重症肺炎教学查房

重症肺炎教学查房ICU:张珊珊概括时间：2012年10月地点：ICU科室主持者：葛家凤护士长主讲者：张珊珊参与对象：ICU全科室护理人员查房对象:4床苏家成疾病诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、尿路感染、多发性脑梗塞

主要内容病情介绍01疾病相关知识02护理措施及健康教育03（一）病史介绍苏家成，男，79岁，因“反应差伴言语不清加重半天”入院。患者既往有反复脑卒中病史致右侧肢体偏瘫、言语不清、反应迟钝，生活部分自理。本次于夜间出现烦躁不安，晨起后家人发现其言语含糊不清较前加重，反应迟钝遂急诊入我院。急诊科测血压217/134mmHg，予呋塞米静推后行头颅CT检查示多发性脑梗塞、软化灶、脑退行性改变，拟“脑卒中”于收住我院神经内科。既往有高血压20年、脑梗塞病史20年、脑出血病史2年，肾功能不全病史。病史2012-10-14患者意识障碍加重，呈浅昏迷状态，呼吸道分泌物增多，发热，体温高达39℃，双肺呼吸音粗，可及广泛湿罗音及痰鸣音复查血象明显增高，心电图示窦速，窦房传导阻滞，考虑颅内新发梗塞合并吸入性肺炎，病情危重，请我科会诊后转入我科。入科时呼吸急促，颜面潮红，口唇及四肢末端见有紫绀HR150次/分SPO290％BP183/100mmHg，积极配合医生抢救治疗，予口咽通气道应用吸出较多淡血性脓性痰。血气分析示：PO252mmHgPCO240mmHg遵医嘱予抗感染、补液、维持内环境稳定、改善脑循环等对症治疗。18:25为检测中心静脉压，指导补液，医生置左锁骨下深静脉一根，深度16cm。病史血常规：中性粒细胞14.35×10^9/L↑，白细胞16.43×10^9/L↑，中性粒细胞％87.30％↑，生化示：尿素氮23.55mmol/L↑，肌酐296umol/L↑，C-反应蛋白270mg/L↑，免疫示：降钙素原21.49mg/L↑，尿培养：白假丝酵母菌。治疗上停用生理盐水膀胱冲洗，改碳酸氢钠100ml+NS100ml膀胱冲洗Q8h，继续抗感染、止咳化痰、保护重要脏器、维持内环境稳定、营养支持等。密切监测cvp、血压、血气。病史主任查房，考虑患者基础疾病多且复杂，短期内甚至不能恢复，肺部感染严重，痰液较多粘稠，为便于气道管理，纠正呼吸衰竭，告知家属相关风险，签字同意后送手术室行气管切开术。复查生化：尿素氮32.2mmol/L↑，肌酐323umol/L↑。10.21血尿素氮36.02mmol/L肾功能不全加重病史22头颅CT示多发性脑梗塞、脑萎缩，胸部CT示右上肺炎，两肺纤维灶、两侧胸腔少量积液，生化示：氯.108mmol/L，钠148mmol/L,肌酐295.9mmol/L，尿素氮36.02mmol/L，治疗上加用甘油果糖脱水降颅压，促进脑功能恢复，减少氯化钠摄入，换等渗葡萄糖水滴注，纠正高钠高氯血症。10.23间断发热，深静脉置管第9天，今日予拔除，行导管尖端培养及外周静脉血培养，了解是否存在血源性细菌或真菌感染。（二）疾病相关知识重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病理生理原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。临床表现症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。

重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。PARTONE重症肺炎的类型呼吸机相关肺炎(VAP)社区获得性(CAP)免疫抑制宿主肺炎医院获得性(HAP)其它：重危患者肺炎ICU获得性肺炎重症CAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标HAP诊断标准与CAP标准相同，但呼吸频率改写”需要入住ICU”重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量

<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥39℃

）或体温不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）主要标准次要标准诊断：1条主要标准或2条次要标实验室检查特异检查：血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。治疗支持疗法：对重症肺炎不能进食者，应予静脉补液。常用5％葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐平衡液等，年老和心肾功能不全者液量酌减。对症治疗：

有呼吸困难或青紫者应给予吸氧。

高热者，用物理降温或退热剂。

痰多，粘稠可用化痰药，必要时超声雾化吸入，以利痰液排出。烦躁不安者可用镇静药物等。常规处理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时变换体位。吸氧；卧床休息；密切观察呼吸、脉博、血压的变化。4病因治疗—抗生素的治疗：肺炎一经诊断应立即开始抗生素治疗，并根据临床表现，x线表现，实验室检查，以及疾病严重程度决定选择适当的抗生素。病毒性肺炎选用病毒唑每日15-20mg／kg静滴或肌注5-7天。肺部罗音密集，疑及合并细菌感染，可选用适当抗生素；肺炎球菌肺炎一般选用青霉素每日240～480万u每日1～2次静滴，症状严重或疑有混合感染，可选用新型青霉素，氨基糖甙类抗生素，红霉素及先锋类，一般用药7-10天，或退热3日后停药。在细菌培养结果回报后，可依据药敏试验结果选择相应的抗生素。并发症的治疗：中毒症状明显或有明显心功能不全或合并脑水肿，严重喘憋症状，在足量有效的抗生素控制下，可短期应用皮质激素，常用氢化考的松200～400mg，或地塞米松10~20mg静脉点滴，一般用3-5天。心力衰竭时应严格控制输液量及速度，并选用快速毛地黄制剂，如西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液中静脉注射。少尿、水肿时可给速尿20～40mg静脉推注。在顽固性心衰或喘憋症状严重时，可用酚妥拉明10mg静脉点滴，以解除肺小动脉痉挛，加强心肌收缩力，增加心输出量，同时对支气管有轻度扩张作用。重症肺炎合并脑水肿可用利尿剂，20％甘露醇每次0．5一1克／kg，每4-6小时静注或静脉快滴，同时可用地塞米松，控制液量以降低颅内压。机械通气的使用：重症肺炎出现感染性休克时可并发呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭，应注意根据病情及早考虑气管插管、气管切开、机械辅助呼吸，以保持呼吸道的通畅。第一章护理措施1.病情观察严密监测患者生命体征及神智变化。准确记录出入量，若出现病情变化及时告知医生2.环境的调整

保持病室环境舒适，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。保持呼吸道通畅

吸氧、密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，及时清除呼吸道分泌物，清醒患者指导进行有效的咳嗽。发热的护理

发热要采取相应的降