急性肾炎和肾病综合征

泌尿系统疾病

滨州市人民医院儿科教研室

郭晓辉概述AGN和NS的患病率，发病情况01急性肾小球肾炎02肾病综合征概述AGN和NS的患病率，发病情况

Acuteglomerulonephritis(AGN)急性肾小球肾炎1掌握急性肾炎的病因及发病机理2掌握急性肾炎的临床表现（典型和严重表现）4熟悉急性肾炎与病毒性肾炎、膜增生性肾炎、IgA肾病、急进性肾炎等疾病的鉴别诊断3掌握重症急性肾炎的处理目的要求01重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则02重点和难点急性肾小球肾炎AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。定义细菌：A组β溶血性链球菌的某些致肾炎菌株病毒：巨细胞、乙肝病毒等其他：支原体等010203病因发病机制链球菌致肾炎菌株Ag免疫复合物激活补体肾小球炎性改变毛细血管内增生肾小球基底膜破坏GFR↓球管失衡少尿无尿钠水潴留血容量↑水肿，高血压蛋白尿血尿管型尿病理光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成01电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积02免疫荧光：IgG、C3沉积03毛细血管内增生性肾小球肾炎病理AA：入球小动脉EA：出球小动脉EGM：肾小球外系膜PE：壁层上皮细胞PO：足突细胞GBM：肾小球基底膜F：足突US：尿液腔M：系膜PT：近曲小管MD：致密斑G：颗粒细胞N：交感神经E：内皮细胞podocyteGBM：肾小球基底膜glomerularbasementmembranePO：足突细胞mesangialcellMM：系膜基质mesangialmatrixM：系膜fenestratedendotheliumE：内皮细胞肾脏肾小球肾炎的大体表现病理正常肾小球急性肾小球肾炎光镜白细胞渗出肾小球细胞弥漫增生性改变肾小球基底膜断裂肾小球系膜细胞增多，基质增宽新月体肾炎病理01基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度，大团块驼峰状(hump)电子致密沉积物02电镜病理病理免疫荧光IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状前驱感染(Prodromicinfection)01秋冬季呼吸道感染为主（6-12天，平均10天）02夏秋季皮肤感染多见（14-28天，平均20天）03临床表现（一）急性肾小球肾炎临床表现前驱感染肾小球肾炎前驱感染的表现临床表现（二）

典型表现

(typicalmanifestation)1、水肿70%有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，为非凹陷性

2、血尿50~70%有肉眼血尿

3、蛋白尿程度不等，病理上常呈严重系膜增生

4、高血压30~80%病例有血压增高

5、尿量减少肉眼血尿严重者可伴排尿困难

水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数

年龄

正常尿量

少尿

无尿婴儿

400-500<200幼儿

500-600<200<30-50学龄前

600-800<300学龄儿

800-1400<400单位：ml肾小球肾炎尿液颜色的大体改变电镜扫描尿红细胞形态临床表现（三）严重表现(Seriousmanifestation)循环充血“心衰”征象高血压脑病剧烈头痛恶心呕吐惊厥昏迷急性肾功能不全

少尿氮质血症电解质紊乱呼吸困难,肺底湿罗音心脏扩大,心率增快肝肿大

严重循环充血原因：水钠潴留，血浆容量增加表现：轻者呼吸急促，肺部湿啰音重者呼吸困难、端坐呼吸，颈静脉怒张频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿啰音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧高血压脑病原因：血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿表现：常发生在疾病早期，血压往往在150~160/100~110以上表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷急性肾功能不全DCBA肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿氮质血症E代谢性酸中毒F电解质紊乱不典型表现(Atypicalmanifestation)1无症状病例2无临床症状,有尿改变,补体C3下降3肾外症状型4水肿,高血压等表现明显5尿改变轻微6肾病综合征型7大量蛋白尿8肾活检病理改变类似典型病例9临床表现（四）实验室检查尿常规血常规肾功能血沉ASO血补体（C3下降）变形红细胞12实验室检查1血尿：+~+++2ESR：显著↑，代表疾病的活动性，2-3m恢复，增高程度与疾病严重度无关3ASO：10-14d开始升高，3-5w高峰，3-6m恢复4C3：2周内↓↓，6-8w恢复5尿蛋白：+~+++有关的实验检查尿化验：蛋白、RBC或管型有关的实验检查尿化验：蛋白、RBC或管型前驱链球菌感染史临床症状：血尿、水肿、高血压等实验室检查：尿检、ASO、C3等诊断非典型病例（大量蛋白尿型）01非链球菌感染肾炎（病毒性）02原发性肾炎03全身性疾病（SLE，APN，乙肝肾）04慢肾急发05急进性肾炎06尿路感染07鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗原则及程序本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。01一般治疗02休息（约2周）：水肿退，血压降，血尿消03饮食：低盐04抗感染05青霉素06对症治疗07利尿（速尿，双氢克尿噻）08降压（心痛定，利血平，SQ14225）治疗（一）基础治疗治疗对水肿及高血压者限盐及水。食盐60mg/(kg.d)为宜，水分以不显性失水加尿量计算饮食抗感染治疗1青霉素2有感染灶时用青霉素10~14天3治疗治疗对症治疗利尿降压氢氯塞嗪1~2mg/(kg.d)(口服）速尿2~5mg/(kg.d)（口服）硝苯地平0.25mg/(kg.d)(口服）卡托普利0.3~0.5mg/(kg.d)(口服）治疗（二）严重病例治疗严重循环充血高血压脑病急性肾衰速尿、硝普钠、腹膜透析或血液滤过治疗硝普钠（见急性肾衰节，需过三关:液体关，高钾关，感染关）预后和预防急性期预后好，95%完全恢复防治感染是预防的根本肾病综合征（nephroticsyndrome)01020304目的要求掌握该病发病机理及病理生理掌握原发性肾病综合征的分型（临床，激素治疗效应，病理分型）掌握该病临床表现，并发症，诊断及治疗重点：本病的病理生理，临床表现，诊断治疗，并发症难点：该病的临床与病理分型重点和难点定义是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症侯群。01020304大量蛋白尿：尿蛋白>0.05g/kg/d,成人>3.5g/24h低白蛋白血症：血浆白蛋白<3g/dl高胆固醇血症：>220mg/dl,or>5.7mmol/L.高度水肿临床特点：01病因不明02发病机制03与T细胞功能紊乱有关04细胞因子（IL-2，6，8）05有遗传基础与HLA相关06裂隙膜分子的变化病因和发病机制CBA静电屏障机制细胞免疫紊乱免疫复合物肾炎发病机制大量蛋白尿：(MW=70000-150000),2～10g/day脂代谢紊乱IgG、B因子和补体丢失抗凝血酶Ⅲ等导致血栓形成高脂血症：肝脏脂蛋白代偿合成增加尿脂蛋白酶丢失增多低蛋白血症：抗利尿激素↑，醛固酮↑、利钠素↓水肿：多因素作用致排钠障碍12345病理生理正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢肾病综合征的病理生理与临床关系肾小球基底膜通透性漏出蛋白↑脂尿高胆固醇血症蛋白尿低蛋白血症脂蛋白合成↑肝脏合成蛋白质↑血浆胶体渗透压↓有效血循环量↓水分潴留在

组织间隙内醛固酮↑抗利尿激素↑肾小球滤过率↓肾小管对水、钠回吸收↑

（水、钠潴留）

原尿生成↓少尿水肿215微小病变选择性蛋白尿MW=70000~150000道尔顿非选择性蛋白尿MW>150000道尔顿4非微小病变3白蛋白为主6IgMa2巨球蛋白纤维蛋白原高密度脂蛋白大量蛋白尿转铁蛋白01铜蓝蛋白02锌结合蛋白0325羟骨化醇结合蛋白04甲状腺素结合蛋白05皮质醇结合蛋白06免疫球蛋白、补体B因子07前列腺素结合蛋白、抗凝血酶III08脂蛋白酶09大量蛋白尿01胆固醇血症：明显增高02高甘油三酯：个体差异大03极低密度和低密度脂蛋白：早期增高高脂血症010203肾小球硬化增加血小板凝聚，促进血栓形成动脉粥样硬化高脂血症临床分型01病理分型02激素分型03分型原发性90%单纯性肾病：三高一低肾炎性肾病：三高一低外，还有至少以下之一血尿：RBC大于10/HP高血压氮质血症：BUN大于10.7mmol/L血补体CH50，C3反复下降继发性：SLE，APN，乙肝肾先天性：较少见临床分型01微小病变(MCNS)02非微小病变03局灶节段性肾小球硬化(FSGS)04系膜增生性肾炎(MsPGN)05膜性肾病(MN)06膜增生性肾炎(MPGN)07毛细血管内增生性肾炎（EnPGN)病理分型激素敏感：8周内尿蛋白转阴01激素部分敏感：8周内水肿退，尿蛋白+~++02激素耐药：8周尿蛋白>++（激素依赖，反复与复发，频复发）03激素分型足突细胞足突细胞的超微机构MCD微小病变FSGS（局灶性节段性肾小球硬化）MN膜性肾病MPGN（膜增生性肾小球肾炎）临床表现病前常有感染水肿为主要表现肾病病人浮肿表现01浮肿是最常见临床表现,多为全身性，首先是眼睑、颜面，以晨起为重，渐波及全身，浮肿随体位而变动。下肢浮肿为凹陷性02严重者可有胸水，腹水，男孩可见阴囊水肿03尿少04肾炎性肾病患儿可有血尿和高血压055其它：腹泻，面色苍白，精神萎靡临床表现并发症感染：临床以皮肤、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多见。低血容量休克及肾衰。肾小管功能紊乱。蛋白质热卡营养不良。微量元素缺乏，铜，铁、锌，内分泌功能紊乱，如生长迟缓，肾性骨病。高凝状态和血栓栓塞。尿常规：蛋白定性>+++，尿蛋白定量>0.05g/kg.d,是主要诊断依据。目前提议用，尿蛋白/尿肌肝>3.5为肾病范围的蛋白尿。肾炎性肾病患儿可见红细胞及管型血浆白蛋白<2.5~3g/dl，白蛋白/球蛋白比例倒置，α2、β球蛋白和纤维蛋白原增加，γ球蛋白下降，血沉增快血清胆固醇增高肾功能:可有暂时氮质血症血清补体：肾炎性肾病时降低实验室检查诊断四大特征：三高一低（一高一低为主）大量蛋白尿：定性+++~++++

定量24H尿蛋白大于0.1g/kg

或大于0.05g/kg低蛋白血症：血浆白蛋白小于30g/L(儿童)

小于25g/L(婴幼儿)高脂血症：胆固醇大于5.7mmol/L(儿童)大于5.2mmol/L(婴幼儿)不同程度的水肿0102030405急性肾炎：部分病人表现有大量蛋白尿，胆固醇增高。01IgA肾病：部分病人表现血尿加蛋白尿，需作肾活检。02紫癜肾炎：追问病史，肾活检。04狼疮肾炎：借助狼疮血清血检查确诊03慢性肾炎：据病史体检，实验室检查，腹部B超可以鉴别。05鉴别诊断几个概念：复发：尿蛋白由阴转阳≥3次/1周。频复发：半年内病情复发≥2次，一年内≥3次。激素依赖：对足量激素敏感，但减量或停药2周内尿蛋白又>++，恢复用量或再次开始治疗依然有效，如此≥3次。治疗01完全缓解：加用激素治疗后消肿，尿蛋白转阴，为临床缓解。02部分缓解：消肿，尿蛋白减为+-++，不能转阴者，03无效：对足量激素8周治疗尿蛋白仍>+++，为无效。04基本治愈：停用激素治疗3年以上，病情维持持续缓解者。05治愈：停服激素治疗5年以上未复发者.疗效判断休息和生活：高度水肿、并发感染需卧床休息。注意预防感染，避免与水痘，麻疹病人接触，病程中不宜接种疫苗。01饮食：低盐，供给热量充足的低蛋白，低脂肪饮食。蛋白质，补充足够的钙剂及维生素D和各种微量元素02一般治疗01利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，双氢克尿噻和安体舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg02白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白〈1g/dl可静点03低分子右旋糖酐：5ml/kg次，静脉输注，可降低血液粘滞性04输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者对症治疗1糖皮质激素：诱导肾病缓解的首选药A.用激素前的准备：控制感染，感染控制后再开始治疗；稳定血压，血压稳定后再开始激素治疗；完成各项化验检查，诊断明确；对有高凝状态的患儿，激素治疗前先加用抗凝药；完成PPD,对阳性者，同时服用雷米封。药物治疗激素使用阶段1诱导缓解：强的松1.5-2mg/kg/d4-8w2巩固阶段：间歇用药或清晨顿服3激素使用方法4短程：强的松2mg/kg/d4w强的松1.5mg/kg/dqod4w共8周5激素治疗(一)激素使用方法中长程：强的松1.5-2mg/kg/d4w4w后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月321激素治疗(二)复发和反复的治疗01延长强的松使用时间02加用免疫抑制剂：CTX，VCR03激素耐药的治疗04延长强的松诱导期05甲基强的松龙冲击06加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯07激素治疗(三)甲基强的松龙冲击疗法01甲基强的松龙为高效、短作用制剂,有强大02的抗炎、抑制免疫、改善肾功能的作用，适03用于频复发、激素耐药。治疗剂量为15-30mg/04kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小时05内滴入，每日1次，3次为1个疗程，间隔1-2周06可重复第二、三个疗程。使用时注意其副作用，07监测血压及血清电解质。08免疫抑制剂

目的:降低肾病的复发，使缓解期延长指征：1）对激素