急性腹痛毕晓峰

急性腹痛

广州医科大学第二临床学院急诊医学教研室毕晓锋副主任医师授课号：1041618定义：急性腹痛（acuteabdominalpain）是指病人自觉腹部突发性疼痛。是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面制约，至今尚没有一种判定腹痛是否存在以及程度如何的客观检测方法，因此腹痛是消化系统诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一，容易误诊误治！内脏性腹痛特点：周期性、阵发性钝痛伴恶心、呕吐、出汗定位模糊解痉剂有效01躯体性腹痛特点：持续性、剧烈尖锐痛可有防御性肌紧张、反跳痛定位准确解痉剂无效02腹痛的分类病因：腹腔脏器疾病：炎症、溃疡、穿孔、阻塞及扭转、内脏破裂、血管病变、空腔脏器痉挛腹腔外脏器与全身性疾病：心梗、心包炎、肺炎、胸膜炎、癫痫、腹型紫癜、结缔组织病、酮症、铅中毒、带状疱疹、癔症、出血热、甲亢、席汗氏综合征一.病因与发病机制一.病因与发病机制发病机制病变刺激腹内或腹部相邻器官末梢神经感受器，冲动沿胸7～骶2，经脊神经或植物神经进入脊髓后角，经交叉进入脊髓丘脑束，上行达中枢，疼痛感觉产生。腹痛部位（腹部脏器病变）疼痛显著且有固定的位置多数是病变所在部位左上腹：脾、胰尾、结肠脾曲右上腹：肝脏、胆、结肠肝曲左下腹：直肠、乙状结肠、左侧输卵管右下腹：回盲部、阑尾、右侧卵巢二.临床特征中上腹：胃、十二指肠、胆、胰腺、阑尾炎早期中腹：小肠、肠系膜、大网膜全腹：多见于腹部炎症或肿瘤播散涉及腹膜，空腔脏器穿孔，全身性疾病（如酸中毒、过敏、出血热、结缔组织病等等）二.临床特征阵发性腹痛：空腔脏器急性梗阻、平滑肌痉挛持续性腹痛：炎症、麻痹性肠梗阻、空腔脏器扩张持续性阵发性加重：既有炎症又有梗阻腹痛的性质和程度二.临床特征二.临床特征诱发因素暴饮暴食、饮酒、药物、腹内压增加、外伤、手术史等体位：减轻：左卧位/臀高头低位——胃粘膜脱垂膝胸位/仰卧位——十二指肠淤滞症时间：周期性、节律性、餐后1或2小时、餐前、月经周期发作时间与体位关系二.临床特征减轻：前倾位/俯卧位——胰体癌直立位——胃食道反流加重：仰卧位——胰腺疾病身体前屈——胃食道反流二.临床特征0504020301发热寒战：炎症、肿瘤黄疸：肝、胆、胰、溶血呕吐：食道、胃、肠梗阻、幽门梗阻排便异常休克：脏器破裂、出血、穿孔、扭转、重症胰腺炎、心梗、肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等伴随症状二.临床特征注意肝区叩痛、肝浊音界、反跳痛、肠鸣音等必要的、详细的体格检查必要的检查：三大常规、X线可选做的检查：淀粉酶、肝功、肾功、血酮、风湿项、心电图、B超、CT、诊断性腹穿、内镜等辅助检查三.诊断与鉴别诊断三.诊断与鉴别诊断鉴别诊断思路先按腹痛出现部位的器官考虑病变，如临床表现与之不符，再从痛的周边器官去分析，再不符合，则从全身性疾病入手措施：保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液，抗休克，考虑急诊手术、引流、输血等迅速检查生命体征（T、BP、RR、HR、神志），把急性腹痛分危急度，动态观察处理。危重者：原则上先救命后治病四.急诊处理原则普通者：寻找潜在的危险因素，按常规诊疗程序处理02重者：原则上诊断与治疗相结合，尽快完善相关检查，同时改善患者状况01四.急诊处理原则非手术治疗适应证原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征较轻、一般情况好或炎症已呈局限化趋势者四.急诊处理原则维持水电解质、酸碱平衡，适时补充热量与营养素01疑炎症性患者应用抗生素控制感染02防治腹胀，禁食、禁水，持续胃肠减压03适当镇痛04具体措施四.急诊处理原则慎用措施03疑胃肠穿孔、坏死等不做内镜、钡剂灌肠、钡餐等吗啡类的强镇痛药0102疑胃肠穿孔、坏死等不用灌肠与泻药四.急诊处理原则病因一时难以查明，但症状体征典型，且没有局限化趋势04保守治疗后，症状与体征无好转者05腹腔内出血03梗阻性急腹症出现狡窄症状02原发病严重的炎症性或穿孔性急腹症01手术治疗四.急诊处理原则患者女性，32岁。01020304病例摘要：主诉：剧烈下腹痛2小时，晕倒1小时简要现病史：1天前因抬重物后有腹部不适，2小时前无诱因突发中下腹部剧痛，呈持续性，伴头晕来诊，在急诊医生诊视后行腹透时，突发晕倒，面色苍白，抬回急诊。近期无排便异常、发烧，无恶心及呕吐。既往史：“淋巴结核”，平素月经正常，已婚五.病例实战T36.3℃，BP90/60mmHg，神清，HR110bpm，皮肤潮湿，面色苍白，痛苦面容，心肺均无异常，腹部软，下腹压痛，肝、脾未触及，腹水征阴性，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音5次/分。01该病人优先考虑哪些诊断可能？02准备下一步怎么做？（答案另附）03主要体格检查：五.病例实战辅助检查01血常规：Hb8g/dlWBC7.6×109，分类正常，肝肾功能未发报告，出凝血时间正常。