临床医学概要教学资料慢性肾衰竭

慢性肾衰竭chronicrenalfailure

广东医学院肾病研究所梁东教学要求

1、掌握慢性肾衰竭的病因、发病机制、临床分期、诊断依据和治疗原则。2、熟悉慢性肾衰竭的加重诱因、透析指征、非透析疗法的内容和原则。3、了解慢性肾衰竭的各系统临床表现

CKD（chronickidneydiseases）各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）二个概念CRF（chronicrenalfailure）指慢性肾脏病(CKD)引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床病状组成的综合征，称为慢性肾衰竭（CRF）。CKD囊括了疾病的全过程，即CKD1期至CKD5期，在疾病进展过程中GFR逐渐↓，进展至CRF。后者则代表CKD中GFR↓至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期。CKD的分期及建议

分期

特征

GFR

防治目标-措施

（ml/min1●73m2）1GFR正常或↑≥90缓解症状，保护肾功能

GFR轻度↓

60~89评估、延缓CKD进展；↓CVD风险3aGFR轻到中度↓45~593bGFR中到重度↓30~44延缓CKD进展；评估、治疗并发症

GFR重度↓15~29综合治疗；透析前准备5ESRD

＜15或透析如已尿毒症，需及时替代治疗【分期】

：(CRF)

肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期Scr（mg/dl）Ccr100805020106428（ml/min）肾功能代偿期失代偿期衰竭期尿毒症期【病因】各种原发及继发的肾脏病变能破坏肾脏的正常结构和功能者，均可引起慢性肾衰。原发性和继发性肾小球肾炎肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、药物性肾病）高血压肾小动脉硬化糖尿病肾病遗传性肾病（多囊肾、遗传性肾炎）【病理】大体：肾实质体积缩小微观：肾小球硬化肾小管-间质纤维化01慢性肾衰竭进行性恶化的机制02尿毒症各种症状的发病机制【发病机制】健存肾单位学说：1病因作用2部分肾单位破坏3残存肾单位代偿4病因不能去除5残余肾单位进行性减少6最终极少量的肾单位即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求7慢性肾衰竭发生8慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制矫枉失衡学说机体为了矫正第一病态新不平衡现象肾功能不全机体出现病态新病态发生尿毒症的表现不断出现恶性循环不平衡现象慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾小球高滤过学说

肾单位破坏残余肾单位负担加重肾单位继续破坏残余肾单位负担更重残肾小球毛细血管：高灌注高压力高滤过内皮损伤上皮足突融合系膜增生

小球通透性增加小管上皮损伤小球小管DCBA肾小管高代谢学说代偿肾单位三高现象肾小管耗氧增加产生氧自由基E小管上皮损伤F肾小管-间质纤维化慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制脂质代谢紊乱学说肾功能不全脂质代谢紊乱刺激系膜细胞增生等恶性循环肾小球进一步硬化肾功能不全01体液因子的缺乏02尿毒症毒素的作用03尿毒症症状04营养素的缺乏05尿毒症各种症状的发病机制BDACE钠、水平衡失调：失钠、失水/水、钠潴留代谢性酸中毒高镁血症、低镁血症钾的平衡失调：高钾/低钾钙和磷的平衡失调：高磷、低钙水、电解质和酸碱平衡失调【临床表现】心血管系统表现高血压容量依赖型、肾素依赖型。心力衰竭原因：与钠、水潴留高血压尿毒症心肌病尿毒症性心肌病心包病变尿毒症性透析相关性动脉粥样硬化冠心病呼吸系统表现01肺部感染02尿毒症性肺水肿03胸腔积液04贫血01原因：红细胞生成素（EPO）↓02营养不良03细胞破坏加速04出血倾向05原因：血小板第3因子的活力、06血小板聚集和粘附能力异常07白细胞功能障碍易于并发感染08血液系统表现恶心、呕吐、纳差上消化道出血原因：胃粘膜糜烂、溃疡最早、最常见表现消化系统症状神经、肌肉及皮肤表现●中枢神经：

●周围神经病变：不宁腿●皮肤瘙痒

原因不明，可能和继发性甲旁亢有关●透析失衡综合症●透析性痴呆神经衰弱表现性格异常尿毒症脑病01.纤维性骨炎：由于继发性甲旁亢02.肾性骨软化症：1，25（OH）2D3不足03.骨质疏松症：由于代谢性酸中毒04.肾性骨硬化症：发生机理未明肾性骨营养不良症1，25（OH）2D3（骨化三醇）降低红细胞生成素降低。胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素等降解减缓雌激素水平降低。基础代谢率下降三大物质代谢障碍（蛋白质、糖类、脂肪）内分泌失调及代谢异常基础疾病的诊断与急性肾衰竭进行鉴别寻找促使肾衰竭恶化的因素【诊断与鉴别诊断】血容量不足01感染：显性及隐性感染02尿路梗阻03心力衰竭和严重心律失常04肾毒性药物应用05急性应激状态06高血压07高钙血症、高磷血症或转移性钙化。08寻找促使肾衰竭恶化的因素0201030405去除促使肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病延缓慢性肾衰竭的发展各系统并发症的治疗纠正水、电解质及酸碱失衡【治疗】010203040506限制蛋白及磷饮食01必需氨基酸及α-酮酸应用02控制全身性和（或）肾小球内高压力：ACE抑制剂及ARB的应用03降血脂治疗04抗血小板治疗05中医药治疗06延缓慢性肾衰竭的发展BDAC降血压：ACE、ARB、CCB、β-受体阻断剂尿毒症性心包炎——积极透析抗心力衰竭：强心、降压、利尿、超滤等尿毒症肺炎——积极透析疗心血管和呼吸系统并发症各系统并发症的治疗AEDBC肾性贫血的治疗红细胞生成素（rHuEPO）叶酸铁剂血液系统并发症01肾性骨营养不良及钙、磷代谢紊乱治疗02磷结合剂的应用：碳酸钙、Al（OH）凝胶03补充钙04补充1，25（OH）2D305感染的治疗06应选用肾毒性最小的药物