平衡监测技术；重症患者营养支持技术；危重症患者抢救配

合技术等。

(3)除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统

疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症

患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

(四)血液透析专业护士准入条件

1.血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格

和2年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。

2.血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并

考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培

训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。(血液净化护

士长做好培训记录)

3.血液透析护士应具备的知识与技能：

(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；

(2)掌握肾病及血液透析理论知识；

(3)掌握血液透析机的基本性能及操作方法；

(4)熟练掌握透析治疗流程及应急措施。

(五)肿瘤专业护士准入条件

1.肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和

2年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。

2.肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考

核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训

与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。(肿瘤科护士长

做好培训记录)

3.肿瘤专业护士应具备的知识与技能:

(I)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；

(2)掌握肿瘤工作分级护理标准；

(3)熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；

(4)熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。

(六)新生儿专业护士准入条件

1.新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任

职资格和2年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。

2.新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册

护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，按

医院规定的护士分级培训计划进行。(新生儿室护士长做好培训

记录)

3.新生儿专业护士应具有的知识与技能：

(1)掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；

(2)熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别

是急救物品的定位和使用；

(3)掌握新生儿常见疾病的护理技能；

(4)熟练掌握新生儿急救操作技术；

(5)掌握新生儿病室医院感染控制技术。

六、准入程序：

1护士根据其条件向病区护士长提出岗位准入资质申请。

2病区护士长及质量管理小组对其评价.提出审核意见，报医院

护理部审批。

3护理部考核审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。

护士调派制度

1、护理人力资源调配方案

1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如

科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应

实施护士人力调配。

2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源

相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由科室护士长在本病

区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。

3）当本科内调整不能解决问题时，科室护士长向护理部提出申

请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支

援。

4）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。

2、紧急状态下护理人力资源调配方案

1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重

损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业

中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

3）科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保

证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。

4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的

护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安

排。

3、护理部配合医院制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一

组织定期对应急小组进行模拟演练。

护理工作会议制度

1、护理部例会

由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内

容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传

达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要

求。

2、全院护士长例会

由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨

干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；

分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护

理管理经验，交流护理管理信息。

3、全院护士大会

“5.12”护士节举行，由护理部主任主持，院领导出席，全

院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标，

表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛

和文艺演出等。

护理新技术新业务准入制度

1、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报护理部批

准。

2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程

及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基

础。

3、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报

护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式

及效果，有完整的培训记录。

4、做好新业务、新技术应用效果评价.效果评价中应有科学数

据作为支持依据。

5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，

并有培训、考核的记录。

6、建立新业务、新技术资料情报档案。

午夜、节假日护理质量督导制度

一、由护理部主任、副主任和护士长组成督导组，对各科室进行

定期抽查。

二、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

三、重点科室如急诊、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。

四、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品、物品、器械

设备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况。

五、督导过程中发现的问题要及时反馈。

护理人员请假制度

一、病假需凭三级医院“诊断证明”。

二、护士长请事假需先向护理部主任请假。

三、护士有事，需本人亲自来医院向护士长请假，不允许电话

请假，不允许临时请假（特殊原因除外）。

四、因疾病等原因不能上班者，最短于接班之前2小时请假，

以免影响工作和人员安排。

五、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天

事假计算。

护理投诉、管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术

原因而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或

口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者的意见，耐

心做好安抚工作并作好记录。

三、护理部设有护理投诉登记本，记录护理投诉事件的原因分

析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认

真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并

提出整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1.给予当事人批评教育。

2.当事人认真做书面检查，在科内备案。

3.向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4.根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

5.因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故

处理条例规定处理。

护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将有无

投诉作为评优秀科室的重要依据。

保障护士权益的制度

第一、我院护士条例要求经执业注册取得护士执业证书，

依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进

健康职责的卫生技术人员。

第二、护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履

行职责，受法律保护，全社会应当尊重护士。

第二、我院采取措施，改善合同，护士待遇。

第四、医院对于做出杰出贡献的护士，给予表彰奖励。

第五、从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工

作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护

的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔

偿的权利。

第六、护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学

术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从

事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。

第七、护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其

他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管

部门的工作提出意见和建议。

第八、护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术

规范的规定。

第九、护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即

通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必

要的紧急救护。

第十、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规

范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该

医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的

人员报告。

第十一、护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐

私。

第十二、护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。

发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事

件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗

卫生机构的安排，参加医疗救护。

第十三、我院护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定

的护士配备标准。

第十四、医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采

取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。

第十五、医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇

等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额

缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。

第十六、我院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病

危险工作的护士，按规定给予津贴。

第十七、医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培

训计划，并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技

术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展

对护士的专科护理培训。

第十八、专门机构或者配备专(兼)职人员负责护理管理工

作。

第十九、建立护士岗位责任制并进行监督检查。我院护士因

不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构

应当进行调查。经查证属实的，对护士做出处理，并将调查处理

情况告知投诉人。

第二十、我院护士依照护士条例规定履行职责，在护士监

督管理工作中不滥用职权、徇私舞弊。

护理技术档案管理制度

1、护理业务技术资料档案内容

(1)护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项

技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术论文，

国内外护理科技动态，编目存档。全国各省、市有关护理学术

论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。

(2)护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，

以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、季度护

理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度;各种会议纪要、

记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、

惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

(3)各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、

业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及

晋升材料等。

2、护理业务技术档案管理

(1)护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证

材料的完整、清晰。

(2)建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分

册装订，长期保管。

护理总值班制度

1、为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护

理总值班由护士长以上护理管理人员担任。

2、护理总值班实行24h在岗制，不分节假日，由护理部统一安

排。

3、护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班

时，应到护理部备案

4、护理总值班职责：

(1)检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的

抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必

要的协调与技术指导。

(2)检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情

况及夜班护理措施落实情况。

(3)检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范

及双人核对制度实情况。

(4)督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用加强

陪护管理等。如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导,

并参加抢救。

(5)掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实

事求

是,客观反应晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪

律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。

(6)遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予

业务上的指导，必要时组织协调护理力量。

(7)发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总

值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处

理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登

记本上做详细记录。

（8）认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小

结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予

表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区

解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的建

议。

护士值班制度

1、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。

2、护士应按照周排班表安排进行值班。

3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，

认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

4、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，

认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，

密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，

如实记录抢救过程。

5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管

理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休

养的良好环境。

6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班

班交接，遇有特殊情况逐级上报。

7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜

班。

8、护士调班须经护士长同意，并在排班表上注明，未经护士长

同意不得擅自调换班次。

护理请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告:

1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发

生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理

人员抢救病人时。

2、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。

3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血

反应、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响病

人安全的问题。

4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药

品、医疗用品质量问题等。

5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开

展护理新技术的创新护理用具首次在临床应用；二曾补、修改护理

规章制度、技术操作常规。

6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进

修、参观的护理人员等。

7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

纠纷、事故处理程序

严格执行《医疗事故处理条例》(国务院第351号)规定。

1、当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。

同时及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情

况下应向医务科、护理部汇报。

2、医疗纠纷或事故处理途径：

(1)院内调解。

(2)无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

(3)司法诉讼。

3、紧急封存病历程序：

(1)病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长

汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜

间，直接通知医院医疗、护理总值班。

(2)在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室

人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封

存复印件)。

(3)特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理

人员不可直接将病历交与病人或家属。

（4）封存病历前护士应完善的工作：

1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记

录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、

疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是

否及时记录。

3）病历封存后，由医务科指定专职人员保管。

（5）可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、

体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊

检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、

护理记录、出院记录。

病人出入院护理制度

1、入院制度

1）病人入院须持本院医师签发的住院证（通知单），按规定办理

入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病

区。

2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种

管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证

安全。

3）病房护士接到住院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术

或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。

4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人

及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护

士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除

了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量

生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。

2、出院制度

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以

便做好出院准备。

2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和

其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、假单、疾病诊断证

明、门诊病历及出院小结交给病人或家属。

4）做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属对医院、护理

工作的意见

5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡

片，整理病历。

患者转科规定

一、接到患者转科医嘱后，及时为患者办理手续，并告知即将

转入科室做好准备。

二、由转出科室的护士（包括急诊科室）护送患者到相应科室。

对于危重患者转运途中可能出现的意外，应做好应急准备,

如：氧气袋、简易呼吸器、监护仪、安全的静脉通路及药

物等，以备急用。

三、转科时将患者的住院病历、剩余药品、相关用物清点，一

并交予转入科室。

四、转出及转入科室护士要认真交接患者病情，如：生命体征、

皮肤、出入量、留置尿管、各种引流管等是否通畅，位置

是否正确并记录。转科前原科室要将引流液、尿液放出并

记录。

五、病人所有药物要交接清楚，开启或已经加药的药液，要注

明开启时间及药名，如有血液要双人核对无误后，方可交

接。

患者饮食管理制度

一、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头牌内放饮食

标记，告知患者执行。

二、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者如厕、洗手，安排舒

适卧位。

三、开饭时工作人员执行饮食医嘱。

四、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士

检查同意后方可食用。

五、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。

六、医生开写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目标记，并通知家

属及患者。

七、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。

八、禁食期间护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，

防止意外情况发生。

九、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。

探视、陪护制度

一、探视制度

1.探视者要按医院规定的时间探视。

2.探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。

3.患传染病流感患者禁止探视。

4.重症监护室按规定时间探视。

二、陪护制度

1.陪住者由主管大夫和护士长根据病情决定。

2.当陪住人员有事外出者，要告知值班人员，取得同意后方

可离开病房。

3.当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。

4.陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患

者。

(1)陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院

内吸烟，不串病房，不得自带行军床、躺椅等，保护病房安静和

清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。

(2)节约水电，爱护公物，如有意外损坏，按制度赔偿。

(3)陪护只限1人，特殊情况(如手术、抢救)当日可留2

人。

(4)当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。

(5)陪护如违反院规或影响医院治安、经说服教育无效者，

可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

住院患者外出管理制度

一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。

二、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内

写“请假”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发

生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

三、住院患者外出之前护士交代注意事项，将服用药物交给患

者。

四、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在

病房。否则后果一律由患者本人负责。

五、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院

治疗。

六、外出患者应按时返院。

护理文件管理制度

护理文件要严格按规定填写，无空项，应用医学术语记录病情。

1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病

历录入。

3、录入护理电子病历必须使用本人的电脑操作号和密码登录,

护理记录系统可自动签名。打印出纸质病历后再手写签字。

4、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少

纸张浪费。

5、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要

按《病历书写要求》排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

6、病人出院或死亡，应记录出院时间或死亡时间，按规定整

理好病历，由病案室保管。

7、住院病历不准外借，非工作人员未经允许不得随意翻阅，

病历加锁保管，病人需外出检查或会诊不准将病历交给病人。

医嘱执行制度

1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权

的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，

为避免错误，护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它

人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及

开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必

须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之

处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上

级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应

当及时报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护

士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时

间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事

故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者

需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救

结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人

姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标

本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在

交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新

执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完

善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所

有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发

现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救

危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时

给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核

对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

附：医嘱种类

(-)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间

后即失效。

(-)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行,

需要时立即执行。

(三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临

时备用医嘱(SOS)二种。

病房物品、药品、器材管理制度

一、物品管理制度

L护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分

类保管，定期检查，做到帐物相符。

2.定期预算、领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢

失、损坏、变质和浪费。

3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院

赔偿制度处理。

4,掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。

5.外借物品须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意

后方可借出，抢救器材一般不外借。

6.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签

名O

二、药品管理制度

（一）病区应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于

临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

（二）根据药品种类、性质及储存要求分类放置，注射、口

服、外用、高危药品分开放置，标识清楚，设专人负责领取及管

理，用后及时补充，定期清查。护士长每月至少清查一次并签名,

护理部定期检查各科室药品管理情况，保证用药安全。

（三）定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、

无失效），如药品浑浊、沉淀、变色、过期、药瓶和标签与瓶内

药品不符、标签模糊或涂改则严禁使用。

（四）病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，

不用者及时退回药房。

（五）毒、麻、居IJ、限药管理要求

1.设专用柜双加锁存放，专人保管，保持一定基数，建立交

接班本，严格班班交接，做到帐物相符。

2.医生开具医嘱及专用处方后，方可给患者使用，用前反复

核对无误，用后保管好空安甑，凭处方、毒麻药品使用登记本及

空安甑取药。

3.建立毒、麻、居IJ、限药使用登记本，注明使用患者姓名、

床号、使用药名、剂量、日期时间、剩余量处理方式等，护士双

签名应正规。

（六）需要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）

要放在冰箱内，以免影响药效。

（七）抢救药品应固定存放于抢救车内，做到固定基数，统

一编号排列、定位存放。由办公护士专人管理，每周大查一次，

护士长每周至少抽查一次并有记录，用后及时清理补充，上封条

并签名保管，做到班班交接有签名。

（A）高浓度电解质液（氯化钾、磷化钾、超过0、9%的氯

化钠、氨茶碱等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药品等高危药品应单

独存放，有醒目的标识，并固定基数，有使用剂量限制和交接记

录。

（九）不定期组织护理人员进行药品安全管理及使用知识培

训，科室使用新特药前要组织学习相关药理学知识。

（十）发生药物不良反应时按相关规定程序处理。

三、器材管理制度

1.医疗仪器、器材指定专人负责保管，每周检查和维护，保

持性能良好。

2,熟悉仪器性能及保养方法，严格按操作规程使用，用毕及

时清洁、消毒处理。

3.精密仪器要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，

若有损坏，及时送修。

4.新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管及注意

事项，并示范操作。

5,各类仪器、器材应建立账目，帐物相符，其清领、维修、

借出、报废等要详细记录。

6.负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手

续，移交人和接收人应签名。

7.急救器材定点放置(急救车、氧气筒、吸痰器、监护仪、

除颤器等)，随时保持性能完好，保证应急使用。

输血、输液反应的处理报告制度

1、输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积

极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸

氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下下列检查工作：

(1)立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维

持静脉通路，并通知值班医生。

(2)配合值班医师，对症治疗、抢救。

(3)留取标本及抽血培养。

(4)检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下

药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用

消毒巾、胶袋把输液瓶(袋)连输液器包好放冰箱保存，与药

剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转

交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科做相关的细菌

学检验。

(5)上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并

做好护理记录及交班工作。

（6）准确记录病情变化及处理措施。

2、输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，

并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处

理。

（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静

脉通道。

（2）立即通知值班医师和检验科值班人员，报告医务科、护理

部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启

用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报

告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染,

除上述处理外，应做血液细菌培养。

3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

4）准确做好护理记录。

病人告知制度

1、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，

也有权接受和拒绝治疗。

2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及

家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危

险、副作用和预期后果，并进行相应配合。

3、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病

人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使

用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜

使用文字资料与图示°

4、告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应

予以确认，并记录于病历之中。

5、当病人需实施自我拧理时，护士应为病人和/或陪护人员提供

健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出

后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告

知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要

时在医生的指导下进行。

8、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电

插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示

等。

9、应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）

约束的目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应

认真做好护理记录。

10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应

告知病人及家属后果并请家属签字、护士应认真做好护理记录。

11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待

病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适

及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人

谅解。

12、病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均

应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品

使用的目的、必要性，以征得同意。

13、各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制

度。

,以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，

加以改进。

护理质量管理与检查制度

1、护理部每季度组织护理质量检查组对全院护理质量检查一次,

平时不定期对各科室质量进行专项抽查，护士长对所辖片区的护

理质量进行检查，护士长每日对科内护理质量进行监督、检查，

科内质控小组人员对所分管的护理质量进行随时检查。

2、护理部或各大科检查组对当月检查中存在问题及时反馈到被

检科室，被检科室护士长把当月检查中存在问题作为下月质控的

重点，分析原因，制定改进措施，从而体现护理质量的持续改进。

3、护士长每周组织科内护理质量小组评价护理质量，对存在问

题分析原因，制定改进措施并作为下周工作重点。

4、护理部对每季度质控排序后三名和重点科室进行行政查房，

指导分析问题的原因，制定改进措施。

5、护理部每季度召开护理质控委员会会议一次，结合本院护理

工作实际，对护理质量有关内容进行讨论，完善检查标准，改进

检查方法，有利于护理质量的持续改进。

护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证护理质量。

2、严格执行查对制度，防止差错事故。

3、急救物品齐全，器械齐备，定时定岗检查，保持良好应急状

7^^o

4、加强剧、毒、麻、限药品的管理，应专柜专锁，专人管理，

专本登记，认真交接，做到帐物相符。

5、认真落实病人级别护理，密切观察病人的病情变化，对老、

幼、昏迷病人根据情况加护栏；躁动病人应用约束带，必要时增

加陪人；对有心理异常的病人，做好心理护理，安排亲友陪伴。

6、为不能自理的病人做好基础护理，预防压疮等并发症，防管

道脱落、坠床、摔伤，下床时有人搀扶，检查时有护理人员护送,

以防意外。

7、护士长休假应提前到护理部登记，将临时负责人名单报护理

部。各科室应留有全体护理人员的通讯电话，以备应急情况下护

士长调配人员时使用。

8、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、

清领，以保证节假日期间工作的正常运行。

9、节假日期间应有备班，并报送护理部。各班人员应坚持岗位,

如有疑难问题及时与值班护士长联系。

10、严格执行消毒隔离制度，每日检查无菌物品的有效期，定期

进行细菌检测，预防院内感染的发生。

11、认真执行交接班制度。手术室、儿科和新生儿科均应做好交

接班管理。

12、认真落实病区安全制度向病人做好住院规则及相关制度宣

教。

1）病人安全教育

（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安

全教育工作。

（2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设

提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释,

防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持

呼叫器的完好，护士随叫随到。

（3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

（4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告

知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意

事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，

做好书面记录及床边交班。

2）环境安全制度

（1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安

全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志,

防止病人滑倒，跌伤。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）提供足够的照明措施。

（4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。

3）防火安全制度

（1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火,

以防失火。

（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

（3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。

（4）有火灾应急预案。

（5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知安全通道。

4）停电安全制度

（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5）氧气安全制度

（1）中心氧房防燃设备完好。

（2）防火标志明确。

（3）氧房要上锁，做好交接工作。

（4）有氧、无氧牌标志清楚。

（5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。

6）防盗安全制度

（1）做好陪人的管理。

（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，井劝导其按时离

开病区。

（3）病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管

及防盗措施。

（4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。

（5）空病房要及时上锁。

7）安全用药管理制度

1（1）遵医嘱及时准确用药。

（2）用药要严格执行“三查八对

（3）口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

（4）注射药需两人核对，静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、

床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，有另一名护士

核对并签名后方可应用于病人。

2用药后观察制度

（1）护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

（2）对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、

中毒反应应立艮1停止用药，并报告医生，必要时做好记

录、封存及检验等工作。

（3）应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡,

密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安

全。

（4）定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴数，观

察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常

及时通知医生进行处理。

（5）做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良

反应，指导正确用药和应注意的问题。

（6）护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题

及时处理。

附表：微量泵、输液泵、特殊用药巡视表

科室姓名床号住院号诊断

药物名称剂量用量/h

巡视时间签名巡视时间签名巡视时间签名

术前访视制度

1、病房术前访视制度

1）向病人交待术前注意事项。做好术前准备和健康宣教工作,

术前用药和病情观察等。特殊病情变化，如女病人来月经、血压

不稳、发热等告知医生并记录。

2）告知病人和家属手术名称、部位、目的（保护性医疗者除外）;

了解病人的心理状态，并进行相应的心理护理。遵医嘱禁食、水。

3）教会病人术前训练，如:体位训练，呼吸训练，床上排大小便

训练等。

4）术晨正确执行医嘱及测生命体征，带齐手术相关资料，送病

人入手术室。

2、手术室术前访视制度

1）病人被送至手术室后，手术室护士要主动接待病人，按要求

进行病人核对。

2）将病人安置在手术间休息，介绍手术室环境、手术者及手术

护士。

3）询问病人术前晚睡眠、禁食及目前的冷暖情况，了解病人的

心理状态，以消除病人术前的恐惧心理。

4）向病人介绍麻醉的方式、体位、配合及注意事项。

5）正确摆放手术体位。

重点环节的应急管理制度

1、护理部及科室应加强治疗用药、输血核对、执行治疗操作、

标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管

理。

2、在护理工作中的关键环节管理中，制定严格的规章制度，紧

急意外情况的应急预案和处理流程，在重点环节应急处理中，要

反应及时、措施果断。

3、科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。

加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育，掌握应

急程序。做好护士的培训及演练，做到人人知晓应急预案，与应

急上报流程，确保监测与预警系统的正常运行。

4、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐

瞒、缓报、谎报。

5、护理部、科室接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查

核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是

否启动突发事件的应急预案。

6、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位,

服从统一指挥、调动。

7、护理部、科室根据事件关键环节管理出现的问题，组织人员

分析、讨论，认真总结，对实施中发现的问题及时修订、补充以

改进工作。

护理人员配置化疗药物防护制度

一、总体要求

1.护理人员到化疗科室工作要进行岗前教育，并定期接受防护知识培

训，增强化疗科室护理人员的防护意识和防护知识。

2.接触化疗药物及做相关处理时，必须做好个人防护，如穿防护服或

使用一次性围裙，戴好口罩、帽子、眼罩、手套等，摘掉手套后应

认真洗手。

二、化疗药液配置及临床应用

1,配化疗药需穿隔离衣、戴护目镜、双层手套（内层聚乙烯手套、外

层乳胶手套）口罩。

2.掰安甑时用纱布包裹防止外溅，溶粉剂时溶酶沿安甑壁缓慢注入

瓶底，待药粉浸透后再搅动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔

针时药液外溅。

3,使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3/4,防止

药液外

4.操作时应确保空针及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。

5.不要将抽吸化疗药空针内的空气直接排到空气中。

6.在配置化疗药、输入化疗药物时，如药液接触皮肤或溅到眼内应立

即用大量清水冲洗，为病人更换输液时戴手套。

7.化疗药物应专人、专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染

环境。

（三）废弃物处理

1.废弃化疗药安甑、小瓶，用完后立即放入垃圾袋密闭并及时清除。

2.安甑中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。

3.配置化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾

袋容器加盖并及时清理，防止化疗药物蒸发于空气中污染环境。

（四）环境保护

1.加强病区通风换气次数。

2.撒在桌面或地面的药液，及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面

、治疗车（盘普使用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气

中。

3.加强宣教，病人的呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有溢洒应

及时清理，并用清水反复擦洗。

4,处理化疗病人的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴手套口罩。

工休座谈会议制度

一、工休座谈会每月召开一次，由病情允许的、能活动的患者

及家属参加，由护士长主持会议。

内容：1.征求患者及家属对医疗、护理的要求及意见。

2.征求患者及家属对护理人员的意见，以提高护士素质，

改善服务态度，提高护理质量。

3.征求患者及家属对饮食的要求及意见。

二、现患者及家属宣传住院规定、须知、卫生常识、有关的疾病

知识，住院期间的注意事项等。

三、将患者及家属反映的意见、要求，逐条回复、解决，如不能

解决则向有关部门领导反映。

四、要有会议记录（主持人、日期、会议内容）。

保护病人隐私的规定

一、护理人员在执行各种操作时，要做好解释工作，充分尊重

患者，注意保护患者隐私。

二、执行各种暴露性操作时，如会阴护理、导尿、灌肠、备皮等

操作或运送病人时，要有必要的保护措施。如：疏散无关人员、

关闭门窗、窗帘、加盖中单等，必要时在处置室操作。

三、会阴部遮盖中单，将患者安置于床上，盖好被子后再撤去中

单，以保护患者隐私。

四、未经有关部门允许，护理人员不准向任何人透露患者的有关

信息。

五、如发现在操作或护理过程中违反本规定将扫除个人绩效评

分，由此引起纠纷者要进行待岗培训。

压疮处理报告制度

1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及

时查找原因，制订护理措施。

2、院内发生或发现院外带入压疮，须报告护士长，并在24h内

口头报告护理部。

3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、

院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检

查意见，并于72h内上报护理部。

4、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按

护理质量管理相关规定处理。

5、对有可能发生压疮的高危病人，科室积极采取预防措施，密

切观察皮肤变化。

7、病人转科时，皮肤情况要和转入科室认真交接。

8、难免压疮，实行三级报告制度。

(1)申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征

不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，

并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可

申报难免压疮。

(2)申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难

免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。

(3)跟踪处理：对批准的病例由护理部组织院内护理会诊，制

订预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。护理部每周1〜

2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时

纠正、调整预防措施.

新护理用具申报制度

1、申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再

书面报告医疗设备部统一购置。

2、凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书

面报告医疗器械科，方批准申请购置。

3、对长期使用的护理用品需定期进行招标。

4、护理用品三证的把关工作由医疗器械科负责，临床使用质量

的控制由护理部负责。

病人管理制度

1、病房有工休座谈会议制度，并定期组织病员代表参加会议。

主要内容包括：健康教育、宣传住院规则等，征求病人或家属对

医疗和护理、饮食、服务态度和管理工作中的意见，并及时分析

研究改进，

2、经治医师或护士长负责听取病人的意见和要求，同时表扬病

人和陪伴人员的好人好事，使病人真正起到共同管理好病房的作

用。

3、建立作息制度，安排好病人作息时间，晚上熄灯后改开壁灯

或地灯。

4、危重病人应安排在单人病房，如无单人房需用屏风遮挡，要

做好家属的思想安慰工作。病人死亡后给予尸体料理后方可送往

太平间。

5、住院病人要遵守住院规则。

附件

住院规则

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人

员密切合作，配合治疗和护理，安心休养。

2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持内外环境整洁与安

静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗，不得在病房内煮食。

3、住院病员的饮食须遵照医嘱，不得随意更改；院外送来的食

物，须经医护人员同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师要求不必

要的治疗或指名用药，也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其他

有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须由病

人书写请假外出字据，经医生批准并报告护士后，方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏须按价赔偿。儿科病人

损坏物品可酌情处理。

8、住院病员可以携带生活必须用品，其他物品不得带入。贵重

财物自行保管。

9、为了避免交叉感染，病员不得互串病房或坐卧其他病人病床,

非探视时间不准会客。

10、住院病员可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻、教育,

必要时通知原单位或请有关部门处理。

住院病人安全转运制度

1、出、入院病人的护送

（1）应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的

病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医

护人员护送。

（2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院

登记处和病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送

至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

（3）病人康复出院时，医护人员应送病人出病区。

2、手术病人运送

（1）凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前

用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经（主）治医师陪

送。

（2）接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手

术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时

应轻巧稳妥。

（3）病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送

回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

（4）手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房,

护送途中注意保暖及输液通畅情况。

（2）手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病

人。

3、检查、治疗及转科病人运送

（1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人

的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知

工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送；一级护

理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

（2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病

人前往转入科室。

（3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，

必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。

护理业务学习制度

一、护理人员的业务学习以常见疾病的诊断与尹理、基础医学

理论、护理新技术、新业务为主要内容，以提高护理人员的

基础理论、基础知识、基础技能水平为主要目的。

二、护士岗位技能培训，按护士分层培训管理计划进行，护理

部及各科室护士长确定学习、培训、考核计划和内容，并以

此考核结果作为晋（退）级评定标准。

三、护理部以集体授课、汇报会、小组交流、外出学习方式对

护士长进行培训，每月学习一次，由护理部统一组织。

四、护理部对全院性业务学习以上传课件形式进行，每月上传

一次。护理部统一组织，制定出全年的讲课内容和主讲人。

临床护理教学管理制度

1、认真落实临床教学计划，指派专人负责临床教学工作。护士

长要做好病区的组织和为调工作，对学生的实习起着主导作用，

要把日常工作同教学工作紧密结合起来，有计划、合理地安排教

学，并经常检查实习计划的完成情况

2、科室总带教老师应由大专以上学历、护师以上职称、具有丰

富教学经验的的护士承担，带教老师知识更新的培养要优于其他

护士。

3、带教老师要注意自身素质培养，言传身教，要有动态、连续

性的带教意识，要关心学生，耐心讲解，做到放手不放眼，要

了解本科实习生的学习、思想、工作情况。

4、运用护理程序带教，做到预先评估，有计划，有措施，有评

价。

5、各科室按照各院校《毕业实习大纲》及医院临床教学目标要

求，制定科室具体带教计划及讲课计划，并写出讲义。科室每周

安排一次讲课，既要安排基础知识的学习，又要安排本科室专业

新技术、新业务知识的学习。护理部每月安排老师给实习生讲课,

主要内容包括护理新业务、新技术、人文科学知识讲座及临床经

验交流。

6、实习四周的科室要组织大专以上的实习生进行小讲课。

7、科室组织实习生进行教学查房，引导学生自觉主动学习，结

合病人的病情及护理中存在的问题展开讨论，培养学生独立思

考、分析问题的能力，指导学生做好个案研究。

8、各科室详细填写教学实施记录单，对学生基本情况、出勤、

大讲课、护理查房、差错、学生出科理论及操作考试成绩、学生

反馈意见、科室对每批学生的评价等做好详细记录。

9、实习结束时要对实习生进行出科考试与鉴定，从仪容仪表、

服务意识、学习态度、组织纪律、专科知识掌握情况等方面综合

评价，并提出努力方向。由带教老师填写，护士长审核签字。

10、认真做好实习生离院签字，对一些违反医院规章制度和学生

守则的实习生，屡教不改、情节严重者，将情况如实反映到所在

学校，必要时停止实习。

11、每批学生实习期间，护士长或科室总带教老师要召开座谈会,

对学生的优点及时表扬，缺点及时指正，同时征求学生意见，不

断改进教学工作。

岗前培训制度

护士报到后，领取“岗前教育培训安排表”，按规定接受培

训。培训由护理部统一安排。培训内容主要包括：

1、工作环境介绍：

（1）医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队

伍概况、护理组织结构、工作排班、整体护理工作现状与护理

程序应用等。

（2）医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布

局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

（3）医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护

理工作常规及制度、请销假制度紧急事件处理、请示报告制度、

护士管理条例及护理人员职责等。

2、工作态度培训：学习医德规范、医护工作准则、有关规定、

制度及要求，积极参加护理部组织的全院性业务学习。

3、护士素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言，护士工作

服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、

查对制度及安全意识、法律意识（包括劳动保护、医疗事故处罚

条例、医院感染等法律法规中的相关内容）等培训。

4、培训结束后要进行护理理论知识和技术操作考核，合格者才

能留院工作和学习。未按要求完成岗前培训者，不可入科学习

和工作。

护士层级培训制度

1、各层级护士培训重点

（1）NO、N1级护理人员。

1）医院规章制度和病区管理制度。

2）礼节礼仪训练。

3）病人卫生清洁。

4）消毒隔离技术。

5）医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观察。

6）病人卧位与安全。

7）出人液量、生活护理等内容的记录。

8）急救知识和技术：医院意外事故的紧急处理。

9）病房文秘的工作内容、方法和技巧（计算机操作方法）。

10）职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法。

11）其他。

（2）N2、N3级护理人员。

1）形象塑造及礼仪认识。

2）常见疾病及其护理。

3）常见检查治疗。

4）常见药物。

5）常见护理技术（包括CPR）。

6）常见病人护理问题。

7）护理记录。

8）相关法律、伦理与护理。

9）问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。

10）品质管理：护理品质概念介绍并参与活动。

（3）N4级护理人员。

1）重症及疑难病人的护理（含身、心、社会层面个案评估）。

2）健康教育。

3）护理生涯规划。

4）护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。

5）问题分析与处理：个案分析，个案讨论。

6）品质管理：如何制订护理标准并参与活动；持续性护理品

质改善之执行方法。

7）危机管理与处理。

8）教与学。

2、专业护士培训重点

特殊护理岗位（急诊、ICU、手术室、血液净化、产科等）的

护士，除完成护士规范化培训外，还应接受相应专科的业务技术

培训，并通过医院专科护理管理委员会的资格认证。

（1）急诊专业护士。

1）院前急救。。

2）急救基本理论与技能。

3）急诊病情观察与记录。

4）急救仪器设备。

5）急救药物。

6）急救工作流程和工作制度。

（2）ICU专业护士。

1）危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。

2）急救和监护技术。

3）急救与监护仪器使用与管理。

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