妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病2016-02新昌县人民医院梁萍妊娠期间糖尿病有两种情况：01孕前患有糖尿病03妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常05糖尿病合并妊娠02妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM)04概念01在美国的发生率为2%~5%02我国以往GDM发生率1%~5%，近年来有明显升高趋势，尤其是诊断标准降低后发生率明显增加03GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GDM患者分娩后糖代谢能恢复正常，但今后患2型糖尿病的几率增加，所以必须引起重视。妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学1正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖水平约下降10%2胎儿从母体获取葡萄糖增加3孕期肾血流及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加。4雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕期对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，孕期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。12妊娠期糖代谢的特点失明感染妊娠期高血压疾病升高2~4倍羊水过多，酮症等早孕期-----胚胎死亡，流产，发生率15~30%糖尿病对孕妇的影响01巨大儿（25~42%）02胎儿生长受限03流产和早产04胎儿畸形05新生儿呼吸窘迫、低血糖等糖尿病对胎儿影响肥胖1一级亲属患2型糖尿病2GDM史或大于胎龄儿分娩史3POSS4早孕期空腹尿糖反复阳性5高危因素糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已经诊断为糖尿病妊娠期未行血糖检查，首次产前检查达到以下任何一项诊断糖尿病1）空腹血糖7.0mmol/l2)糖化血红蛋白6.5%3）伴有典型的高血糖症状，同时任意血糖11.1mmol/l（如果没有典型高血糖症状，需要次日复查确诊，不建议早孕期常规OGTT检查。01有条件的医疗机构，24~28周或以后，未诊断糖尿病孕妇，进行75克葡萄糖试验（OGTT）02空腹及服用糖后1，2小时分别为5.1mmol/L，10.0mmol/L，8.5mmol/L，任何一点达到或者超过诊断GDM。GDM的诊断进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8小时至次日晨，最迟不超过9时，试验前3天正常活动饮食。01检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖300ml，分别测定1小时2小时静脉血糖，检查期间静坐、禁烟。02OGTT方法医疗资源缺乏地区，建议24~28周先查FPG，达到或超过5.1mmol/L，直接诊断GDM，不必行OGTT检查，小于4.4mmol/L,暂不行OGTT检查。具有高危因素，首次OGTT正常，必要时孕晚期重复OGTT检查。未定期孕期检查者，首次产检在28周以后，建议初次检查行OGTT检查。321GDM的诊断01血糖控制标准：02空腹和餐前30min在3.3~5.3mmol/L03餐后2h和夜间：4.4~6.7mmol/L04尿酮（-）处理健康教育医学营养治疗运动治疗药物治疗DCAB基本治疗方法理想的营养治疗的目标为01既保证妊娠期热量和营养的需要，又能避免高血糖和饥饿性酮症的出现，保证胎儿生长发育正常02注意避免过分控制饮食，必要时及时加用胰岛素治疗03医学营养治疗药物治疗胰岛素是大分子蛋白，不会通过胎盘，是药物控制GDM最佳选择。主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg.h静滴每1-2小时监测血糖1次血糖大于13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水血糖小于13.9mmol/L开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后改为皮下注射0102030405妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠早期密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量孕前患糖尿病者需要每周检查1次直至妊娠10周妊娠中期每2周检查1次，一般20周后胰岛素用量需要增加，及时调整孕期母儿监护妊娠32周后01注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能的监测，必要时及早住院。04每周检查1次02注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况03孕期母儿监护分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩期处理原则上GDM孕妇严格控制血糖，加强监护，尽量等近预产期后终止妊娠提前终止妊娠指征血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。分娩时机的选择糖尿病本身不是剖宫产绝对指征剖宫产指征：巨大儿，胎盘功能不良，胎位异常或其他产科指征对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期，有死胎，死产史的孕妇，放宽剖宫产指征02010304分娩方式的选择2适当饮食3严密观察血糖、尿糖及酮体变化1休息、镇静5加强胎儿监护4及时调整胰岛素用量分娩期处理（一般处理）010203040506临产后仍采用糖尿病饮食停用皮下注射胰岛素，改静脉使用血糖大于5.6mmol/L----RI1.25U/h血糖7.8~10.0mmol/L-----RI1.5U/h血糖大于10.0mmol/L-----RI2U/h注意产程不易过长阴道分娩术前1天停止晚餐胰岛素，手术日停用胰岛素皮下注射，根据血糖水平静滴胰岛素1一般3~4g葡萄糖加1U胰岛素，术中1~2小时测血糖1次，血糖控制在6.67~10.0mmol/L2术后2~4小时测血糖1次到饮食恢复3剖宫产产褥期随胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分不再需要使用胰岛素。胰岛素用量减少到孕期1/2~1/3产后6~12周行OGTT检查，如仍异常，可能为孕前漏诊糖尿病患者产褥期胰岛素使用1新