第34章 腔镜手术的麻醉课件

第34章腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉

第34章腔镜手术的麻醉第一节

腹腔镜手术的麻醉

AnesthesiaforLaparoscopicSurgery

第34章腔镜手术的麻醉历史外科对病理生理的了解和解剖知识的↑，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展起于70’s初，多种妇产科疾病的诊、治1987年首例腹腔镜胆囊切除术（LPC）优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点“Keyholesurgery”

目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科

第34章腔镜手术的麻醉腹腔镜主要部件

气腹系统：气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳摄像显示系统腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机冷光源系统高频电刀腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩第34章腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的特点

损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少腹腔内吹入CO2(腹腔内压达20～25cmH2O)手术中常有体位变化腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支手术视野失去真实的立体视觉

第34章腔镜手术的麻醉一、腹腔镜术的病对生理的影响

心血管呼吸其他第34章腔镜手术的麻醉（一）、对血流动力学影响原因气腹患者体位麻醉高碳酸血症反射性迷走神经张力第34章腔镜手术的麻醉1.健康人血流动力学反应

主要发生在腹腔充气开始，IAP超过10mmHg时：心输出量（CO）↓（与IAP的↑成反比），动脉压↓，体循环和肺循环的血管阻力↑。HR不变或轻微↑CO变化与充气速率，IAP，患者倾斜角度，不同时间有关无论头低或头高位，充气时CO都减少（10~30%）术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中CO维持正常，健康患者可以耐受第34章腔镜手术的麻醉2.气腹状态局部血流动力学改变IAP↑和头高位导致下肢静脉血流淤滞，股静脉血流量↓，血栓性并发症肾脏功能：尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著↑PaCO2↑导致脑血流速率↑，ICP与PaCO2的升高不相关

第34章腔镜手术的麻醉3.气腹对心脏病患者血流动力学改变与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变质上似；量上更显著术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2↓，尤其是伴有低氧供时更明显术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应后负荷↑是血流动力学改变的主要因素→硝酸甘油，尼卡地平第34章腔镜手术的麻醉4.腹腔镜术中的心律失常

心律失常是否与高PaCO2相关有疑问通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时）心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差原因突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝（激发迷走神经反射）；气栓诱因麻醉过浅、已经服用β受体阻滞剂治疗终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉

第34章腔镜手术的麻醉5.心血管效应头低位

ICP↑、眼内静脉压↑、上半身血管内压力↑、气栓危险性↑头高位静脉回流↓，CO↓平均动脉压↓、下肢静脉淤滞截石位加重淤滞——下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力气腹进一步增加下肢的血液池任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。有冠状动脉疾病的患者中心血容量和压力变化较大第34章腔镜手术的麻醉（二）、呼吸功能改变

1、通气改变

气道压力增高气腹胸肺顺应性↓膈肌上抬功能残气量（FRV）↓肺脏通气血流重新分布（次要因素）无心血管疾病时，腹内压（IAP）超过15mmHg、，头部抬高10~20度或头低位对生理死腔或分流没有显著影响

第34章腔镜手术的麻醉2、PaCO2增高

多种因素：主要机制：腹膜腔内CO2的吸收（用N2O或氦气无此现象）机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制性通气→肺通气功能和换气功能的损害术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响第34章腔镜手术的麻醉3呼吸并发症腹腔内充入CO2可能导致四项主要的呼吸并发症：皮下气肿气胸支气管内插管气栓

第34章腔镜手术的麻醉（三）、对内脏循环的影响IAP增高对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫内脏血流量的减少与IAP升高的程度有关内脏微循环改变:胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低(争议)肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC后转氨酶明显升高削弱肠道的炎症反应→腹腔镜术后肠功能恢复快第34章腔镜手术的麻醉（四）、高二氧化碳血症及酸碱失衡

CO2

很快从腹腔吸收入循环。麻醉期间吸收的CO2

较少排出体外，体内积聚的大量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出最好通过↑VT（30%）及保持RR满足MV↑肺部的潜在疾病会延迟CO2

的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。

第34章腔镜手术的麻醉（六）、胃内压升高可能致胃液返流气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足第34章腔镜手术的麻醉二、腹腔镜手术的麻醉（一）麻醉前评估与准备

：充分了解病情；积极治疗并存疾病；难以耐受气腹和CO2吸收者剖腹手术严格禁饮禁食；胃管、尿管；提高胃液pH;建立上肢静脉通路；第34章腔镜手术的麻醉二、腹腔镜手术的麻醉（二）麻醉原则

：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳适当的肌松和控制膈肌活动慎重选择麻醉药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院

第34章腔镜手术的麻醉（三）麻醉选择1、全身麻醉气管插管+肌肉松弛药施行控制呼吸优点有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气；避免膈肌运动，利于手术操作；在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围

第34章腔镜手术的麻醉（三）麻醉选择2硬膜外麻醉优点病人清醒，可代偿性↑MV；咽喉反射存在；缺点对膈肌刺激及胆囊牵引→肩臂放射性疼痛注意平面Ｔ4～Ｔ12（胆囊、胃和膈疝）或Ｔ6～Ｓ5（妇产科、直肠、阑尾）；疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药第34章腔镜手术的麻醉（三）麻醉选择3复合脊髓硬膜外麻醉（CSEA）常用4全身麻醉复合硬膜外麻醉5局部麻醉

诊断性检查第34章腔镜手术的麻醉（三）麻醉选择2硬膜外麻醉优点病人清醒，可代偿性↑MV；咽喉反射存在；缺点对膈肌刺激及胆囊牵引→肩臂放射性疼痛注意平面Ｔ4～Ｔ12（胆囊、胃和膈疝）或Ｔ6～Ｓ5（妇产科、直肠、阑尾）；疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药第34章腔镜手术的麻醉（四）麻醉管理多数推荐气管内插管全麻手术时间一般较短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少选用对循环影响轻的短效麻醉药物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持正常病人即使维持正常的通气量，术后呼酸及CO2

排出量↑也会持续1h以上。因此肺贮量受限的病人，术后过早拨管促使自主呼吸时易出现高二氧化碳血症及酸中毒。第34章腔镜手术的麻醉（五）麻醉监测应特别强调对呼吸与循环功能的监测常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等肺部疾病时，CO2

气腹、IAP升高及麻醉使ETCO2与PaCO2相关性降低，推荐动脉血气监测

第34章腔镜手术的麻醉三、并发症1、术后恶心呕吐（PONV）腹腔镜胆囊切除术后最常见（62%）的并发症机制仍不清楚：可能包括气腹对胃肠的机械性压迫；迷走神经未梢的刺激和牵拉；CO2

扩张脑血管引起颅内压升高因素女性；肥胖、胆囊手术；OPs预防术前胃管、常规止吐药；手术结束前恩丹西酮4mg；地塞米松与恩丹西酮联用药效更长。

第34章腔镜手术的麻醉2.术后疼痛——1腹腔镜显著减轻了术后疼痛但疼痛是多因素的、剧烈的（80%需OPs镇痛）原因复杂：膈神经牵拉；术中腹膜内酸性环境；术后腹内残留气体；充入气体的湿度和体积；切口；与N2O相比，CO2更易引起不适疼痛性质：内脏痛胆道绞痛（胆囊切除）牵涉性痛膈神经受牵张；术后早期有时较剧烈，可能持续达2周以上第34章腔镜手术的麻醉术后疼痛2

——预防和处理局部麻醉：

切口处；腹腔内局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）；输卵管浸润；右膈下使IAP<12mmHg防止IAP一过性升高和长期充气用湿化及温暖的气体手术结束时清除残留气体超前镇痛第34章腔镜手术的麻醉3、呼吸并发症

——1CO2皮下气肿原因（意外情况）：充气套管针放置不当，气腹针没有穿透腹壁而进行充气；IAP过高、皮肤切口小而腹膜戳孔松弛也是诱因后果吸收后会引起严重高二氧化碳血症处理立即停止充入CO2，并改行经腹胆囊切除术；观察呼吸情况，首先应排除气胸。第34章腔镜手术的麻醉呼吸并发症

——2气胸，纵隔气肿，心包气肿

原因

CO2经腔静脉及主动脉周围的软组织从腹腔进入纵隔。尤其是张力性气胸更易发生于腹腔镜胃折底术。潜在危险呼吸和循环障碍，胸肺顺应性↓、气道压↑处理立即解除气腹，胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并迅速查看膈肌是否有缺损第34章腔镜手术的麻醉呼吸并发症——3支气管内插管

横隔头侧移位导致气管隆突的头侧移位气栓经破裂静脉入循环系统。多发生在建立气腹和分离胆囊期间TEE证实胆囊切除术约68%病人右心有CO2气泡。气腹及头高位使静脉回心血量减少导致的血容量相对不足是栓塞的一个危险因素。是气腹时罕见而致死的并发症第34章腔镜手术的麻醉3、

神经损伤头低位时神经受压是潜在的并发症腓总神经最易受损，截石位时注意保护。长时间截石位会导致下肢间隔综合症臂丛神经损伤避免过度伸展上肢；小心使用肩托

第34章腔镜手术的麻醉第二节胸腔镜手术的麻醉电视胸腔镜手术能完成肺、心包、纵膈等手术手术要求：双腔支气管内插管、单肺通气、术侧肺完全萎陷第34章腔镜手术的麻醉一、麻醉前准备与评估详细了解肺功能：常规肺功能检查；总肺功能异常时进一步查分肺功能健肺：FEV1

>800ml耐受全肺叶切除第34章腔镜手术的麻醉二、麻醉选择双腔支气管内插管、单肺通气准确插入导管是手术的前提和成功的关键选择作用时间短，苏醒快的药物1MAC以下的吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩（HPV）影响小尽量避免扩血管药物以免抑制HPV第34章腔镜手术的麻醉三、注意问题术前了解有无胸腔积液、气胸手术开始前即开始OLV以萎陷术侧肺OLV时吸入高浓度氧>70%术中有创测压并血气监测术毕缓慢分次膨胀肺，防止肺水肿第34章腔镜手术的麻醉五、并发症低氧血症复张性肺水肿心律失常第34章腔镜手术的麻醉并发症——低氧血症原因术前肺功能不全；气管导管位置不当；健侧肺通气不良预防OLV时健肺:纯氧；VT不小于10ml/kg;适当PEEP；术侧肺：与大气相通；吸氧；持续正压通气必要时：双肺通气第34章腔镜手术的麻醉并发症——复张性肺水肿原因萎陷肺毛细血管通透性增加；术中持续胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注损伤预防缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通第34章腔镜手术的麻醉第三节经尿道前列腺电切除的麻醉

（transurethralresectionofprostate,TURP）可选择EA或CSEA

优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症术中注意主观感受的监测手术特点：需用通明、