急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭概念：01原来不存在肝硬化的病人在一种或多种较强的致病因素作用下，引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器严重功能障碍，在疾病发生的26周内出现肝功能迅速恶化，并导致精神异常及凝血功能障碍的一种临床综合症。死亡率高。02肝脏的生物学功能肝脏是人体最大的实质性器官，也是体内最大的腺体。成人肝组织约重1500g，约占体重的2.5%。一物质代谢1糖代谢：糖元的合成、分解、异生；肝脏是维持血糖相对稳定的重要器官。2脂代谢：在消化、吸收、合成、分解、运输中起作用。3蛋白质代谢：血浆蛋白质：除-球蛋白，白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白元均在肝脏合成凝血因子：绝大部分在肝脏合成氨基酸代谢：绝大部分在肝脏分解，严重肝病时支/芳

氨基酸代谢产物：氨、胺类鸟氨酸循环尿素芳香族氨基酸：单胺氧化酶二胆汁酸代谢：胆汁酸来源：胆固醇；功能。三胆色素代谢胆红素来源：80~85%衰老红细胞10~15%骨髓未成熟红细胞1~5%其他Hb血红素胆绿素胆红素运输：胆红素+白蛋白摄取：肝细胞，Y、Z蛋白光面内质网结合：葡萄糖醛酸转移酶：胆红素葡萄糖醛酸酯硫酸转移酶：胆红素硫酸酯直接胆红素、间接胆红素生物转化：概念；两相反应：第一相：氧化、还原、水解，第二相：结合扣留抗原，加以处理使其失去抗原性01清除有害免疫复合物02参与免疫耐受调节作用034枯否细胞04免疫屏障：肝功能代偿肝功能检查设计常用方法：1血清酶类ALT、AST、LDH、AKP、-GT2胆红素代谢TB、DB、IB、尿胆红素、尿胆素元3肝功能检查1总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G蛋白质代谢：糖：半乳糖耐量试验、葡萄糖耐量实验脂：胆汁淤积性黄疸时，胆固醇广泛肝坏死时，胆固醇酯氨基酸：BCAA/AAA，血氨糖、脂、氨基酸代谢201磺溴肽钠潴留试验（BSP）02吲哚氰绿试验（ICG）生物转化：病因病毒性肝炎：甲、乙、丙化学物中毒：药物：抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺吸入麻醉剂：氟烷非类固醇消炎药：阿司匹林、水杨酸毒物：四氯化碳、黄磷，剂量依赖。严重创伤、休克、感染其他：妊娠急性脂肪肝病理肝细胞大块坏死：见于各型肝炎肝细胞急性脂肪浸润：妊娠急性脂肪肝、四环素损伤肝炎病毒：免疫反应、淋巴细胞毒性作用肝血管闭塞：缺血、缺氧毒蕈（鬼笋蕈）：肝细胞毒部分不清发病机理早期表现：缺乏特异性，恶心、呕吐、腹痛、脱水等；随后：出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖或昏迷；特征：意识障碍，凝血酶原时间（PT）延长。030102临床表现1糖代谢：低血糖暴发性肝炎时常见。2机制：大量肝C坏死→肝内糖原储备↓3↘肝C内质网上葡萄糖—6—磷酸4酶破坏→肝糖原不能水解。胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。一、代谢障碍白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢的障碍→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。血浆γ球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍→抗原持续刺激浆细胞→γ-球蛋白↑。血浆白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。12蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症脂类代谢：游离脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；胆固醇酯化减少电解质平衡紊乱：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情危重）细胞低渗性低钠血症→脑C水肿。肝细胞内胆汁淤积症：高胆红素血症：临床表现：黄疸。二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：胆汁积聚过多→肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应→引起肝硬化。01胆汁不能排出肠腔，→ＶitＫ吸收障碍，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血倾向。02肠内胆盐缺乏→内毒素吸收↑→肠源性内毒素血症。03血内胆盐的积聚→动脉血压降低与心动过缓。04胆汁酸有毒扁豆碱样作用→血中胆碱酯酶活性↓→神经系统的抑制症状。05对机体的影响：肝几乎合成全部的凝血因子；清除活化的凝血因子；制造纤溶酶原；制造抗纤溶酶；清除循环中的纤溶酶原激活物。肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：01凝血因子合成↓02凝血因子消耗↑：DIC03循环中抗凝物质↑：肝素、FDP。04易发生原发性纤维蛋白溶解05血小板破坏↑与功能异常：脾功能亢进凝血功能障碍，易发生出血倾向常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。严重肝病时→肝合成补体不足→细菌的调理性作用减弱；细菌感染与菌血症免疫功能障碍肠源性内毒素血症(intestinalendo-roxemia)肝脏功能受损枯否细胞功能抑制内毒素吸收↑0102五、生物转化功能障碍药物代谢障碍药物半衰期延长肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流药物与白蛋白减少→结合性药物↓→药物毒性副作用↑。毒物的解毒障碍激素的灭活减弱胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。意识障碍—肝性脑病意识障碍扑翼样震颤脑电图1一期（前驱期）轻度性格改变可有正常行为异常2二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠有特征性表现障碍、行为失常3三期（昏睡期）昏睡、精神错乱有异常4四期（昏迷期）昏迷无发引出异常5血清转氨酶胆酶分离血清胆红素血清白蛋白凝血酶原时间胆硷脂酶活力6血氨或BCAA/AAA其他：肾功能；DIC实验室检查如果凝血酶原时间延长4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴随神志改变，则可考虑诊断急性肝功能衰竭。01病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险因素。02体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。03实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、Wilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。04急性肝功能衰竭的诊断急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！预防：注意药物对肝的损害肝手术前的肝功能评估休克、缺氧、脓毒症时注意监测肝功能.积极治疗肝原发病预防及治疗病因治疗支持治疗肠外营养：氨基酸：支链；脂肪乳新鲜血、血浆、白蛋白凝血酶元复合物、纤维蛋白元促肝细胞生长素（HCG）全身抗感染治疗治疗减少肠道毒物生成和吸收：乳果糖；新霉素、甲硝唑；促进毒物代谢：降氨药：谷氨酸钠（钾），精氨酸纠正氨基酸失衡：支链氨基酸BZ受体拮抗剂：氟马西尼抗肝昏迷治疗：1纠正酸硷失衡：硷中毒：稀盐酸，Vc防治MODS：2脑功能：脱水、降温（32~33度）ARDSARF01肝功能直接支持非生物人工肝：血液透析、血浆置换生物人工肝02肝移植03并发症：脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。颅内高压的防治：(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性脑病的治疗：如进展为Ⅱ度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。（2）Ⅲ~IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。（3）应用