血液透析充分性评价

血液透析充分性的评价目录血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤2024/11/15HD功能组件

22024年11月15日血液透析原理3血液透析示意图BVM最早的人工肾2024年11月15日血液透析原理4Hollowmicrofiber现在的透析器透析膜2024年11月15日血液透析原理6分类未改良纤维素膜：同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜二、三醋酸纤维素膜聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval返回上页透析器分类2024年11月15日血液透析原理7返回上页空心纤维型平板型透析器性能2024年11月15日血液透析原理8超滤系数

Q=K×TMP×H溶质清除效率

C= ×QbiC= ×Qbi＋×QF

生物相容性

返回上页透析器是血液透析的中心部件2024年11月15日血液透析原理9理想透析器的条件充分透析无毒副作用病人长期预后好透析器是血液透析治疗的中心部件“人工肾”慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物维持酸碱平衡选择透析器时需要考虑的因素2024年11月15日血液透析原理10制造者01透析膜02溶质清除率03超滤系数04膜面积05预充量06消毒方法07选择质量靠得住的厂商2024年11月15日血液透析原理11选择透析器时需要考虑的因素2024年11月15日血液透析原理13制造者1透析膜2溶质清除率3超滤系数4膜面积5预充量6消毒方法7透析膜的种类-12024年11月15日血液透析原理14纤维素膜再生纤维素膜(是葡萄糖多聚体)改良的纤维素膜醋酸纤维素膜(羟基被醋酸根取代)血仿膜(羟基被二乙氨基乙基取代)聚乙二醇膜(表面覆盖聚乙二醇)生物膜(表面覆盖聚丙烯氰)合成多聚物膜透析膜的种类-22024年11月15日血液透析原理15聚砜膜(PS)1聚丙烯氰膜(PAN)2聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)3乙烯基乙烯醇共聚膜(EVAL)4聚胺膜(PA)5选择生物相容性好的透析膜2024年11月15日血液透析原理16急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态生物相容性不好导致合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜上述膜生物相容性依次排列为透析机2024年11月15日血液透析原理17声光报警血透机的报警器声压不得小于65dB01三类报警操作报警：黄灯透析参数报警：红灯机器故障报警：红灯…02AAMI标准对监测装置的要求

ANSI/AAMIRD5-1992黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置透析机添加功能2024年11月15日血液透析原理19透析的其他附属设备2024年11月15日血液透析原理20使用干粉透析液的设备透析液过滤器血压计电脑数据联网化学/热/热化学消毒透析机的发展预测2024年11月15日血液透析原理21家庭透析集透析器复用，预冲液产生，全自动消毒为一体更多的在线监测功能（BIO-FEEDBACK）更为个体化的透析设计（PROFILING）扩散2024年11月15日血液透析原理22影响扩散清除的因素01浓度差02血流速、透析液流速)03膜面积04膜厚度05电荷06温度07溶质分子量08对流2024年11月15日血液透析原理23影响对流清除的因素超滤量筛系数溶质分子量铜仿膜聚氨膜肾脏GBM尿素601.01.01.0葡萄糖3420.81.01.0B1213550.61.01.0菊粉52000.30.950.95白蛋白690000.0020.01-吸附2024年11月15日血液透析原理241影响吸附的因素2电荷3亲水性5化学吸附、6交换树脂、8免疫吸附7活性炭、4其它吸附方法：目录2024/11/15HD功能组件

25血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等适应证禁忌证无绝对禁忌证下列情况应慎用颅内出血或颅内压增高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变，并有难治性心衰活动性出血精神障碍不能配合血液透析治疗目录2024/11/15HD功能组件

28215血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准影响血透充分性的因素及其对策4血透充分性测定方法3尿毒症毒素及其分类6血透充分性调查步骤血透充分性定义与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。（日本1992年42341例HD患者统计资料）死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系n>150,000patients高Kt/V与生存率ShinzatoetalKidneyInt1999;55:700-712

Kt/V小于1.2增加患者死亡的危险。

Kt/V1.8时，比Kt/V1.2时死亡危险减少34%7.351.6610.790.780.680.72012345678~0.8~1~1.2~1.4~1.6~1.8~2.0Kt/VRelativeriskKt/Vurea与生存率相关32reference#####** p<0.05# p<0.01NephrolDialTransplant(1997)12:884–888日本，13万HD病人，1年随访结果关于Kt/V的指南33Kt/Vurea至少1.2(single-pool）[”..血液透析的处方剂量应使Kt/V达到1.3”]K/DOQI尿毒症患者，每周3次血液透析治疗，目标eKt/V至少1.2.女性和合并症的患者可考虑更高，到1.4。ERA-EDTARef:Tattersalletal,NDT2007Kt/V目标实现过程中的临床变化01目标实现02透析不充分03透析资源浪费04USClinicExample美国临床案例05水潴留01高超滤率02口渴导致水分摄入03高血压04透析中低血压05心脑血管疾病06高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗07水负荷过多的危害尿毒素潴留过多：燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑状症状（恶心、呕吐、食欲不振）神经症状钾、磷潴留过多症等水潴留过多不全（心衰）透析不充分的表现血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分01透析剂量与病人存活率显著相关02我国尚未广泛开展血透充分性测定03监测血透充分性的重要性血透充分性的目标溶质清除充分达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢临床症状轻微02并发症少或无酸中毒纠正01良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率透析充分性病人自我感觉良好适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)血压得到良好控制(<140/90mmHg)没有明显的液体负荷(<3%体重)HCO3-≥22mmol/L、轻度高磷血症0102030405血透充分性的标准0102030405血清白蛋白≥35g/L血色素>100g/L，Hct>30%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V≥1.3，URR≥70%，nPCR>1.0g/kg/d血透充分性的标准目录2024/11/15HD功能组件

41血液透析的原理、适应症、禁忌症01血透充分性的临床意义及标准02尿毒症毒素及其分类03血透充分性测定方法04影响血透充分性的因素及其对策05血透充分性调查步骤06肾功能衰竭时在体内蓄积的物质

物质尿毒症毒素蛋白质代谢产物尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质β2–微球蛋白核酸代谢产物尿酸、cAMP、嘧啶碳水化合物缩合产物糖化终产物、戊糖苷无机物和化合物铝、磷、碳酸根激素PTH、肾素、利钠激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺尿毒症毒素的分类物理化学特性分子量水溶性蛋白结合率分布提高清除的方法分类小分子毒素<300+-单室透析器表面积血、透析液流量中分子毒素300~12000+-多室透析时间、超滤新定义中分子毒素<300±±多室特异性吸附系统中分子行为大分子毒素>12000+-多室特异性吸附系统尿毒症毒素代表物说明小分子毒素尿素分子量小，容量透析尿素占含氮产物90%测定简便中、大分子β2–微球蛋白引起透析淀粉样变、测定方便0302050104尿毒症毒素测定的代表物目录2024/11/15HD功能组件

45血液透析的原理、适应症、禁忌症血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤临床如何评估Kt/V？461次/月，12次/年4实施治疗5抽血检查1处方更新2每次治疗，156次/年3读取处方每次治疗，156次/年6透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺各种警报血管通路各类患者事件各种延误…所有这些缺陷会导致…Kt/V=-1n(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/Wln：自然对数R：透析后尿素/透析前尿素t：透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：透析后体重(kg)Kt/V自然对数公式仅仅每月检查Kt/V的局限性4901无法及时评估每次治疗传递的透析剂量的有效性Kt/V减低却不能发现，直到下一次验血很难判定改善治疗的最佳投入方案020301联机清除率监测(OCM®)02有效、可靠监测透析剂量血透充分性测定方法实时监测和控制透析剂量51AK96的Diascan提供在线尿素清除率测量装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透析剂量是否合适——即便在某些无法验血的情况AmJKidneyDis.2008Jul;52(1):85-92钠离子测量法A生物化学法B清除率监测应用的测量方法OCM测量原理KuhlmannU,GoldauR,SamadiN,GrafT,OrlandiniG,LangeH:Accuracyandsafetyofonlineclearancemonitoringbasedonconductivityvariation.Abstr.EDTA1999,249尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。电导度与钠浓度相关400ElectrolyteClearanceversusUreaClearanceelectrolyteclearance[ml/min]aqueoussolutionsureaclearance[ml/min]SteilH,et.al.ASAIOTrans1993;39:M348-52UreaClearancefrombloodsamples[mL/min]Electrolyte-Clearance[mL/min]ErrorK:±5%当在透析器上游给予透析液电导度一个脉动变化时，透析器下游电导度的变化因为弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散的数量成正比1透析液中含有大量的钠离子，很容易通过电导传感器测量到2OCM测量原理OCM测量原理DialysateconductivitypostdialyserCdout++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Dialysisfluidconductivity

predialyser+++++++++++++++++++++++CdinDialyserAB我们可以通过人为给予透析器上游透析液电导度一个脉动变化，再测量透析器下游透析液的电导度值根据透析器上游和下游的电导度测量值以及血液和透析液的流速，就可计算出钠离子清除率，也就是尿素的清除率所以：OCM测量原理01Co：透析前尿素浓度02Ct：透析后尿素浓度URR=100×(1-Ct/Co)尿素下降率测定1与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法优点：2不能确定超滤量作用不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能缺点：尿素下降率测定评价1最好的尿素动力学检测方法优点：2透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准缺点：透析液收集法Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MGβ2–微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，β2–微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。β2–MG下降率(%)=0102β2–微球蛋白下降率测定目录2024/11/15HD功能组件

6101血液透析的原理、适应症、禁忌症02血透充分性的临床意义及标准03尿毒症毒素及其分类04血透充分性测定方法05影响血透充分性的因素及其对策06血透充分性调查步骤蛋白分解率透析方式1残余肾功能血流量2血管通路再循环透析液流量3透析后尿素反跳治疗频率4容量及血压控制治疗时间5透析器效能超滤量6其他7影响血透充分性的因素BUN01食欲不振03透析时间02尿毒症04营养不良05蛋白质/能量摄入06营养不良对血透充分性的影响清洗→检测→消毒→储存→上机前冲洗透析器复用程序（手工或自动）TCV少于基础值80%，不再复用检测内容：压力和总血室容积(TCV)透析器复用对透析充分性的影响血液再循环定义从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。血液再循环使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%)保持动脉针与静脉针之间的适当距离减少重复循环的措施透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响

NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量透析结束时，超滤率设置为零。血泵减至50-100ml/min,15秒钟后，从瘘管针采血3ml所有标本一起送到实验室，同批测定透析前样本透析后样本测定评价血透充分性血样本采集方法010203040506070809水潴留超滤过大、过快血容量下降贫血心脏病变糖尿病尿毒症低血压自主神经病变透析时间血流量血透不充分透析低血压对血透充分性的影响避免过度超滤减慢超滤率使用单纯超滤病人教育纠正贫血增加透析液盐浓度降低透析低血压发生的措施透析不充分检查步骤Kt/V或URR低透析方案是否恰当否调整透析方案透析器类型、透析方式血流速、透析液流速透析时间、频率是治疗时间是否完成是检查透析器功能清除率凝血复用程序血管通路功能内瘘针位置再循环否单次监测经常不顺应性透析中症状采集血样错误透前BUN低透后BUN高目录2024/11/15HD功能组件

73血液透析的原理、适应症、