麻醉性镇痛药

第九章麻醉性镇痛药掌握吗啡、派替啶的药理作用、临床应用、不良反应。熟悉美沙酮、喷他佐辛等其他人工合成镇痛药的作用特点。熟悉纳洛酮、纳曲酮的临床应用。定义：作用于中枢神经系统，不影响意识的情况下，特异性消除或缓解痛觉的药物。又称麻醉性镇痛药。第一节阿片受体激动药吗啡（morphine）是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有吗啡，可待因等20余种生物碱。12543中枢神经系统镇痛、镇静及改变情绪减轻对各种疼痛的感觉及反应。对慢性钝痛优于急性锐痛。产生欣快感，消除疼痛引起的情绪反应，提高对疼痛的耐受性。因镇静作用，在合适环境下可诱导入睡，但多梦。12345药理作用镇咳直接抑制咳嗽中枢而镇咳。抑制呼吸降低呼吸中枢对PCO2敏感性，呼吸变慢；收缩支气管平滑肌，镇痛剂量即显著抑制呼吸。呼吸衰竭常为中毒致死原因。催吐直接刺激延髓化学感受区（CTZ）的阿片受体催吐。可用纳洛酮、氯丙嗪对抗。缩瞳直接作用于缩瞳中枢而致。针尖样瞳孔为中毒的特异性体征之一。心血管系统直接抑制血管调节中枢及促组胺释放，外周血管扩张，可出现体位性低血压。脑血管亦可因呼吸抑制，CO2潴留，而继发性舒张，致颅内压升高。内脏平滑肌激动阿片受体及促组胺释放，使内脏平滑肌张力升高，但推进性蠕动减少；消化液分泌减少。再加之中枢性抑制排便、排尿反射，常见便秘及尿潴留。亦可引起尿潴留、延长产程。010202吗啡类通过激动阿片受体而产生上述药理作用。通过激动不同部位阿片受体产生与之相应的作用。如镇痛作用即是通过激动脊髓等部位的阿片受体，以突触前抑制方式，减少致痛递质--P物质释放而产生。01CNS及外周均存在阿片受体，其内源性配体为包括脑啡肽、内啡肽在内的内阿片样肽。二、作用机制：三体内过程Morphine口服后易吸收，但首过消除效应强，生物利用度低。皮下肌内注射吸收较好，可分布于全身各组织器官。Morphine较难通过血脑屏障，因此脑内浓度较低。大部分经肝脏代谢，主要经肾脏排泄，肾功能损害者及老年人排泄减慢，易导致蓄积中毒。也有少量由乳汁和胆汁排泄。其他药物无效的剧烈疼痛用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤等，以及晚期癌症剧痛。胆、肾绞痛应和M受体阻断剂阿托品合用。颅脑损伤及分娩时疼痛禁用，诊断不明急腹症慎用，避免长期用药致成瘾。01030204四、临床应用心源性哮喘（急性左心衰所致肺水肿）利用吗啡可：扩张血管，降低心脏前、后负荷；中枢镇静、改善情绪，解除焦虑紧张状态，减轻心脏负担；抑制呼吸，减慢快而浅的呼吸运动，减少心脏作功，并改善通气。止泻、止咳不用吗啡而用含吗啡的阿片酊合剂、复方樟脑酊。1一般反应恶心呕吐、便秘、体位性低血压、呼吸抑制、嗜睡、排尿困难等。2耐受性及成瘾性长期使用可因耐受性而需加大剂量维持，重复使用还可诱发成瘾性。3中毒易发生呼吸严重抑制等急性中毒致死。可用阿片受体阻断剂—钠洛酮等抢救。不良反应及注意事项哺乳期妇女及颅脑外伤、支气管哮喘、分娩者、新生儿和婴儿禁用。01吗啡能通过胎盘进入胎儿体内以及对抗缩宫素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛；02吗啡可经乳汁分泌，也禁用于哺乳妇女止痛；03由于吗啡抑制呼吸、抑制咳嗽反射以及释放组胺可致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘及肺心病患者；04禁忌症可待因(codeine)即甲基吗啡。本身无药理活性，在体内约10%脱甲基代谢为吗啡发挥作用，故其作用弱，主要用于中度疼痛及止咳。不良反应比吗啡轻，仍可成瘾。哌替啶(pethidine)又名度冷丁，人工合成。与吗啡仅成在效价强度上差异。现基本取代吗啡用于镇痛、心源性哮喘等的治疗，也用于麻醉前用药，与氯丙嗪异丙嗪配伍用于人工冬眠。不良反应同吗啡。其他镇痛药其他吗啡类似药：美沙酮(methadone)、芬太尼(fentanyl)类、二氢埃托啡(dihydroetorphine)等，与吗啡仅存在效价强度和作用维持时间差异。其中美沙酮成瘾性及戒断症状较轻，故用于海洛因、吗啡成瘾者的阶梯式脱瘾治疗。罗通定又名颅痛定、左旋四氢巴马汀。其作用机制与阿片受体无关，也无明显成瘾性。能阻断脑内DA受体，促进脑啡肽和内啡肽的释放。临床主要用于慢性持续性钝痛和内脏痛。喷他佐辛(pentazocine)又名镇痛新。激动阿片κ受体，阻断μ受体。镇痛、呼吸抑制、成瘾性等作用比吗啡弱，几无欣快感。有“非成瘾性镇痛药”之称。对心血管系统作用异于吗啡，可加快心率、升高血压。非管制性镇痛药，广泛用于慢性疼痛治疗，对剧痛效果差。也可成瘾，但戒断症状轻。3214第二节、阿片受体部分激动剂钠洛酮(naloxone)及钠曲酮(naltrexone)各型阿片受体的竞争性抑制剂。主要用于阿片类药物急性中毒，特别是呼吸抑制的解救。亦用于成瘾者的鉴别诊断（诱发戒断症状），酒精中毒等的治疗。第三节、阿片受体拮抗剂药物配伍巴比妥类、吩噻嗪类等中枢抑制药可加强本类药物的中枢抑制作用，应慎用。01阶梯疗法癌性疼痛患者三级止痛阶梯疗法，即将癌症患者的疼痛分为轻、中、重度三级，分别使用非阿片类镇痛药、弱阿片类和强阿片类镇痛药。02中毒抢救口服吗啡过量急性中毒者，用1:2000高锰酸钾洗胃，同时人工呼吸，给养，使用中苏兴奋药尼可刹米；亦可静滴吗啡拮抗剂纳洛酮等。03用药方法轻度疼痛解热镇痛抗炎药(阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等)中度疼痛弱阿片类(可待因、曲马朵)、罗通定等重度疼痛强阿片类(吗啡、度冷丁、芬太尼等)癌痛镇痛三阶梯疗法1243