脑卒中急性期降压治疗-黄旭升

脑卒中急性期降压治疗

解放军总医院神经内科

黄旭升CVD死亡城市：已上升至第一、二位农村：上世纪90年代初列第三位；90年代后期升至第二位中国CVD死亡人数：相当于发达国家CVD死亡人数总和010302背景国内7城市和21省农村CVD流调219/10万116/10万719/10万185/10万142/10万394/10万农村地区发病率城市死亡率全国每年新发CVD约200万每年死于CVD约150万存活患者数600~700万时点患病率每年CVD治疗费用100亿元以上，加间接损失，每年接近200亿元02存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残01CVD影响010203CVD最重要危险因素>70%CVD由高血压引起与CVD预后密切相关高血压脑卒中分类1(1995年全国第四届脑血管病学术会议)2蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)3脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)4脑梗死(cerebralinfarction)5TIA!(CVD)6脑卒中急性期降压治疗

（中国CVD指南）1总原则：个体化治疗2每个患者基础血压不同3对降压药敏感性不同4合并其他疾病不同CVD血压控制最理想范围，目前还无统一标准脑卒中急性期降压治疗

（中国CVD指南）基本原则1积极、平稳控制过高血压2避免降压过低、过快3降压过程监测血压变化4降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血5维持降压效果平稳降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾6脑卒中急性期降压治疗（中国CVD指南）降压药物选择无统一要求有效、持久降压，不影响重要器官血流量具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同1动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性2血管畸形5原因未明4其他3脑底异常血管网症(烟雾病，MoyamoyaDisease)SAHSAH

（中国CVD指南）常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压脱水降颅压：抑制反射性高血压血压升高：降至正常水平1原发性3ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质内的出血2继发性ICH85%慢性高血压或脑淀粉样血管病(CAA)→小动脉损伤→自发破裂原发性ICH创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血（出血性梗死）静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症继发性ICH卒中后应急01高颅压02疼痛03既往高血压04低氧的生理反应05膀胱冲盈06ICH血压升高机制血压过高减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP=平均动脉压颅内压)病情加重和死亡高危因素，需立即控制前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低而加重血肿周围缺血回顾研究：入院时SBP>160mmHg与血肿扩大相关ICH：血压1缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果2以往建议：SBP180mmHg和/或平均动脉压<130mmHg3ICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注？目前尚不明确ICH：血压高血压病：平均动脉压不超过130mmHg开颅手术：平均动脉压不超过100mmHg所有病例：SBP须高于90mmHg颅压监测：CPP须高于70mmHg禁用硝普盐？有可能导致脑血管扩张和高颅压ICH：血压AmericanStrokeAssociationSBP高者更易发生血肿扩大CPP>60mmHgPET：平均动脉压降低15%不导致脑血流减少急性期降压过快与死亡率增加相关基础血压与血肿扩大不相关SBP达210mmHg不一定与血肿扩大或神经功能缺损加重相关ICH：血压ICH血压总的情况ICH：血压（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage

(ATACH)PilotStudy）2005年开始美国NINDS(NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke,国立神经病及中风研究所)探讨ICH血压控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHg010203平均动脉压>140mmHg降颅压后SBP>180mmHgDBP>120mmHg死亡率明显升高血压过高者降压极其重要ICH：血压1ICH2（中国CVD指南）3SBP≥220或DBP≥110mmHg：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或180/105mmHg左右4SBP170~220mmHg或DBP100~110mmHg：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理5SBP<165mmHg或DBP<95mmHg：不需降压治疗，通过降颅压可达到降血压效果脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞：心源性、动脉源性、其他腔隙性梗死(lacunarinfarction)出血性梗死(hemorrhagicinfarction)无症状性梗死(asymptomaticorsilentinfarction)其他原因未明脑梗死

（中国CVD指南）原则不同类型脑梗死，高血压处理不同需降压治疗者，建议首选静脉用药，最好用微量输液泵降压治疗中，避免血压降得过低而加重脑梗死12脑梗死

（中国CVD指南）早期脑梗死血压可不高程度升高；程度与病灶大小、部位及病前是否患高血压病有关根据血压升高程度、患者整体情况和基础血压决定处理措施SBP185~220mmHg或DBP110~120mmHg，不必急于降压治疗，严密观察血压变化血压>220/120mmHg，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低脑梗死1（中国CVD指南）2出血性梗死3多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后4一旦发生出血脑梗死，应使SBP≤180mmHg或DBP≤105mmHg5脑梗死

（中国CVD指南）SBP>180mmHg或DBP>105mmHg：及时降压治疗，防止继发性出血最好使用微输液泵静注硝普钠，能随时、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：1~3μg/kg/min其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等脑梗死溶栓治疗前后SBP>220mmHg，DBP>120mmHgLabetalol（拉贝洛尔）10-20mg,IV,>1-2min。每10min可重复或加倍（Max.300mg)尼卡地平IV，开始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h降压幅度不超过10%-15%DBP>140mmHg硝普钠0.5μg/kg/min，连续监测血压，血压降低不超过10-15%降压方法原因：多发颅内外血管狭窄慎重降压过快过低脑组织灌注不足加重原有病情诱发新梗死分水岭脑梗死总结总原