糖尿病患者健康管理及考核要点

糖尿病患者健康管理及考核要点湖北省疾控中心2014年7月内容1、概述2、近年管理情况3、管理流程及方法4、考核与评估5、个体化生活方式指导一、概述糖尿病的定义糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群；慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭；高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；遗传及外源因素共同参与了发病过程。静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加(1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)(3)葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断满足下述条件之一可诊断为糖尿病：以往由医生明确诊断；空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)OGTT2小时血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)HbA1c≥6.5%来源：2010年全国DSP点慢病监测数据覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人满足下述条件之一可诊断为糖尿病前期：空腹血糖5.6-6.9mmol/l(126mg/dl)OGTT2小时血糖7.8-11.0mmol/l(200mg/dl)HbA1c5.7-6.4%来源：2010年全国DSP点慢病监测数据覆盖31个省（直辖市、自治区）和新疆建设兵团农二师，合计98658人介于糖尿病与正常血糖之间的一种状态，被认为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号。01研究显示，糖尿病前期者通过及时、合理的饮食、运动等干预治疗，大部分人可以避免糖尿病的发生。02糖尿病前期：二、近年管理情况起步阶段公共卫生科公共卫生部临床医生和护士参与慢病病人管理有房有人全员公卫医防结合临床医师（指导用药）公卫医师（定位？）慢性病患者管理的模式演变

01管理意识

02职责分工

03技术技能

04管理效果目前的问题：糖尿病的诊断：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血红蛋白＜6.5%（2012美国糖尿病协会（ADA）已出《2012ADA糖尿病诊疗指南》）（糖尿病确诊在乡镇卫生院）基础资料收集、高危人群摸底、已知患病人群登记-----村医糖尿病筛查结合日常临床医疗进行，如在门诊和住院----乡镇卫生院213可结合平时的临床医疗进行一般情况随访（控制稳定、规范用药）-----村医血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症-----乡镇01结合随访进行02一般情况随访（控制稳定、规范用药）-----村医03血糖不达标，还在进行药物调整，有并发症-----乡镇结合老年人体检及平时的临床医疗进行01010203通知糖尿病患者体检，基础资料收集等-----村医糖尿病患者体检的具体实施及指导---乡镇卫生院0203超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次01体重60kg，轻体力，主食300g04检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及02反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。03单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。为了能让您有更直观的字数感受，并进一步方便使用，我们设置了文本的最大限度，当您输入的文字到这里时，已濒临页面容纳内容的上限，若还有更多内容，请酌情缩小字号，但我们不建议您的文本字号小于14磅，请您务必注意。单击此处添加正文，转诊4社区应全程进行患者的随访管理，包括患者在上级综合医院的治疗情况，应了解其病情变化，掌握治疗基本信息。2尽量减轻患者的经济负担；原则3最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用；1确保患者安全和有效治疗；（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)～400mg/dl(22.4mmol/l)立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)～600mg/dl(33.6mmol/l)立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：上级综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理的情况011诊断明确，治疗方案确定且血压或血糖及伴随临床情况已基本控制稳定；022医生和患者双方都同意的其他类转诊患者。03四、考核与评估注意各项指标的逻辑性不要拘泥于我们的考核方式只要是假的总能找到破绽糖尿病要求：每年至少四次面对面随访，每年一次体检随访：空腹血糖值必检体检：足背动脉必查，眼底动脉选作如何考核三个主要指标糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。1糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。2管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％。3管理率：建立完整健康档案（逻辑错误）每年一次健康体检空腹血糖、足背动脉搏动必做，眼底检查选做规范管理率：至少一年4次随访４次免费空腹血糖检测体检表随访表记录完整最终目的和意义血糖控制满意：空腹血糖值<7.0mmol/L血糖控制率：药物选择是否正确患者依从性怎样个性化指导的技能技术影响因素持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意运动治疗药物治疗自我监测健康教育饮食治疗要先行，事半功倍为基础，天长地久目的主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。对象糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持logo平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入控制总热量膳食指导40糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。01计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身高（cm）-105，理想体重=标准体重±10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。0215~25%55~60%<30%碳水化合物碳水化合物糖多糖单糖双糖糖醇葡萄糖、果糖血糖升高快，明显蔗糖、乳糖含糖点心、饼干、水果、饮料米饭、面粉、土豆、膳食纤维等血糖升高慢主食类食品提供的热能占每日总热能的50～60%。血糖指数（GI）：也译作血糖生成指数，表示含有50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖相比，在一定时间内（一般为餐后2小时）引起体内血糖反应水平的百分比值，可反映出食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。GI=（含有50g碳水化合物某食物的2小时血糖应答/50g葡萄糖的2小时血糖应答）×100%GI图示常见淀粉食物的血糖生成指数（均值）食物血糖生成指数饺子（三鲜）28.0大米饭80.2小米71全麦粉面包69细通心面42即食土豆80蒸芋头47.9根据食物的血糖生成指数对食物的分类:当GI在55～75之间时，为中GI食物；当GI在55以下时，该食物为低GI食物；当GI在75以上时，该食物为高GI食物。01030204正确认识和选择碳水化合物认识误区：大米、面粉越白越好×吃碳水化合物容易发胖×主食吃得越少越好×提供能量，少大米、白面，多小米、玉米、燕麦、薏米等，注意加工方式引起GI变化。综合食物的热量和血糖生成指数来选择食物。盐食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等尽量选择含盐量低的食品饮酒限制饮酒量，不超过1～2份标准量/日一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟（三）运动治疗

作用增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。严格掌握禁忌症。冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。01020304安全性：运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。运动是营养依据病人平时运动习惯02情况允许最好有氧运动+无氧运动，条件不允许至少选择有氧运动01最好不受季节、场合等因素限制03提倡步行04消耗脂肪，锻炼心肺有氧运动：是指人体在氧气足够的条件下进行的运动。机体能量的供应主要来源于脂肪的有氧代谢。常见的有氧运动有快走、慢跑、骑自行车，游泳等。有氧运动不仅能强身健体，还能增强肺活量和心脏功能。无氧运动：运动比较剧烈，如百米冲刺、俯卧撑、深蹲、举重等，有氧代谢不能满足身体需求的能量，此时身体内的糖就会进行无氧代谢产生大量的能量以满足身体运动的需求。这就是无氧运动。力量练习，锻炼肌肉增强心、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张“散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式进行有规律的体育锻炼运动治疗形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。01频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。02强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170–年龄。03运动治疗如何坚持：运动日记结伴运动亲友监督借助各类运动软件或设备运动习惯的养成：21天？伦敦大学研究发现：平均66天12苹果：乐动力、fitbit、咕咚运动安卓：爱心训练员、健走伙伴药物治疗--中国T2DM治疗策略基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护β细胞功能，延缓β细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以实现血糖的全面达标治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险2010版《中国2型糖尿病防冶指南》

——糖尿病控制目标调整为HbA1c<7.0%2010《中国2型糖尿病防治指南》一般情况HbA1c应控制在<7%血糖控制目标应个体化，同时避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或相关并发症HbA1c≥7％可作为2型糖尿病启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准相对于7%的总体控制目标对以下人群而言，HbA1C的控制不需要十分严格：严重低血糖病史、预期寿命较短、严重微血管或大血管并发症、伴发其他严重疾病，以及虽然经过糖尿病自我管理教育、适宜的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药物仍不能达标的糖尿病病程较长的患者如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预生活方式干预二甲双胍胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂或或GLP-1受体激动剂基础胰岛素或预混胰岛素64口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类：格列**、优降糖、达美康/