外科腹部损伤

腹部损伤胃肠外科王琦第一节概论腹部损伤（abdominalinjury）指各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏器的结构破坏和/或功能障碍01发病率：在平时和战时都较多见，其在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%02基本概念分类病因（一）开放性：刀刺、枪弹、弹片常见器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管病因（二）闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜临床表现（一）单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，皮下瘀斑实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不严重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显临床表现（二）空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。胃肠道症状+伴随症状+全身性感染表现+体征临床表现（三）了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救注意多处内脏损伤及腹外损伤诊断诊断重点：判断是否为穿透伤注意事项：穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比诊断：开放性损伤0103050204诊断思路：有无内脏损伤？什么脏器损伤？是否有多发性损伤？诊断困难怎么办？诊断：闭合性损伤详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化和就诊前的急救处理01020304重点观察基本生命体征：特别要注意有无休克征象全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤必要的实验室检查：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等观察期间必须做到！！！有无内脏损伤（1）01早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）02持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心/呕吐等03有明显腹膜刺激征者04有气腹表现者05腹部出现移动性浊音者06有便血、呕血或尿血者07直肠指检前壁有压痛/波动感/指套染血下列情况应考虑内脏损伤：有无内脏损伤（2）恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤01排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤02膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾03下位肋骨骨折：肝、脾04骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道05什么脏器受到损伤？诊治中的全局和整体观念有助于避免漏诊抓主要矛盾，变化的视角看待问题。多发性损伤的几种形式，应提高警惕：腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有其他的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官是否有多发性损伤？辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术X线、B超、CT等影像学检查必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查辅助检查和治疗B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率90%诊断性腹穿——准确率可达90%腹腔内积气>50ml，X线片可见膈下游离气体腹腔积血>100ml，诊断腹穿可阳性抽出>0.1ml不凝血即（+）放射性核素扫描——出血量>1ml/min(采用少)腹腔积液>1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音腹腔积血>50ml，腹腔镜检查可发现一些重要参数目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤，阳性率可达90%01观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查02禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连、凝血障碍和躁动不能合作者03腹腔穿刺和腹腔灌洗胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹腹膜后血肿腰大肌影消失常用胸片及立位腹平片X线检查空腔脏器穿孔，隔下游离气体（箭头）23145诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,大静脉损伤有发生二氧化碳栓塞危险MRI：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。CT检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤其他辅助检查急性胃穿孔：左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）CT胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压每30分钟检查一次腹部体征每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术诊断困难时的处理：动态观察病情变化严密观察病情变化观察期间的处理213积极补充血容量--并防治休克注射广谱抗生素--预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压--疑有空腔器官破裂或明显腹胀时01不随便搬动患者02不注射止痛剂03不给饮食04为什么？观察期间的“三不”01腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大02肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀03全身情况有恶化趋势04膈下有游离气体05腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物06胃肠出血07红细胞计数进行性下降08血压由稳定转为不稳定甚至下降09积极救治休克而情况不见好转或继续恶化剖腹探查指征STEP4STEP3STEP2STEP1基本原则：抢救生命第一，保全器官第二腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤危急病例：心肺复苏！！！气道梗阻--明显外出血/开放性气胸或张力性气胸--循环血量/控制休克/颅脑外伤先控制实质脏器损伤（大出血）--后处理空腔脏器损伤（穿孔或破裂）治疗麻醉---气管插管全身麻醉对合并气胸或血胸患者，术前应先做患侧胸腔闭式引流，以免发生张力性气胸切口---正中切口适用于大多数情况腹部开放损伤，不可通过扩大伤口去探查腹腔，不可将脱出腹腔的组织还回腹腔为什么？手术处理有腹腔内出血时，立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源参考两点：根据术前的诊断和判断，首先探查受伤脏器凝血块集中处一般即是出血部位腹腔探查--有出血01腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查02探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段腹腔探查--无出血术中处理出血性损伤---穿破性损伤污染重损伤---污染轻损伤不可扩大伤口探查腹腔01肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者02空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者03有较大裸露创面继续渗出者04局部已形成脓肿者05种类：烟卷、胶管、双套管放置引流01受伤脏器的数目：数目愈多，死亡愈高02何种脏器损伤：大血管、胰腺、十二指肠、肝脏、结直肠损伤预后差03脏器损伤的严重程度预后PARTONE第二节各论一、脾破裂脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20％～40％。在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。中央型破裂：破损在脾实质深部真性破裂：破损累及被膜(85％属此类)被膜下破裂：破损在脾实质周边部分010203脾破裂分类脾脏中央型破裂原则：先保命，再保脾非手术治疗：无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤者12脾破裂的处理01观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）02合并有其它器官损伤03脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织04合并空腔脏器破裂腹腔污染重05高龄/多发伤严重者/成人06野战条件下/病理脾07可能发生迟发性脾破裂者。手术治疗适应症二、肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多肝破裂手术原则彻底清创确切止血消除胆汁溢漏建立通畅引流肝单纯缝合：裂口不深/出血不多/创缘较整齐者01肝动脉结扎：裂口内有不易控制的动脉性出血02肝切除术：大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者03纱布块填塞法：裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者04手术方式1243发病率低1％～2％,死亡率较高20％早期易漏诊，常并发胰漏或胰瘘，可形成胰腺假性囊肿，可能合并邻近大血管损伤临床表现：上腹部疼痛，明显压痛，反跳痛及肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。诊断：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。1234三、胰腺损伤止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术目的：被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合放置腹腔引流10天以上。胰瘘一般4~6周内自愈手术方法手术目的局部引流：被膜完整的胰腺损伤1褥式缝合修补：胰体部分破裂而主胰管未断2胰腺近端缝合、远端切除：胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤3主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合：胰腺头部严重挫裂或断裂4放置腹腔引流，10天以上，胰瘘一般4~6周内自愈。5手术方式损伤未波及胃壁全层，可无明显症状01损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征02X线：肝浊音界消失，膈下游离气体03胃管引流出血性物04四、胃损伤1手术探查要彻底：应包括后壁的探查，大小网膜附着处3边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合2边缘整齐的裂口：止血后直接缝合4广泛损伤者：胃部分切除手术方式腹腔内损伤：明显的腹膜炎体征腹膜后损伤：诊断较困难，可为诊断提供线索的症状和体征右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰明显固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现五、十二指肠损伤探查发现十二指肠附近血肿，胆汁黄染，捻发音血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感030405060102十二指肠腹膜后损伤浆膜切开血肿清除术-高位梗阻-2W不解除胰头十二指肠切除术-合并胰腺损伤损伤修复加幽门旷置术---十二指肠憩室化损伤肠段切除吻合术带蒂肠片修补术单纯修补术EDCBAF手术方式诊断明显的腹膜炎体征少数病人有气腹表现治疗手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查系膜血肿即使不大也应切开检查三、小肠破裂手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环小肠切除吻合术发病率较小肠低，腹膜炎晚而重，易漏诊特点1裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠） 大部分病人采取肠造口术或肠外置术，2～3月后行造口还纳治疗 2四、结肠破裂临床表现与结肠破裂基本相同手术以剖腹修补为主严重毁损性损伤，污染重者加作乙状结肠转流性双腔造口，2-3月后造口还纳直肠上段破裂临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术直肠下段破裂八、直肠破裂内出血征象、腰背痛和肠麻痹GreyTurner征→腰胁部瘀斑。伴尿路损伤者常有血尿血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起临床表现：九、腹膜后血肿治疗积极防治休克和感染剖腹探查中需探查血肿的情况后腹膜破损者后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间探查时尽力找到并控制出血点无法控制则用纱布填塞，纱条术后4-7天取出感染是最重要并发症PARTTWO第三节损伤控制性手术1983年，Stone在对腹部严重性创伤研究的基础上，提出了损伤控制（damagecontrol,DC）的理念。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。基本概念控制出血纠正低血容量、低体温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱减少污染，改善生理功能储备计划再手术简而言之：先把命保住再说！目的在腹部损伤中的应用损伤控制性手术（damagecontrolsurgery,DCS）适应证：腹部损