血液净化技术应用

血液净化技术bloodpurification在临床上的应用！定义或概念通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。哪些技术？弥散：浓度梯度对流：压力超滤：压力吸附：膜功能哪些类型？血透血滤透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆吸附生物性腹透根据治疗时间：

间隙性持续性01040203耗材：专用、通用血管通路机器设备（包括水处理）其它：NS、肝素等基本组成肾脏领域肾外领域临床应用存在交叉

肾脏领域各种原因致肾功能衰竭：急慢性各种并发症：水、电解质紊乱血管通路的含义指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命的ESRD患者的生命线。基本要求：血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高尽可能不浪费血管；不限制病人活动；Scribner动-静脉外瘘1960Cimino-Brescia动-静脉内瘘1966PTFE血管移植1973双腔套管的插管1980带套的中央静脉插管1990血管通路的几个里程碑永久性临时性02血管通路的分类01CRRTARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在30％—70％，无并发症的ARF病死率仅为3％，而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(IHD)技术并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率。1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需特殊设备。1983年后CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式。持续的血液净化1缓慢的血液净化2尽可能地模仿肾脏功能3连续性肾脏替代疗法CRRT与IHD的比较

CRRTIHD

物质清除缓慢、连续、随时间断、高效血容量变化小变化大酸碱平衡缓慢纠正快速纠正代谢控制良好间断性内环境影响小影响大营养支持可行不可行CRRT与IHD的比较

CRRTIHD血管通路A-V、V-V同CRRT血流量低高滤器粗、短长、大透析液低流量高流量置换液低流量高流量时间长短液体平衡精度高精度低

急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭01ARF伴脑水肿02ARF伴高分解代谢03系统性炎症反应综合症（SIRS）04ARDS05挤压综合症06急性坏死性胰腺炎07肝性脑病08药物中毒09CRRT的临床应用连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)；连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)CRRT方式01缓慢连续性超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析(continuoushighfluxdialysis，CHFD)；高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)；连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）02CRRT方式(续)连续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA)生物人工肾小管-RAD（renaltubuleassistdevice）体外人工肝—ELAD（extracorporealliverassistdevice）日间CRRT或“间歇性CRRT”日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。1普通肝素2低分子肝素3前列腺素5体外肝素化7其他6无肝素法4枸橼酸钠四、抗凝剂的应用置换液使用置换液配方林格乳酸盐溶液该溶液含钠135mmoL／L，乳酸盐25mmol／L，钙1．5～3mmol／L，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。Kaolan配方第一组为等渗盐水1000ml+10％氯化钙20ml；第二组为0．45％盐水1000ml+NaHC0350mmol，交替输入。

3、Port配方第一组为等渗盐水1000ml+10％氯化钙lOml；第二组为等渗盐水1000ml+50％硫酸镁1．6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5％葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000ml等渗盐水换成0．45％盐水，钠可降低19mmol／L。4、机器联机生产置换液：如Gambro-200,100;Fresenius4008E等。置换液使用置换液使用（二）置换液补充

置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。补充量取决于病人情况和方式。生命体征；1出血情况；2管路凝血情况；3超滤量和透析量的观察记录；4透析器或血滤器的更换。5六、病人护理与观察暴发性、可逆性肝功能衰竭；肝移植前的过渡时期；肝移植术后肝功能衰竭的治疗；血型不合移植术前/后凝集素抗体去除；术前/后去除抗供体抗体；人工肝支持系统的应用指征12血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等；非生物型人工肝脏：体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；生物型人工肝脏：人工肝支持系统的种类3241应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRT的联合技术，如：CVVH＋血浆置换，CRRT＋血液灌流；患者生存率很少超过20％；非生物型人工肝脏A除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能；B体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；C混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；生物型人工肝脏人工肝技术还非常不成熟！治疗01成分输血02全血吸附03血浆净化04血浆置换05血浆吸附06全血置换07选择性置换08生物吸附09非生物吸附10Apheresis血浆净化原理：不同成分的比重方法：间歇法连续法时间长时间断体外血量多体外血量少12离心分离非特异吸附单纯血浆交换PE二重膜滤过法：DFPP冷却过滤cvyofltration盐析法salt-aminoacidcoprecipitation特异吸附030405060102膜分离100－5000分子量01疏水结合02中分子物质、芳香族氨基酸03药物：农药、抗心律失常、安眠药等04活性碳吸附清除白细胞：leukaphersis白血球处理末稍血干细胞采集血液成分分离2作用：清除白细胞、炎症细胞3抑制细胞因子1方法：离心、滤过、吸附4抑制免疫清除白细胞：2炎症性肠病3败血症1白细胞增多，白血病6类风关5神经：重症肌无力、格林－巴利4移植后急性排异清除白细胞适应征价格便宜06可大量快速输注05无病毒感染危险04无过敏反应03无脏器、组织、损害：积蓄02电解质组成于渗透压01置换液新鲜血浆：冷冻、非冷冻1血浆成分：白蛋白免疫球蛋白凝血因子2代用血浆：Dextran其他：淀粉类3置换液种类基础疗法01理疗02药物：NSAID，激素抗风湿，免疫抑制03血浆净化04外科05类风关治疗方法5%55%30%10%对药物抵抗，有活动RF及IC高、r－球蛋白高、高粘药物的副作用而不能继续用药恶性RARA血浆净化适应PE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞2000－3000ml血浆处理频度：开始2-3次、周以后2-4次、月RA的血浆净化方法：01清除免疫复合物02网状内皮系统功能正常化03免疫调整SLE的血浆净化01急进性肾炎02脑病03难治性：04自身抗体、免疫复合物高05冷球蛋白血症、r-球蛋白、高粘SLE血浆净化指征01PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗体022000-4000ml血浆03频度：2-3次、周SLE血浆净化方法ABO血型不合骨髓移植高粘综合征血栓性微小血管症TTPHUS血液病ABC处理：供体：骨髓清除红细胞受体：抗A、抗B抗体除去副作用：洛血，造红素延迟ABO血型不合骨髓移植1-3日：1次、天4-9日：1次、隔日以后视病情新鲜血浆置换TTP血浆净化2半选择性的二重滤过血浆置换法3高选择性的血脂分离技术1非选择性的血浆置换4其它新技术血脂分离历史演变异常血浆非选择性的分离丢弃1血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体内2离心分离法和模式分离法3置换量：每次2-4.5升血浆4频度：取决于病情严重程度及疗效5缺点：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血浆置换液过多。6目前已很少应用。7非选择性的血浆置换半选择性的二重滤过血浆置换法(MDF)利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。治疗后血脂的下降百分比：LDL－c61%HDL-c42%纤维蛋白原54%Lp（a）58%同时伴大分子的丢失：IgM55%,IgG27%,α2-巨球蛋白49%(来自REMUKAST研究）1免疫吸附法（immunoadsorptionIMAL）2糖酐脂纤维素吸附法（dextransulfatecelluloseadsorptionDSCA）3肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统（Heparin-mediatedExtracorporealLDL:fibrinogenPrecipitationsystemHELP）高选择性的血脂分离技术21日本KanekaLiposorber系统DS共价交联于珠孔状纤维素后应用于临床治疗。原理：多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体，模拟LDL受体上结合位点中富含阴离子的序列。其中：糖酐脂（DS）亲和力高、毒性低、电荷密度和分子量适当。43糖酐脂纤维素吸附法DSCA肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统HELP全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量肝素（10万U/L）醋酸缓冲液（Ph4.85）混合。低PH环境时，在肝素诱导下沉淀纤维蛋白原和血脂，LDL被沉淀后经聚碳酸膜过滤器除掉。无LDL的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析，并去除过多的盐和水后，输回病人体内。德国BraunMelsangen公司。脂蛋白的全血直接吸附法（DirectadsorptionoflipoproteinfromwholebloodDALI）德国FreseniusDali系统01改良的血液灌流（hemoperfusion）方法03优点：使用简单、治疗所需时间短、安全、耐受好。04具有很大的竞争力和潜力。02原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。DALI各种方法之间的比较目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全面的比较研究。短期应用，各种方法在降脂方面的疗效相似。01对于降低纤维蛋白原，以HELP为优，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而优于DALI。DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI则对凝血无影响。选择性和生物相容性有所不同。长期治疗的区别尚在研究中。02030405小结01调节血脂02氧化与抗氧化03血液流变学的改善04内皮功能的改善05其他血脂分离的疗效同时发现，治疗后LDL的亚型发生改变，LDL1、LDL2、LDL3的量相对升高，LDL5、LDL6的量则相对减少，且与其治疗前的水平和TG的浓度有关，提示小而密的LDL的减少，致动脉粥样硬化性降低。02大量的临床资料显示，治疗后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分别为61%、77%、75%、76%和62%，长期治疗的下降百分比分别为46%、49%、45%、28%和38%。01调节血脂血液流变学的改善FadulJE在研究中发现，治疗后血浆纤维蛋白原、血粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变。改善血流动力学血浆粘度降低15%

红细胞聚集降低50%

红细胞通透力升高15%

组织氧分压升高20—30%

血粘度的这种变化，相当于血细胞比容降低8%

这些参数的变化是由血浆纤维蛋白原和LDL共同带来的04030102证实：血脂分离后，血脂的大幅度下降改善了内皮功能及其所介导的血管活性。发现：DSCA治疗后，缓激肽（BK）、一氧化氮（NO）及环腺苷一磷酸（cAMP）升高。原因：D