糖尿病视网膜病变研究进展

糖尿病性视网膜病变

DiabeticRetinopathyDR讲课内容糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结概述糖尿病（diabetes）遗传因素环境因素发病率在全球范围呈上升趋势糖尿病的蔓延与以下是有关联的肥胖、暴饮、暴食缺少运动高血压等概述AB侵害全身的大、小、微血管糖尿病主要病理特征：血糖高概述1心3眼2脑肾糖尿病的四大并发症糖网病-------失明，生活质量下降心、脑、肾-------危机生命0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的治疗DR的发病机理及病理过程DR临床表现小结讲课内容我国糖尿病患者日益增多（患病率）11963年全国13省市调查：0.6%21978年上海10万人调查：1.12%31994年北京25岁以上2万人：3.44%42002年3%—--7%52010年预计14%62025年,世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿721世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）8-中国每年新诊断DM至少100万9糖尿病流行病学0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的治疗DR的发病机理及病理过程DR临床表现小结讲课内容Eyeballissimilartocamera1Corneaandlens2Retina=film3糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响01结膜、角膜干眼症02虹膜虹膜炎03晶状体白内障04玻璃体、视网膜糖尿病视网膜病变05眼外肌突发性麻痹性斜视糖尿病对眼部的影响对视力影响最大发病率最高糖尿病性视网膜病变0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的治疗DR的发病机理及病理过程DR临床表现小结讲课内容PARTONE什么是糖尿病视网膜病变？2出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力1长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：20~60岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的第一疾病美国、英国、德国、法国、丹麦等011型糖网病发生率63%，其中20%失明2型75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人美国：患糖尿病15年以上02经济发达国家中国近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因01WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。02对于糖尿病患者01全国糖尿病调查（2003年）显示：02我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%03糖尿病双目失明1.1%04DM治疗的水平提高，人口寿命↑05DR致盲↑.我国的DR发生情况30%~50%的糖尿病病人从来不做眼科检查30%已有视网膜病变每年定期作眼科检查的人，不足10%010203重视不足！！！病程长短01血糖控制明显相关02相关因素30年95%美国：<10年7%>15年63%10~14年26%糖尿病的病程——视网膜病变中国：15~10年10%215年50%325年80~90%4患糖尿病的病程高血压：美国的研究结果显示血压130/80mmHg肾病相关因素01性别02糖尿病类型无关因素020304050601血糖控制不好糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）一种独立损害视力的危险因素已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积糖网病的高危人群0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的治疗DR的发病机理及病理过程DR临床表现小结讲课内容高血糖视网膜缺血、缺氧内皮细胞增生基底膜增厚官腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管出血青光眼周细胞丧失牵拉性视网膜脱离DR的发病机理及病理过程毛细血管内皮细胞破坏细胞移行、增生周细胞的选择性减少甚至消失新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离DR的基本病变0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的治疗DR的发病机理及病理过程DR临床表现小结讲课内容01——糖网病是导致失明的无形杀手！！！早期：多数患者没有任何临床症状！！！02（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）晚期：严重视力下降临床症状微血管瘤出血斑渗出视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞新生血管玻璃体积血牵拉性视网膜脱离眼底表现---有特征性眼底表现视盘OpticdiscMaculalutesFoveacentralis分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative非增殖型病变：

（nonproliferativediabeticretinopathyNPDR）微血管瘤microaneurysm1出血hemorrhages2硬性渗出hardexudates3软性渗出/棉绒斑cotton-woolspots4水肿edema5血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细6黄斑病变7NPDR

微血管瘤microaneurysm视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光NPDR出血01020304机理：眼底表现：FFA：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布不显影0506硬性渗出hardexudatesNPDR棉绒斑cotton-woolspots机理：1毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂2轴浆流受损而形成白色羽毛状3眼底表现：4白色棉絮样团块，常位于血管分叉处5FFA：6毛细血管非充盈区的低荧光7Cotton-woolspots是retina缺血、缺氧加重的标志8机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累眼底表现：retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿FFA：水肿区可见fluorescein逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cysticmaculaedema呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光水肿edema毛细血管闭塞capillaryclosureFFA01显示无灌注区（低荧光）02随病变加重，由少到多03静脉：扩张，粗细不均动脉：变细视网膜内微血管异常IRMAintra-retinalmicrovascularabnormalities视网膜血管改变黄斑病变：黄斑水肿早期见视网膜增厚黄斑缺血脂类渗出FFA：毛细血管无灌注OCT:视网膜增厚中心凹消失等NPDR黄斑病变增殖型病变增殖期

proliferativediabeticretinopathyPDR新生血管neovascularization玻璃体积血vitreoushemorrhages视网膜增殖膜proliferativemembrane牵拉性视网膜脱离tractionalretinaldetachmentPDR新生血管neovascularization树枝状、网状位于其他视网膜elsewhere---NVE位于opticdisc---NVDFFA：迅速大量渗漏荧光素，呈高荧光01正常人06↓05非增生期02↓04糖尿病患者07增生期10（RDNVG）09终末期03↓08↓糖尿病致盲过程国际标准分级2002年五级无明显DR不治疗6月--1年查眼底轻度NPDR药物3-6个月检查一次中度治疗1-3月检查一次进展激光重度非增殖性糖网病①

四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；②2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；③1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常立即激光增殖性糖网病①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前出血激光

视网膜脱离玻璃体出血多手术+激光眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）01.02.03.04.检查手段0102030405060708糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的治疗DR的发病机理及病理过程DR临床表现小结讲课内容如何治疗？可防、可治

01控制血糖

02控制血压擒贼擒王，治病治本基础治疗---病因治疗标题01无、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期观察02期—眼底激光治疗04药物治疗03期、Ⅴ期、Ⅵ期—激光+手术在控制血糖、血压的基础上临床使用30年，明确有效的治疗治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻—改善视网膜营养供需失调的状态舍车保帅（苦肉计）针对：新生血管（预防、退缩）眼科治疗：激光（门诊）视网膜周边01新生血管↓02疗效确定03激光治疗激光治疗局部:封闭渗漏点需FFA50-100µm光斑，s

能量以使Ma呈白色/变黑为准绿光最好格栅:治疗弥漫ME50-100µm光斑弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区黄斑无血管区外或黄斑中心500µm外光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔>1光斑直径时间

能量以使R呈浅灰或灰色为准全视网膜光凝PRPPRP原则视盘上下鼻侧距视盘1PD

颞侧上下血管弓以外到赤道光凝斑间隔1-2个光凝斑每次光凝斑数300-500个一般分3-5次完成,间隔1-2周完成PRP后总光斑数为1500-2000个激光参数：光斑:后极100-200µm

中周300-400µm

远周500µm以上暴光

输出:200-500mw,

III级光凝斑为准020304050601PDR施行PRP激光是治疗PDR和CSME的有效手段CSME：局部或格栅样光凝激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝有PDR和CSME：黄斑局部或格栅样光凝+PRP不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害激光治疗要点现代玻璃体－视网膜手术01玻璃体出血增殖膜02牵拉性视网膜脱离等03巨大裂孔视网膜脱离等04眼科治疗：手术（住院）0102针对：玻璃体积血、视网膜脱离亡羊补牢玻璃体切割+视网膜修复术眼科治疗：手术（住院）2017去除混浊的屈光间质，防止纤维组织012018解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离022019破坏NV生长的支架032020防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性042021形成液体腔，便于操作、眼内填充052022加速玻璃体积血的吸收06玻璃体手术目的浓重VH看不清眼底01累及黄斑的TRD02伴有裂孔的TRD03进行性纤维血管性增殖04虹膜红变VH影响光凝治疗05血影细胞青光眼06浓厚黄斑前出血07由于黄斑前玻璃体收缩引起的ME08手术指征玻璃体积血，6-8周未吸收01PRP1-3月02立即手术03牵引性黄斑脱离04对侧眼的视力很差，05进展的虹膜新生血管,06B牵网或NBV长入玻璃体07手术时机标准三切口01防止术后NV新生，保留晶体02低吸引力、高频率03分离视网膜前新生血管膜，解除牵引04周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎05眼内填充06手术方法01易出血02膜剥除不强求彻底03松解牵引,切除,分割04防止发生医源孔05寻找间桥切断与VB联系06容易发生术后高眼压PDR玻璃体切除术技术要点PDR是玻璃体手术的主要适应症之一玻璃体手术PDR切实可行收效迅速减缓和防治失明玻璃体切割术针对黄斑水肿的治疗困难局限性：激光治疗（格栅样光凝）弥漫性：激光（疗效？）药物治疗——激素（TA）、Avastin（球后注射、玻璃体腔内注射）玻璃体切除+内界膜剥离术01目前缺乏明确有效的药物TAAvastin维生素＼胰激肽酶＼导生明\多贝斯（羟苯磺酸钙）0203药物治疗2是普遍导致视力差的疾病3治疗效果良好1白内障：5白内障手术有的可能恶化黄斑病变4应该先治疗黄斑4个附加要点轻中重先手术白内障眼底为主酌情后眼底糖网病同时患有白内障如何治疗？2新生血管性青光眼很难治疗5引流阀3光凝法、冷冻法6预后差1青光眼：4小梁切除术4个附加要点AEDBC可以避免，避免溃疡和截肢心脏：长期观察心功能70%DM死于心脏病发作足部并发症：4个附加要点0102030405060708糖尿病概述眼部影响糖尿病流行病学糖尿病视网膜病变（DR）DR的治疗DR的发病机理及病理过程DR临床表现小结讲课内容小结DR是严重影响视力的DM微血管并发症非增殖型：microanuerysm,hemorrhage,hardexudate,retinaledema，