血小板的临床应用

血小板的临床应用大同市中心血站孙建友血小板的临床应用一、概述二、预防性血小板输注三、治疗性血小板输注四、常见疾病的血小板输注五、疗效标准六、血小板无效输注七、血小板输注不良反应一、概述

(一)历史回顾1.

1910年Duke首先尝试为一位出血病人输注新鲜全血提升血小板数以达止血目的；2.

50年代开始有人从全血中分离出血小板，但治疗效果不理想；3.

60年代初，全血轻离心制成富含血小板血浆，直接输给病人；60年代末应用塑料联袋分离获得血小板制品，血小板输注逐渐增多；70年代血细胞分离机的问世，使血小板的制备变得简便易行，用量不断上升；近年来，随着血细胞分离机的不断改进，血小板的制备完全自动化，质量有了保证，用量已占细胞成分的第二位。020103历史回顾一、概述01020304临床应用指征缺乏具体标准，特别是预防性输注尚无公认的临界值；；疗效判断尚无统一标准；有些血小板输注达不到预期效果，即无效输注尚无良好对策；血小板制品还没有简便易行的长期保存方法；存在问题一、概述机采血小板推广应用不力，用量上升缓慢；血小板消耗增加的机制和其他一些问题尚未明了；对手工法与机采法制备的血小板“单位”的概念还模糊不清。存在问题一、概述机采单个供者血小板应用为主；01去除血小板中的白细胞；02清除血小板表面抗原；03紫外线照射灭活抗原以预防同种免疫；04特制血小板制剂的应用；05建立血小板分型供者库；06血小板代用品的开发。07发展趋势一、概述容易达到所规定的血小板治疗剂量；只需1个供者就够1个治疗剂量，甚至2个治疗剂量；白细胞混入少，降低了输血不良反应的发生率；红细胞混入少，只需ABO同型输注，不必作交叉配血试验；所需供者数少，减少了经血液传播疾病的危险性；0103020405机器单采血小板的优点一、概述限制了不必要的外来（供者）抗原的接触范围，无效输注出现迟，发生率低；01选用适当的分离管道，血小板可保存5天，便于急诊时应用；02提高了血小板输注的疗效（质量有保证，止血效果好）；03只需1个供者，便于开展血小板配型。04机器单采血小板的优点一、概述临床医生已不再相信输新鲜血能提升血小板01血小板需要22℃振荡条件下保存，而全血是在4℃静置保存，超过12小时血小板的功能大部分丧失；02刚采出来的“热血”中血小板浓度低，达不到有效治疗剂量；03血站采出的血液要经仔细检测，12小时之内的全血难以办到，也不安全；04未经检测的“热血”更不安全。05用量不断增加的原因一、概述一、概述用量不断增加的原因血小板减少引起出血病人增多大手术，特别是心脏外科手术增多；器官移植，特别是造血干细胞移植广泛开展；恶性肿瘤病人增多，强烈化、放疗后容易引起血小板减少；严重创伤病人增多，大量输血可导致血小板稀释性减少。01用量不断增加的原因血小板预防性输注增多AABB调查，超过70%的血小板为预防性输注，不足30%为治疗性输注。；020304预防性血小板输注可有效防止病人发生自发性出血，特别是颅内出血和内脏大出血。一、概述血小板减少病人出血的危险性：早在1962年就发现血小板计数愈低，出血的危险性愈大；血小板<5X109时，易致颅内出血，甚至是血小板减少病人的首发表现；血小板计数<20X109/L时，出血的危险性显著增加；血小板减少伴血小板破坏或消耗增加的因素存在，发生出血的危险性更大。2341输注指征二、预防性血小板输注预防性血小板输注的临床价值已获公认。还有人对血小板<25×109/L的病人作预防性输注，并与未输注的病人对比，发现输注者出血机率显著降低；有人将血小板病人分为两组，分别进行预防性输注和不输注，结果不输注组的出血频率远高于输注者；输注效果二、预防性血小板输注输注标准二、预防性血小板输注血小板数与出血之间的关系尚无公认的临值；血小板低到什么程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准；AABB对医疗机构调查显示：60%医疗机构以血小板计数<20×109/L作为预防性输注的临界值20%以血小板计数<10×109/L为预防性输注的临界值20%以血小板计数>20×109/L为预防性输注的临界值；二、预防性血小板输注输注标准具体操作时应依病人的情况而定：长期慢性血小板低下者（如慢性再障），无出血表现无须预防性输注；有些情况，如急性白血病、全身抗凝治疗或正在化疗中、血小板计数较低，虽无出血表现，但必须输注。若有血小板消耗或破坏增加的因素，输注标准适当放宽，病情稳定则标准从严。二、预防性血小板输注

(四)输注标准5.

目前普遍认为：*

慢性疾病且病情较稳定，血小板<20×109/L，无明显出血不输；*

血小板<20×109/L，伴有发热或有潜在出血部位（如眼底出血）要输；*

血小板<5×109/L，要紧急输注（很容易发生颅内出血）；*

作腹部手术（如剖腹产、阑尾切除等）或侵入性检查（如腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝活检，经皮肤的导管植入，肝穿刺等）应将血小板提升到50×109/L（骨髓穿刺例外）；*

关键部位的手术（如脑、内眼、某些泌尿外科手术）应将血小板提升至100×109/L。经常预防性血小板输注很容易产生同种免疫，导致真正需要血小板输注挽救生命时无效；01经常预防性血小板输注容易传播血源性疾病；02费用高，某些病人难以承受；03预防性血小板输注应权衡利弊，严格掌握输注指征，不可滥用。04值得注意的问题二、预防性血小板输注01血小板生成减少所致的出血02这是主要适应证，见于各种原因引起的骨髓抑制或衰竭。如白血病，再障，肿瘤病人化、放疗后，造血干细胞移植后等。三、治疗性血小板输注三、治疗性血小板输注大量输血时稀释性血小板减少大量输红细胞或保存全血可导致血小板稀释性减少；血液稀释程度可依病人血容量被替换数来推测；输血量达1、2、3个自身血容量时，自体剩余血为37%、15%、和5%；输血量达到1.5个自身血容量时，易发生稀释性血小板减少所致出血（血容量计算方法为75ml/kg体重）；凡血小板计数低于50×109/L，伴有微血管出血症状者要输注血小板而不是全血。三、治疗性血小板输注

(三)血小板功能异常所致的出血1.

先天性：血小板无力症，贮存池病等，罕见；2.

获得性：阿斯匹林和尿毒症引起的血小板功能异常比较多见。*阿斯匹林通过乙酰化环氧酶作用，阻止血小板聚集和收缩，抑制其功能；*尿毒症引起血小板功能异常的机理尚未完全明了。有研究指出，尿毒症病人出血时间延长与红细胞压积降低有关，输注红细胞可减轻出血。腹透或血透最有效，血小板输注仅获暂时疗效。*某些增殖性血液病（如白血病、骨髓纤维化）可有血小板功能异常，针对原发病治疗有效。01随着输血次数的增多，可能出现输注无效。正常成人体内的血小板约1/3贮留于脾脏；单纯脾肿大一般不需输注血小板，若进行外科手术或肝脏穿刺活检等，则需输注；脾肿大患者输注血小板后及时回收率下降15%～20%，因此首次输注剂量应大；020304脾肿大三、治疗性血小板输注DIC患者的出血通常不是单纯血小板低下，若是血小板低下引起，则在解决病因的前提下输注血小板。输后要经常测定血小板计数，以确保预期效果。02严重感染患者，特别是革兰阴性细菌感染，血小板降低是常见的并发症；01感染和DIC三、治疗性血小板输注1药物引起的免疫性血小板减少2某些药物通过免疫介导血小板破坏，导致血小板减少（这些药物包括万可霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消炎类药、肝素、金盐等）；3血小板输注效果不佳应考虑到药物抗体的作用；4体外检测药物抗体非常困难；5停用相关药物后再输注血小板，效果明显改善。6轻微患者一般停药4～14天，血小板计数可恢复正常。三、治疗性血小板输注慢性再障，有的患者虽然血小板计数低于20×109/L，但无出血表现。1急性再障，有的患者血小板计数高于20×109/L，却有出血表现。2凡有迅速发展的紫斑、严重的口腔或眼底出血，血小板计数低于10×109/L，并伴有感染或发热时，应及时输注。3再生障碍性贫血四、常见疾病的血小板输注白血病四、常见疾病的血小板输注同再障一样，有时出血症状与血小板计数不呈现比例关系。出血治疗应先查明原因及部位，进行针对性治疗。鼻粘膜出血，压迫止血及局部止血；阴道流血，肌注丙酸睾丸酮急性早幼粒细胞白血病容易合并DIC而发生致命性出血。急性白血病在化疗过程中，血小板计数低于20×109/L以下伴有皮肤瘀点或瘀斑，虽无严重出血，但为了化疗能继续下去，也需预防性输注。合并感染、脾脏肿大及DIC等情况，输注量要加大。01发病率约为1/5000。02有自限性，最长3、4周痊愈。03婴儿出生后如有皮肤紫癜和粘膜出血，可适当输注浓缩血小板。新生儿免疫性血小板减少性紫癜四、常见疾病的血小板输注四、常见疾病的血小板输注原发性血小板减少性紫癜—应慎用ITP病人体内有自身抗体，输入的血小板很快破坏；经常输注血小板容易产生同种免疫，导致真正需要输注血小板挽救生命时无效；下列两种临床情况可输注血小板：血小板低于20×109/L，伴有危及生命的出血者；脾切除治疗的术前或术中有严重出血者010203TTP无特异性治疗方法。虽然血小板显著减少，但血小板输注后可促进血栓形成而加重病情，应避免应用。除非危及生命，不得随意输注。TTP应通过血浆输注、血浆置换、脾切除和药物等措施治疗。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）—应忌用四、常见疾病的血小板输注010203多发生于妊娠过妇女，一般于输血后5～10天发病。血小板显著减少，严重者血小板计数小于1×109/L。多为自限性疾病，发病后5～10天恢复。随机输注血小板无效。治疗方法为类固醇药物加大剂量静注免疫球蛋白，也可以血浆置换。输血后紫癜（PTP）—应忌用四、常见疾病的血小板输注预防性血小板输注—实验室指标为主：输后实际血小板增高指数（CCI）（输后血小板数--输前血小板数）×体表面积M2CCI==输入的血小板总数血小板回收率:（PPR）(输后血小板数-输前血小板数)×血容量LPPR==输入血小板数×2/3五、疗效标准治疗性血小板输注疗效主要看止血效果，不必注重血小板是否提升。五、疗效标准诊断标准六、血小板无效输注在足够剂量的前提下，连续2次输注未达到合适的CCI或PPR值；目前对血小板无效输注的诊断标准有两种观点：输注后1小时,CCI<7.5,PPR<30%;输注后24小时,CCI<5.0,PPR<20%；输注后1小时,CCI<10.0,PPR<60%;输注后24小时,CCI<5.0,PPR<40%；非免疫因素：脾肿大、感染、发热、DIC、ITP、药物作用等。血小板质量、数量、保存袋类型、温度、保存期限、白细胞污染率等；原因六、血小板无效输注六、血小板无效输注

(二)原因3.免疫因素*

HLA的同种免疫作用：血小板表面有HLA-

类抗原，污染的白细胞也有HLA抗原，产生HLA抗体，导致输注无效；*

血小板表面有特异性抗原：这些抗原的分布有差异，就有可能产生特异抗体，导致输注无效；*

血小板表面ABO抗原：ABO不相合输注容易导致无效输注。有人应用ABO血型相合与不相合的血小板13例，输注7次后：不相合组中有9例（69%）出现无效输注；而相合组中仅1例（8%）出现无效输注。处理供者选择：选择HLA相合供者（约80%无效输注为HLA抗体所致），供、受者HLA类抗原匹配程度越高，输注效果越好。选择ABO和Rh相合的供者，尽管血小板表面无D抗原，但制品中含有一定量的红细胞，故Rh阴性病人最好输Rh阴性血小板。选择血小板特异性抗原相合的供者，若为血小板特异性抗体所致无效输注，最好选择家庭成员为供者（制品需辐照）。六、血小板无效输注处理大剂量免疫球蛋白（IVIg）的应用；IVIg≥5g/kg,能改善血小板输注效果（费用昂贵，只用于危及生命的出血）。血浆置换；抗体下降快，可立即改善输注效果。免疫抑制剂；12345可使纤溶活性降低，减少出血。抗体下降需2～3周，不能立即改善输注效果。抗纤溶药物；六、血小板无效输注严格控制预防性血小板输注；01单纯血小板<20X109/L而无明显出血应严密观察。03有潜在出血部位要及时输注血小板。02预防性输注应以大剂量为宜（1次用两个治疗剂量），可延长输血间期，减少输注次数。04预防六、血小板无效输注减少与供者抗原的接触；ACB有人对34例需要输注血小板的病人分别输注单一供者血小板和随机多供者血小板，发现前者可推迟同种免疫的发生。还有人用狗作试验，发现输注单一供者需要14次以上才出现无效输注，而多供者只5.5次就会发生。预防六、血小板无效输注有人对再障病人输注贮存前过滤的血小板和红细胞。（残留白细胞<5×106/L）发现只有5%的病人发生无效输注。因为HLA抗体是引起血小板无效输注的主要原因，故去除白细胞可防止或推迟无效输注的发生。去除血小板中的白细胞；预防六、血小板无效输注紫外线照射灭活抗原呈递细胞功能；抗原呈递细胞是指巨噬细胞、树实状细胞、B细胞等；。实验证明用UV-B照射灭活抗原呈递细胞的功能可预防同种免疫的发生。030102预防六、血小板无效输注清除血小板表面抗原；ACB用氯喹或枸椽酸解离技术去除血小板表面的HLA抗原，以降低其免疫原性。不同方法对血小板膜HLA抗原去除的程度差异较大,且可能使血小板功能受损,未广泛应用。预防六、血小板无效输注七、血小板输注不良反应

不良反应输血相关的急性肺损伤输血后紫癜输血相关的移植物抗宿主病细菌污染性输血性反应过敏发热预防采血和输血过程中严格无菌操作、避免细菌污染、尽量减少浓缩血小板的白细胞混入量；有HLA抗体的患者可选择输注HLA配合的献血者浓缩血小板。原因同种免疫反应、溶血、致热原和细菌污染等。表现血小板输注开始2h以内患者体温升高1℃以上，患者畏寒、寒战、发热、出汗、皮肤潮红等。发热反应七、血小板输注不良反应表现出血症状常发生于输注后5-8天，有时尚可伴有发热反应。原因由受血者体内的血小板特异性抗体引起，好发于多次妊娠或多次输血者。在输入血小板后产生的血小板抗体，不仅破坏输入的血小板，同时自体的血小板也受到破坏，产生出血症状。预防发作时，血小板数常很低，其后遵循自限性经过。010203输血后紫癜七、血小板输注不良反应原因多次输血使受血者的体内产生同种异体抗体，受血者为过敏体质、献血者血液中含有过敏抗原或抗体等。表现单纯荨麻疹、血管神经水肿和过敏性休克。预防输入血小板前给予抗组胺类