超声引导微波消融治疗子宫腺肌病临床应用专家共识 (2024版)

超声引导微波消融治疗子宫腺肌病临床应用专家共识(2024版)子宫腺肌病(adenomyosis,AM)在生育年龄妇女中的发病率为20%~30%,其于20年前[9-10],近年来临床应用逐渐增多，为不能或不愿切除子宫的患者提供性数据库检索后，目前国内外相关指南中关于微波消融的描述与建议见表1,聚焦于经皮微波消融的代表性文献汇总见表2。出版被引用病人筛选、治疗原则肌病是治疗症状性子宫腺评估与分型原则；为导向的精细规划；③缺乏治疗后辅助药子宫肌瘤及子宫腺肌病2018未提及无子宫动脉栓塞原理、子宫动脉栓塞是症状性子子宫动脉栓塞术治疗专病人筛选、术前评估、宫肌瘤及子宫腺肌病治疗家共识3操作流程、并发症处中有效的备选方案之一。的子宫肌瘤患者的安全有效治疗方案(A级证据)点、主要治疗方法简究显示经阴道射频消融后MR引导聚焦超声治疗2020中国医学装备协会磁子宫肌瘤中国专家共共振应用专业委员会MRgFUS治疗子宫腺肌未涉及病有可行性，但其临床应用尚未达成共识、形成规子宫腺肌病的诊断与治2023加拿大妇产协会有子宫腺肌病的诊断方热消融治疗：如HIFU,射未涉及疗指南(No.437)法，症状为导向的治频消融，经皮微波消融，可疗方法选择在未来用于治疗症状性子宫腺肌病，但需要更多的51(消融率)指标(方法)并发症(发生率)随访周期PMWA治疗弥没71%(50%~80%)完全缓解(77.3%)部分缓解(22.7%)子宫容积(MRI)下腹痛(72.7%)病灶厚度(US)阴道血性分泌物6个月PMWA治疗腺肌的影响12个月12个月PMWA联合人工76%比71%一过性血尿(0比16%)腹痛(24%比21.7%)3个月腹腔镜与TVUS病灶体积(US)12个月子宫体积(US)阴道流液(4.3%)病灶体积(US)阴道坏死物排出12个月赵守辉[23]随机对照队列研究队列研究队列研究队列研究PMWA治疗子宫PMWA治疗子宫对比PMWA治疗70.5%～99.3%性病灶消融治疗子宫MWA联合GnRHa、MWA联合GnRHa造影评估PMWA的局部疗效PMWA治疗子宫90.2±18.3%PMWA治疗子宫宫出血的有效性与对比PMWA对于效少消融区对侧子宫(99.7±15.7)%内膜热损伤无缓解5%比7.6%81.3%,经量达69.6%)术后1年复发率(11.1%)痛经评分(VAS)12个月子宫体积阴道排液(16%)12个月6个月盆腔痛(43.94%)6个月阴道排液(25.76%)12个月子宫：64.9%比(发生率未提及)12个月12个月子宫体积(US)发热8.下腹痛12个月阴道排液(1周比2~4周)盆腔感染(0比6.3%)闭经(0比7.8%)12个月宫腔粘连(0比3.1%)阴道排液(43.3%)12个月疼痛(28.3%)宫腔感染(5%)出血(5%)12个月下腹痛(55.6%)发热(41.7%)12个月阴道排液(47.2%)恶心呕吐(19.4%)1～60个月子宫体积(US阴道排液(25.4%)或MRI)腹痛(17.7%)1～60个月或MRI)12个月1个月量评分，PBAC为图形月经失血量表，AUB为异常子宫出血，GnRHa为促性腺激素释放激动剂，LNG-IUS为左炔诺酮宫内缓释系统，SIR为介入放射学协会2016年2月由中国超声引导子宫病变微波消融治疗多中心协作组率先制定了《超声引导经皮微波消融治疗子宫腺肌病的临床应用方法及建议》[12]。经过8年的临床研究和经验的积累，AM消融治疗的理念、技术日益更新，超声引导微波消融的治疗目标和实施原则逐渐明确，即本着慢病管理的理念，以缓解症状和满足生育需求为导向，制定个性化消融联合药物序贯综合治疗方案。在此基础上，为了进一步规范和普及该技术的临床应用，由中华医学会超声医学分会、中华医学会妇科肿瘤学分会、中国医师协会介入医师分会、上海超声诊疗工程技术研究中心等机构发起，国内多位相关学科(超声科、妇产科、生殖科、介入科、放射科等)专家经过多轮讨论、修改，最终形成了《超声引导微波消融治疗子宫腺肌病临床应用专家共识(2024版)》(以下简称《共识》),以供临床参考和应用。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册(注册编号：IPGRP-2022CN317)。本共识的证据分级和推荐级别采用《牛津循证医学中心临床研究证据分级(2011年版)》,结合GRADE系统的指导原则对推荐意见赋予相应的推荐强度[32-33],见表3,4。同时融合了编写组专家们长期的临床实践经验，通过专家投票方式产生推荐意见。对每条意见，分为同意、不同意、弃权三种意见；当同意票数>95%严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究、严谨的中等质量一般质量的Meta分析、小型随机对照临床研究、一般质量的大型多中心研究、设计中等程度推荐内容估计利大于弊有高质量的研究证据；研究结果一致性佳，几乎没有例外；和(或)(或)专家组成员同意研究证据有限；研究结果较一致，但有重要例外；对研究质量存在重要疑虑；和(或)同意/不同意/弃权23456789AM微波消融需要较高的技术能力，推荐遵循技术能力提升途径循序渐进开展AM子宫位于盆腔深部，多种因素会影响穿刺准确性和安全性，需要术者经过专医师指导下实操病例>25例，完全掌握技术要领后才可准为保证消融手术顺利安全进行，应具备合格的手术室环境、完备的操作设力术前超声检查报告采用MUSA报告系统标准。术前应根据MRI表现采用Kis在超声、MRI检查综合诊断基础上，AM消融治疗的穿刺活检，有助于识别出穿刺病理结果有一定的局限性。AM穿刺活检路径上有种植风微波消融治疗AM可缓解痛经，减少月经量，改善生育力，在确定AM的综成本、疗效、风险、患者意愿等多因素对超声引导微波消融AM进行评估权根据AM病灶大小、部位、分型、分期，症状、生育等临床特征，术者技术能力术前告知患者超声引导微波消融与其他治疗方法的优势和局限性，术后将超声引导微波消融作为有生育要求患者AM病灶局部切除方法的补充或替代方案考虑强中强强弱(55/4/1),93%11对无生育要求但有强烈保留子宫的伴有痛经重、月经紊乱AM患者，将超声引导微波消融12AM微波消融麻醉方案根据所在医疗条件，选择麻醉医法、腹腔镜联合超声引导消融法等是AM微波不同厂家不同型号的设备，其操作方法、性能、消融范围可能不同，术者性能后方可在临床上使用根据患者生育要求不同，子宫位置不同，病灶分型不同制定不同的消融方案AM及内异症癌变发生率极低，但临床越来越受到重视，术前要严格鉴别诊断，将漏对有生育要求的AM消融有其特殊性，尽可能保护子宫肌层、子宫内膜和浆包括术后需子宫评估、怀孕时机、严密监测子宫肌层厚度、增合并子宫肌瘤、合并内膜异位症囊肿的AM消融可统筹考虑，符合治疗适疗中中中中中中中低弱低弱20AM合并不孕症者的治疗应与生殖、促孕等统筹考虑，有生育要求21消融术前推荐常规进行CEUS检查来评估病灶血流灌注模式，并结合普高估病灶范围与边界。CEUS检查评估消融范围是否满意，必要时补充消融，高22消融术前应常规进行增强MRI23消融术后应全面评估患者临床症状缓解率，推荐使用25超声引导AM消融最严重并发症是肠道穿刺伤和热损伤，严重26AM消融术后应对患者进行系统随访，推荐于术后1、3、6、12个月以及一年后每6～12个月27AM治疗后复发、再发有其必然性，术前与患者沟通知情，但超声引导注；AM为子宫腺肌病，MRI为磁共振成像。MUSA为子宫形AM的Kishi四分型(图2)对消融前规划有重要意义。型-内生型型-内生型型-外生型m型-肌壁间型IV定型定型1.痛经：痛经是AM患者最常见的就诊原因，分为中央型和外周型痛经。中央型痛经是由异位于子宫内的子宫内膜异常出血、炎性因子刺激和神经介质激发子宫平滑肌痉挛性收缩引起的典型痛经类型。外周型痛经为子宫内膜异位于附件和腹膜等子宫邻近器官引起放射性痛或牵涉性慢性疼痛[38]。痛经确切机制仍然不明，实施骶前神经切除后，中央型痛经缓解率达73%[39]。长期渐进性加重的痛经， (2)以临床研究为目的的AM经阴道超声报告内容建议包括以下7个方面[3图3经阴道超声子宫腺肌病(AM)典型声像图特征：前后壁不对称增厚(A图);囊肿(B图);岛状高回声(C图);栅栏状声影(D图);内膜下的线状/芽状高回声(E图):贯穿型血流(F图);结合带不规则(G图);结合带中断(H图)图5子宫腺肌病(AM)病灶测量：弥漫性病变，测量病变累及肌层的厚度(A图);局灶性病变，应测量纵切面(B图)、横切面(C图)上病超声造影应用于AM术前诊断的相关文献有限[48],目前未见相关指南推荐影剂注射后>60s)廓清时病灶中央与周边几乎同时消退(图6)。层达峰，内膜(箭头)开始增强(D图);造影剂注射后24s,内膜(箭头)增强达峰(E图);造影剂注射后45s,后壁腺肌病(虚线圈)图7宫腔水造影显示宫腔内膜不规则增厚(箭头所示，A图);盆腔水造影显示子宫周围粘连带和内膜异位结节(箭头所示，B图)图8经阴道三维超声显示结合带(JZ)形态：不规AM的病理学特点是异位的子宫内膜上皮细胞与腺体侵入子宫肌层生长，无100分则为经量过多(约为多于80ml),总分<25分为经量过少(约为少于20ml)。表5Higham月经失血图评分表评分月经血图轻度：血染面积<整张卫生巾的1/31分中度：血染面积占整张卫生巾的1/3～3/55分重度：血染面积基本为整张卫生巾血块大小的评估20分<1元硬币者为小血块1分>1元硬币者为大血块5分持续天数：天□术前末次月经口术后第次月经姓名卫生巾的浸湿范日11夜2日3夜33日6夜4日5夜5日夜1小于1/23535图9子宫肌瘤/腺肌病消融患者月经失血量评分表(2022版)4.手术场所身麻醉(镇静+镇痛+肌松剂);②非气管插管的全身麻醉(镇静+镇痛);③椎管内麻全的经腹壁穿刺路径(图10)。3.举宫器固定子宫术时间。借用举宫器辅助固定子宫可解决以上两方面的问题[56],通过举宫器调图11举宫器应用示意图4.后入路子宫转位固定法主要适用于子宫为后屈或后倾位、位于后壁的AM病灶[27]。原理(图12):时，另取一根硬质穿刺针从腹壁穿刺入子宫前壁肌层内>5cm,将子宫底固定于前对于无生育需求的患者(图13A),在保证不损伤周围脏器的前提下，尽可能对于有生育需求者(图13B),消融范围原则上应保留子宫肌层厚度>1cm,保图13基于生育需求的消融策略制定示意图无生育需求的患者，应尽可能多地破坏病灶(A图);有生育需求的患者，应实行保留生育功能的保守性消融策略，保护子宫内膜面和浆膜面(B图)(深红色为AM病灶，粉红色为目标消融区)图14子宫消融“九宫格”热场覆盖规划示意图依据矢状面上显示病灶范围可分为数个小区域，以利于规划微波消融针的进针点与路径(A图);依据横断面上显示病灶的范围可规划覆盖病灶所需的进针数(B图)图15单针单面消融法示意图图17双针消融法示意图考虑后入路子宫转位固定法(图18G),或经阴道穿刺路径消融(图18H)。2.经阴、经腹与经阴超声联合引导消融法术后3、6、12个月应综合评估局部与临床疗效(图19,20),术后辅助药物治CGEF消融后98.3%(B、F图);消融后3个月消融区明显缩小(C、G图),患者痛经、经量大完全缓解；消低于10cm/s速度彩色多普勒超声检测穿刺路径上的血流并引导实时精准穿刺，在早期无人工液腹保护的经腹微波消融治疗中，膀胱热损伤发生率为17%[1现象[63].2.轻微并发症下腹部疼痛发生率为13%~100%[12,21,64],为最常见的消融后轻微不良反阴道流液发生率为16%~77.8%[17,21]。阴道流液主要与子宫内膜及临近宫多持续1~2周可自行好转，少部分患者可持续2~3个月。自限性低热发生率为41.7%[27]。发生原因为消融治疗力为导向选择适合的治疗方案，具体可参考诊疗流程图(图21)。患者对定期陆访+中西医治疗异常子宫出血保守性手术栓言GnRHa3-6个月生育力评估腺肌病限重度评估分境后手术、介入治疗的难题。几种常见的非手术性介入治疗方法包括UAE、超声引导射频消融[62]等。这些技术均可用于拒绝外科手术或外科术后复发的症状性AM凝刀)子宫内膜消融是针对临床上异常子宫出血药物治疗无效的一种常用替代治壁、腹壁无明显瘢痕的患者可优先考虑。病IFU的疗效，同时注意防范治疗后骶骨痛穿孔等严重并发症[61]。而超声引导经腹或经阴道热消融适用范围广泛(不受子报道称宫腔镜引导下经宫颈射频电极穿刺置入AM消融治疗的术后阴道流液不适合长期药物治疗的患者[14]。AM消融后症状促性腺激素释放激素激动剂、左炔诺孕酮宫内缓释系统以及中医中药等。其[1]ZondervanKT,BeckerCM,MissmerSofachallenginggyneco2016,23(2):164-185.DOI:10.1016/j.jmig.2015.09.018.iskfactors,clinicalphenotypenativestohysterectomy[J].GeburtshilfeFrauen中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2020,55(6):376-383.DOI:10.3760/l12141-20200228-00150.家共识[J].中华妇产科杂志，2018,53(5):289-293.DOI:10.3760/cma.j.10.3760/l12149-[8]DasonES,MaximM,SandersA,etal.GuidelsisandmanagementofadenomyoYinGP,ChenM,ZhuTY,etal.Radinimallyinvasivetreatmentofaddenomyomaandadenomyosisofuterine/j.issn.1672-1861.2003.06.0用[J].第四军医大学学报，2007,28(23):2178-2180.HeGB,ZhouXD,HeH,etal.Clinicalapplicationofpercusmicrowavecoagulationunderultrasoundguidedintrmyosis[J].JFourthMilMedUniv,2007,28(23):2178-2180.anagementofsymptomaticadenomyosis:asystematicrevialysis[J].IntJHyperthermia,2021,38(1):948-962.DOI:microwaveablationofadenomyosis:anarrativereview[J].Med,2021,10(11):12003-12011.DOI:10.21037/apm-21-3133.rsymptomaticadenomyosis:moreareasofconcernformoreuniformandpromisingoutcomes[J].JIntervMed,2022,5(3):122-126.DOI:10.1016/j.jimed.2022.06.001.ndometriosisandAdenomyosisguidelinesformanagingadenomyosis[JReprodMedBiol,2023,22(1):e12535.DOI:10.1002/rmb2.12535.ZhangJ,HanZY,FengLicrowaveablationinthetreatmentofdiffuseadenomyosis[J].NatlMe[16]YangY,ZhangJ,Hanusmicrowaveablationforadenomyosis:efficacyoftreatmentandctonovarianfunction[J].SciRep,2015,5:10034.DOI:10.1038/srinaldischargeafterultrasound-guidedpercutaneousmicrowaveablationforadenomyosis[J].IntJHyperthermia,2016,32(5):504-510[18]HaiN,ZhangJ,XuR,etal.Percutaneouswithartificialascitesforsymptomaticuterineexperience[J].IntJphy-guidedlaparoscopicpercut 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