慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病概念慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和肺气肿的定义：慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。COPD的流行病学资料1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中国约有4300万COPD患者全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群）2%3吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染123654其它因素(氧化应激、炎症营养不良、气温变化等)蛋白酶／抗蛋白酶失衡感染【病因与发病机制】发病机制蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)上皮细胞吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞中型粒细胞趋化因质(LTB4)O2-CD8+T细胞中性粒细胞氧化/抗氧化失衡结构改变肺泡破坏上皮增生腺体肥大杯状细胞化生气道纤维化病理学变化病理生理改变粘液分泌过多粘液的粘稠度增加粘液纤毛运输减少粘膜受损

粘液纤毛功能障碍全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害–无力+

萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松全身效应平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失气流受限【临床表现】多缓慢起病——病程较长，反复急性发作而加重主要症状有慢性咳、痰、喘和累晚期有体重下降和食欲下降季节性明显——冬春加重，到夏天气候转暖时多可自然缓解特点：咳嗽一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰咳痰一般为白色泡沫样痰或浆液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重时，可有脓性痰液气促或呼吸困难喘息多见于重症患者和急性加重期030402011、症状01早期－可无异常体征02干湿罗音，多在背部及肺底、咳嗽后可减少或消失03罗音的多寡或部位不一定04喘息型可听到哮鸣音及呼气延长而且不易完全消失05后期－并发症的体征2、体征01急性加重期（AECOPD）短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热；稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

02033、COPD病程分期：慢性呼吸衰竭01慢性肺源性心脏病02自发性气胸034、并发症【实验室与特殊检查】01吸烟等高危因素史＋临床症状＋体征及肺功能检查02吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80％预计值者→不完全可逆气流受限03无咳嗽咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1≧80％预计值,在排除其它疾病后，也可以诊断为COPD。诊断1、肺功能检查吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80％预计值肺总量、功能残气量和残气量增加肺活量减低残气/肺总量增高可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞。喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞2、痰液检查早期可无异常1两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺野较明显。2后期有肺气肿和肺心病的相应征象3X片/CT慢性阻塞性肺疾病胸部X线正位肋骨呈水平状，肋间隙增宽。两肺野透亮度增高，肺血管纹理变细，两侧横膈明显下降。心影呈垂直狭长。慢性阻塞性肺疾病胸部X线正位肋骨呈水平状，肋间隙增宽。两肺野透亮度增高，肺血管纹理变细，两侧横膈明显下降。心影呈垂直狭长。主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大

右下肺动脉增宽等。旁间隔气肿全小叶肺气肿血气分析血液常规检查血气分析:轻、中度低氧血症，早期COPD无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV１低于1升时，高碳酸血症增加。0102030405糖皮质激素控制感染祛痰支气管舒张药物控制性氧疗AECOPD的治疗【治疗与预防要点】急性加重期治疗1、急性加重期治疗氧疗控制感染抗生素（根据当地细菌耐药情况选用抗生素）选择抗生素应该根据当地细菌耐药情况来选用阿莫西林/克拉维酸呼吸喹诺酮（加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）如有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑联合治疗支气管扩张剂短效β2激动剂定量吸入异丙托溴胺每2-4小时2喷如已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量吸入考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素口服泼尼松30～40mg/日，7-10天排痰其他

2901健康指导，限烟02支气管舒张药物03祛痰药04氧疗05加强营养06外或内科肺减容术稳定期的治疗Tiotropium支气管扩张剂：常用有三类β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。（首选为吸入制剂）。长期氧疗(LTOT)32LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知能力。1纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。2动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏血氧饱和度(SpO2)可用于观察治疗反应。3氧疗的指征：PaO2<7.3kPa(55mmHg)。4治疗目标：休息、睡眠和活动过程中维持SpO2>90%。5营养治疗33STEP4STEP3STEP2STEP1稳定期COPD患者有体重减轻和无脂体重(fat-freemass,FFM)下降，与气流受限的程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消