危险二重奏糖尿病高血压的发病机制

危险二重奏－糖尿病高血压的发病机制

从现象到本质，RAS阻断剂

在治疗高血压合并糖尿病中的重要意义：

改善胰岛素抵抗DIO-PM011/01-9/2010现象：高血压与糖尿病通常合并存在本质：高血压与糖尿病具有共同的土壤——胰岛素抵抗RASS与胰岛素抵抗之间的“对话”：两者形成恶性循环RASI的重要意义：改善胰岛素抵抗内容提要高血压与糖尿病通常合并存在ASCOT(N=19342)VALUE(N=15313)ALLHAT(N=33357)ASCC(N=26655中国人群)26.6%31.7%36.2%26.7%高血压患者中合并糖尿病的比例（%）正常血糖IFGIGT糖尿病21.1%44.4%51.1%68.6%不同血糖水平合并高血压的比例（%）超过1/4的高血压患者合并糖尿病超过2/3的糖尿病患者合并高血压N=11247ShawJE.MJA2003;179:379-383.高血压与代谢综合征通常合并存在1.García-PuigJ,etal.AmJMed.2006;119(4):318-26.2.ScholzeJ,etal.BMCPublicHealth.2010Sep2;10:529.3.闻静,等.中华老年心脑血管病杂志2007;9(8):512-514.西班牙9%61%6%高血压患者中合并代谢综合征的比例（%）约一半的高血压患者合并代谢综合征德国中国

流行病学研究显示：高血压与糖尿病通常合并存在现象本质高血压与糖尿病具有“共同的土壤”——胰岛素抵抗流行病学：高血压患者合并IR的比例高机制研究：IR可导致高血压1.肥胖症2.2型糖尿病（或IGT）3.脂质代谢异常4.高血压5.高胰岛素血症1988年美国学者Reaven首先提出“SyndromeX”高血脂肥胖糖尿病高血压Reaven认为高血压、2型糖尿病等具有共同的病理生理基础——胰岛素抵抗指南关于IR是MS根本机制的论述逐渐明确1988年美国学者Reaven首先提出“SyndromeX”，并认为其基本病理生理机制为胰岛素抵抗1998年WHO提出MS的工作定义，并强调了IR的核心作用2001年美国NCEP-ATPIII称其所命名的“MS”植根于IR2003年美国ACE发表声明直接称其为“胰岛素抵抗综合征”2005年美国ACE和AACE坚持ACE2003的声明，认为对胰岛素代谢作用的抵抗是促发CVD和T2DM的主要因素2007年第二届糖尿病前期和代谢综合征国际大会，强调就MS机制而言，最可能的解释是胰岛素抵抗高血压患者中存在胰岛素抵抗的比例高研究患者例数IR比例ZavaroniI,etal.1992原发性高血压，接受或未接受降压药物治疗41例(23例接受降压药物治疗，18例为新诊断患者)41%StefíkováK,etal.1993原发性高血压98例47%LindL,etal.1995原发性高血压，未接受降压药物治疗，无已知糖尿病或空腹高血糖420例27%IimuraO.1996日本原发性高血压，未接受任何药物治疗44例45.4%高血压患者血糖及胰岛素水平均倾向高于正常受试者

提示高血压患者存在胰岛素抵抗在高血压患者及正常受试者中进行75gOGTT试验，检测其血浆葡萄糖及胰岛素水平胰岛素抵抗导致高血压的可能机制DefronzoRA,etal.DiabetesVascDisRes2007;4:13-19.胰岛素抵抗+高胰岛素血症内皮素↑NO合成↓NE分泌↑SNS活性↑VSMC增生↑细胞膜内外离子(Na+,Ca2+)转运异常高血压RAS激活与IR彼此加剧，形成恶性循环SNS活性↑水钠潴留↑

IR可通过促进RAAS激活等途径导致高血压的发生。在这过程中，RAAS激活发挥着至关重要的作用：RAS激活可与IR彼此加剧，形成恶性循环between

RAAS

and

IRCrossTalk胰岛素信号通路Dipl-PharmSG,etal.CanJDiabetes2005;29(3):239-245.PI3K途径1MAPK途径2IRS-1,IRS-2,IRS-3,IRS-43注：IRS：胰岛素受体亚单位4健康人群：

RAAS和胰岛素信号系统在血管张力调节中的对话RASS与胰岛素抵抗之间的“对话”RASS激活促进IRIR促进RASS激活CrossTalkbetweenRAASandIRRAAS激活促进胰岛素抵抗的机制RAAS激活，AngⅡ升高，通过AT1受体介导：抑制PI3K途径（主要途径）激活MAPK途径减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取促进胰岛素抵抗AngⅡ通过AT1受体介导，抑制PI3K，激活MAPKAngⅡ通过AT1受体介导，

对胰岛素信号通路PI3K途径产生抑制作用AngⅡAngⅡ促进胰岛素抵抗的作用位点HenriksenEJ,etal.JCellPhysiol2003;196(1):171-9.Dipl-PharmSG,etal.CanJDiabetes2005;29(3):239-245.HoriuchiM,etal.EndocrJ2006;53(1):1-5.HenriksenEJ,JacobS.JCellPhysiol.2003;196:171-9.胰岛素胰岛素受体+IRS激活，其酪氨酸残基磷酸化PI3K激活：P85和P110Glut-4上调调节葡萄糖摄取及代谢IRS与Grb2结合激活MAPK调节细胞增殖和血管收缩PI3K途径MAPK途径AngⅡ抑制IRS酪氨酸残基磷酸化AngⅡ促进IRS与Grb2结合，激活MAPK，促进细胞增殖和血管收缩刺激AngⅡ抑制PI3K活性AngⅡ下调Glut-4AngII显著抑制胰岛素刺激的IRS-1酪氨酸磷酸化¶p<0.05vs.胰岛素和AngII治疗的消瘦大鼠;*p<0.05vs.未治疗消瘦大鼠;†p<0.05vs.胰岛素治疗的消瘦大鼠;аp<0.05vs.AngII治疗的消瘦大鼠;§p<0.05vs.胰岛素和AngII治疗的肥胖大鼠;#p<0.05vs.未治疗肥胖大鼠;∫p<0.05vs.胰岛素治疗的肥胖大鼠采用15周的雄性Wistar消瘦及肥胖大鼠的胸主动脉作为研究对象，取其平滑肌细胞在DMEM培养液中培养AngII显著抑制胰岛素刺激的PI3K活性*P<0.05vs.AngII及胰岛素治疗的大鼠PI3K与IRS-1偶联活性增加的倍数PI3K与IRS-2偶联活性增加的倍数0.50.41.03.23.41.81.6研究对象为Zucker大鼠（n=4），给大鼠注射AngII及胰岛素，5min后用免疫沉淀法测定PI3K与IRS-1/2偶联的活性结果：与基础值相比，注射AngⅡ后PI3K与IRS-1及IRS-2偶联的活性分别下降50%及60%；而注射胰岛素后，其活性分别较基础值增加3.2倍及3.4倍。同时给予胰岛素及AngⅡ后，其的活性仅为基础值的1.6倍及1.8倍，明显低于单独注射胰岛素组。说明AngⅡ对PI3K活性具有抑制作用。1.0AngII可刺激IRS-1/2与Grb2结合，从而激活MAPK途径*P<0.05vs.AngII治疗的大鼠研究对象为雄性Zucker大鼠（n=4），给大鼠注射AngII及胰岛素，5min后用免疫沉淀法测定IRS-1/2与Grb2的结合率1.03.12.85.11.02.72.4RAAS激活减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取

——RASI可抑制此作用骨骼肌血流和糖摄取↑缓激肽一氧化氮ACE抑制剂ARBACE抑制剂血管紧张素II血管紧张素I肾素血管紧张素原缓激肽降解产物血管紧张素转换酶⊕⊕⊕⊕RASS与胰岛素抵抗之间的“对话”RASS激活促进IRIR促进RASS激活CrossTalkbetweenRAASandIR胰岛素抵抗激活RAAS的机制HenriksenEJ.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol.2007;293(3):R974-80.胰岛素抵抗高胰岛素高血糖RAAS激活AngⅡ↑高胰岛素水平可显著升高血管紧张素原及其产物分离大鼠胸主动脉的血管平滑肌细胞，在细胞培养液中进行培养胰岛素抵抗、RAAS激活：恶性循环

降低NO合成，促进ET-1合成，导致血管收缩、内皮损伤高胰岛素水平激活RAS高血糖增加血管Ang

II的合成1胰岛素抵抗对RAS的作用2RAS系统激活加剧胰岛素抵抗LiuZQ.CurrentDiabetesReports2007,7:34–42抑制PI3K途径（主要途径）激活MAPK途径减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取因此，RASI对于高血压合并糖尿病患者的重要意义在于：改善胰岛素抵抗机制研究：RASI阻断AT1R介导的不利作用，改善IR临床研究：RASI可改善高血压患者的胰岛素抵抗循证证据：RASI可预防新发糖尿病高血压与糖尿病具有共同的土壤：胰岛素抵抗RAAS激活与胰岛素抵抗相互促进，形成恶性循环RASI通过阻断AT1受体介导的不利作用，改善胰岛素抵抗：RAS阻断剂改善胰岛素抵抗的可能机制HenriksenEJ,etal.JCellPhysiol2003;196(1):171-9.Dipl-PharmSG,etal.CanJDiabetes2005;29(3):239-245.HoriuchiM,etal.EndocrJ2006;53(1):1-5.HenriksenEJ,JacobS.JCellPhysiol.2003;196:171-9.

HenriksenEJ.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol.2007;293(3):R974-80.RASI通过作用于胰岛素信号通路，直接改善胰岛素抵抗：AngⅡ抑制PI3K活性，而RASI则可提高PI3K活性AngⅡ抑制IRS酪氨酸残基磷酸化，而RASI则可拮抗此作用AngⅡ下调Glut-4，而RASI则可上调Glut-4RASI可通过增加骨骼肌血流和葡萄糖的摄取，间接改善胰岛素抵抗ARB(缬沙坦)可在T2DM大鼠骨骼肌细胞胰岛素刺激的基础上进一步显著促进IRS-1酪氨酸磷酸化，而对胰岛素受体酪氨酸磷酸化则无显著影响采用KK-Ay雄性大鼠作为研究对象，在年龄8周时给予输注Ang2720ug/kg/d连续14天，并同时给予缬沙坦1mg/kg/d或AT2受体拮抗剂，连续14天。骨骼肌细胞膜准备：隔夜空腹后，0.2mL0.9%NaCl与1U/kg胰岛素同时注射或单独注射，注射3分钟后立即提取后肢肌肉作为标本进行免疫印记和免疫沉淀法检测*P<0.05vs对照；**P<0.01vs对照A和B图显示，缬沙坦可在胰岛素刺激的基础上，进一步显著刺激IRS-1酪氨酸磷酸化ARB(缬沙坦)可在T2DM大鼠骨骼肌细胞胰岛素刺激的基础上进一步显著增加PI3K活性采用KK-Ay雄性大鼠作为研究对象，在年龄8周时给予输注Ang2720ug/kg/d连续14天，并同时给予缬沙坦1mg/kg/d或AT2受体拮抗剂，连续14天。骨骼肌细胞膜准备：隔夜空腹后，0.2mL0.9%NaCl与1U/kg胰岛素同时注射或单独注射，注射3分钟后立即提取后肢肌肉作为标本进行免疫印记和免疫沉淀法检测*P<0.05vs对照；**P<0.01vs对照注：PI3K主要由p85与p110两个亚基构成，其中p110为催化亚基，而p85为调节亚基ARB(缬沙坦)可在T2DM大鼠骨骼肌细胞胰岛素刺激的基础上进一步显著上调Glut-4ShiuchiT,etal.Hypertension.2004;43:1003-1010.研究对象为KK-Ay雄性大鼠（T2DM），在年龄8周时给予输注Ang2720ug/kg/d连续14天，并同时给予缬沙坦1mg/kg/d或AT2受体拮抗剂，连续14天。骨骼肌细胞膜准备：隔夜空腹后，0.2mL0.9%NaCl与1U/kg胰岛素同时注射或单独注射，注射3分钟后立即提取后肢肌肉作为标本进行免疫印记和免疫沉淀法检测*P<0.05vs对照；**P<0.01vs对照ARB(缬沙坦)显著增加T2DM大鼠骨骼肌胰岛素介导的

2-脱氧葡萄糖的摄取ShiuchiT,etal.Hypertension.2004;43:1003-1010.*P<0.05vs对照；PD123319为AT2受体拮抗剂GASTRO-W：腓肠肌白色部分；GASTRO-R：腓肠肌红色部分；SOLEUS：比目鱼肌；EDL：趾长伸肌研究对象为KK-Ay雄性大鼠(T2DM)，在年龄8周时给予输注Ang2720ug/kg/d连续14天，并同时给予缬沙坦1mg/kg/d或AT2受体拮抗剂，连续14天作用机制研究显示RASI可改善胰岛素抵抗：RASI通过作用于胰岛素信号通路直接改善胰岛素抵抗RASI通过改善骨骼肌血流和葡萄糖摄取间接改善胰岛素抵抗从机制→临床研究：

RASI改善胰岛素抵抗临床研究同样显示，RASI可改善临床患者的胰岛素抵抗ARB(缬沙坦)改善高血压患者的胰岛素抵抗**Allpatientsinstudygroupreceivedvalsartan80mgoncedaily.†P<0.001vshypertensivepretreatment.HOMA-IR=homeostasismodelassessment–estimatedinsulinresistance.05101520259.8†19.68.7空腹胰岛素水平(µlU/mL)HOMA-IR2.2†1.94.40510152025正常血压(n=20)应用缬沙坦治疗前(n=20)应用缬沙坦治疗后(n=20)ARB(缬沙坦)显著改善肥胖高血压患者的胰岛素抵抗*P<0.01，**P<0.05，***P=NSvs.安慰剂；§P<0.01vs.缬沙坦

BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系较基线变化率(%)BMI血浆瘦素HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）血浆去甲肾上腺素缬沙坦

80-160mg/d

(n=46)非洛地平5-10mg/d(n=45)-20-10010203040-4.7*0.1-10.1**0.6-20.0**-3.8-13.8***38.8*§作用机制研究显示RASI可改善胰岛素抵抗：RASI通过作用于胰岛素信号通路直接改善胰岛素抵抗RASI通过改善骨骼肌血流和葡萄糖摄取间接改善胰岛素抵抗从机制→临床研究→循证证据：

RASI改善胰岛素抵抗临床研究证实：