老年高血压诊断治疗新进展

老年高血压诊断治疗新进展

中国医科大学附属第一医院白小涓2010年8月北京老年高血压诊断治疗新进展2010-ESCESH2010年6月18日,挪威,奥斯陆欧洲高血压学会隆重开幕本届年会设119场会议106个国家参会1890篇摘要参会人6000人全球规模最大的高血压会议老年高血压诊断治疗新进展2010-ESCESH2010新观点-早期血管老化与高血压血压变异血压低限与心血管风险早期干预，早期获益提高治疗依从性和达标率

早期血管老化(EVA)—新的研究方向

早期血管老化（EarlyVascularAging，EVA）是一个新的研究方向。目前有一些证据显示，糖尿病患者存在EVA。主要讲了高血压和糖尿病的问题。他指出，绝大多数2型糖尿病患者需要干预高血压。PeterNilsson教授2010-ESC增龄、血管老化、老年高血压三者密切相关2010-ESC观点一

以852例健康个体的BAS积分为因变量，时序年龄为自变量，做散点图及回归直线（包括95%可信限）.BAS与时序年龄的相关系数为0.893(P＜0.001).

四组的意义(＜45岁组的衰老速度最慢，45-59岁组的衰老速度迅速加快，至60-74岁组达到峰值，之后衰老速度进入稳定的平台期)BAS=0.248（CA)+0.195(IMT)-0.196(EDV)-0.167(E/A)-0.166(MVEL)+0.188(PP)+0.182(FIB)+0.193(CYSC)XiaojuanBai,LuluHan,etal.EvaluationofBiologicalAgingProcessAPopulation-BasedStudyofHealthyPeopleinChina.Gerontology2010;56:129-140整体衰老评价—生物学年龄积分我们的研究XiaojuanBai,LuluHan,etal.EvaluationofBiologicalAgingProcessAPopulation-BasedStudyofHealthyPeopleinChina.Gerontology2010;56:129-140整体衰老评价—生物学年龄积分心脏：二尖瓣E峰/A峰比值单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。二尖瓣环E峰侧壁血流速度单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。血管：脉压颈动脉内中膜厚度颈动脉舒张期血流速度肾脏：血清胱蛋白酶抑制剂C炎症：纤维蛋白原我们的研究心血管衰老评价—心血管衰老积分我们的研究CAS1=1.49(IMT)-0.04(EDV)-0.93(MVLE)+0.06(MVAA)+0.02(PP)+0.14(TC)+0.28(FIB)+6.51白小涓，刘强，等.中国北方健康人群心血管衰老生物学定量评价与规律分析.中华医学杂志,87(34):2385-2389F1：血管衰老因子脉压颈动脉内中膜厚度颈动脉舒张期血流速度F2：心脏衰老因子二尖瓣环A峰前壁二尖瓣环E峰侧壁F3：血脂及炎症因子总胆固醇纤维蛋白原血管衰老与高血压Framingham心脏研究<60岁60-79岁>80岁血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%<60岁50-79岁≥80岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg（n=1924）

增龄是血管衰老的独立危险因素老年高血压诊断治疗新进展2010-ESCESH2010新观点-早期血管老化与高血压血压变异血压低限与心血管风险早期干预，早期获益提高治疗依从性和达标率血压变异的重要意义本次会议不断有血压变异性方面的研究结果发表。血压变异性对高血压患者的预后具有重要意义，尤其是卒中。有很多治疗手段能够改善高血压患者的预后。添加标题2010-ESC添加标题血压变异(bloodpressurevariability,BPV):一定时间内血压波动程度,是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。添加标题2010-ESC观点二添加标题血压变异Ⅰ.RandomBPvariationinresponsetochangeina.Mentalactivityb.Physicalactivityc.EnviromentBeat-bybeatBPvariationShort-termBPvariationWhitecoatresponseWorkplaceelevationDay-by-dayBPvariationⅡ.PeriodicBPvariationPulseMayerwaveRespiratorywaveDaily(circadian)variationWeekyvariationMonthlyvariationYearly(annual)variation2010-ESC心血管的反应与呼吸反应一般來說是不同步的，血压的变化呈現出以十秒为一各周期的規律性变化，称为”MayerWave”。血压变异PeriodicBPvariation1.CircadianbloodpressurevariationWhitecoathypertensionMaskedhypertensionMorninghypertensionNocturnalhypertensionNocturnaldippingstatusWorkplacehypertension2010-ESC动态血压类型杓型血压添加标题非杓型血压添加标题反杓型血压添加标题夜间血压变化趋势添加标题10%~20%添加标题<10%添加标题＞0添加标题血压变异单击此处添加小标题Acauseofmaskedhypertension单击此处添加小标题‘abnormalcircadianBPvariation’non-dipperandinverteddipper单击此处添加小标题2010-ESC老年高血压血压昼夜节律与左室肥厚的关系我们的研究室间隔厚度左室后壁厚度左室质量指数

异常血压节律比节律正常者有较高的心、脑、肾等靶器官的损害。反杓型比杓型和非杓型血压更容易导致和加重左室肥厚的发生发展dfcebde陈歆悦，白小涓；动态血压节律变化对老年高血压患者左心功能的影响，中国动脉硬化杂志，待发；c:与杓型组比较P<0.05,d:与杓型组比较P<0.01;e:与非杓型组比较P<0.05,f:与非杓型组比较P<0.01;血压昼夜节律与心脏及肾脏功能的关系我们的研究射血分数E/A比值肾小球滤过率dfc

射血分数、E/A比较结果提示血压昼夜节律消失与左心功能密切相关

血压昼夜节律对肾小球滤过率也有影响,尽管未达到显著意义陈歆悦，白小涓；动态血压节律变化对老年高血压患者左心功能的影响，中国动脉硬化杂志，待发；c:与杓型组比较P<0.05,d:与杓型组比较P<0.01;e:与非杓型组比较P<0.05,f:与非杓型组比较P<0.01;老年高血压诊断治疗新进展2010-ESCESH2010新观点-早期血管老化与高血压血压变异血压低限与心血管风险早期干预，早期获益提高治疗依从性和达标率血压低限与心血管风险2010-ESCProf.Grassi对J曲线现象进行了阐述:针对不同类型高血压患者的临床试验INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT结果表明：当BP降至接近或低于120~125/70~75mmHg时，心血管事件发生危险不再降低，反而出现升高的趋势（J曲线）。血压低限与心血管风险2010-ESC血压低限与心血管风险对于心肌梗死和冠心病死亡而言，不论是冠心病患者，还是高心血管风险的高血压患者，均可在其血压明显降低时出现心血管风险尤其是冠心病风险的增加。2010-ESC观点三2010-ESCINVEST、TNT、ONTARGET及VALUE试验得出一致结论添加标题添加标题添加标题添加标题血压低限与心血管风险2010-ESC2010-ESC观点三当干预组与对照组之间的血压差别在15mmHg时，干预组的心血管获益非常明显。但当大于15mmHg，获益没有进一步增加，而当高于25mmHg时，还有可能增加心血管风险。2001年以前发表的所有降压治疗临床试验荟萃分析血压低限与心血管风险2010-ESC血压低限与心血管风险刚公布的ACCORD与NAVIGATOR在设计上明显差异，但结果相似:ACCORD试验将血压分别为120mmHg和140mmHg两组患者进行比较，结果发现两组间存在约15mmHg的血压差别，在心血管终点事件(即心肌梗死、脑卒中和血管性死亡)，强化降压带来了10%左右的临床获益。然而，这种获益几乎全部来自于脑卒中风险的下降，并且在脑卒中死亡率下降的同时，冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高。ACCORD研究、NAVIGATOR研究与心血管事件2010-ESC血压低限与心血管风险2010-ESC血压低限与心血管风险2010-ESC血压低限与心血管风险2010-ESC血压低限与心血管风险NAVIGATOR试验:采用缬沙坦或那格列奈对高血压合并糖耐量异常患者进行干预，观察其是否能减少糖尿病和心血管事件的发生。试验过程中，缬沙坦组低血压或低血压事件的发生率明显高于安慰剂组。尽管NAVIGATOR尚未根据基线血压进行更多分析，但当把血压降到130mmHg以下时，可能会出现无法耐受的低血压。当血压下降过低时，可能不仅没有心血管获益，还会有心血管风险.2010-ESC血压低限与心血管风险2010-ESC血压低限与心血管风险2010-ESC老年高血压诊断治疗新进展ESH2010新观点-早期血管老化与高血压血压变异血压低限与心血管风险早期干预，早期获益提高治疗依从性和达标率早期干预早期获益APROS研究了高血压患者靶器官损伤评估的作用.研究显示:如果不参考患者的心血管危险因素和靶器官检查的结果，大部分患者处于中度风险状态，无人处于高危状态。当参考心脏超声和颈动脉超声检查结果评估左心室肥厚和颈动脉粥样硬化时，大约半数患者将处于高危状态。Prof.Grassi教授

2010-ESC观点四2010-ESC早期干预早期获益2010-ESC观点四2010-ESCGrassi领导的APROS研究探讨了高血压患者靶器官损伤评估的作用（图1）。早期干预早期获益2010-ESC降压治疗已经进入到了“早期干预”的时代Prof.Grassi指出，在心血管事件链的各个阶段上，降压治疗在早期阶段的获益更大。随着疾病进展，尤其是进展到发生心血管疾病、心血管事件后，降压治疗的获益将远远小于在危险因素、亚临床靶器官损伤阶段进行干预。亚临床靶器官损伤检测—最大亮点靶器官损伤与患者预后明显相关，应尽早干预。在靶器官损伤的检测目标中，尤以左心室肥厚、GFR或肌酐清除率及微量蛋白尿三项为重。相比左心室肥厚，肾小球滤过率及微量蛋白尿在靶器官损伤检测中所占的地位更加突出，尤以肾小球滤过率明显。2010-ESC亚临床靶器官损伤检测—最大亮点LIFE-ECHO亚组研究发现，肾小球滤过率与心血管事件的发生风险呈线性相关。

ACCOMPLISH研究证实，肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2的患者，其心血管事件的发生率比肾小球滤过率>60ml/min/1.73m2的患者高约50%。

ADVANCE研究提示，尿微量蛋白、肾小球滤过率与心血管终点事件存在一定相关性。

欧洲指南再评估中强调，心血管的功能受到了心脏以外其他脏器功能的高度影响。2010-ESC靶器官损害-肾脏功能与心血管危险度的关系GFRCGGFRMDRD1GFRMDRD2FRSAgegroup(Years)*****35-4445-5455-6465-7475->7504080120160200GlomerularFiltrationRate(ml/min.1.73m2)024681012FraminghamRiskScore†‡‡我们的研究在健康人，随增龄增加，心血管危险积分增加肾功能随增龄下降

XiaojuanBai,LuluHan,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010(Accepted)靶器官损害-肾脏功能与心血管危险度的关系GlomerularFiltrationRate(ml/min.1.73m2)LowModerateHigh020406080100120140160180FraminghamScoreRiskLevel***GFRCGGFRMDRD1GFRMDRD2我们的研究在健康人，Framingham危险积分的增加，肾小球滤过率下降XiaojuanBai,LuluHan,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010(Accepted)刘静，白小涓，等。健康人群心血管危险因素与肾小球滤过率的相关性研究。中华医学杂志，2009;29(24):3172-3176我们的研究靶器官损害-肾脏功能与心血管危险度的关系肌酐清除率(CG公式)和评估的肾小球滤过率(CG公式、MDRD和改良MDRD公式)随Framingham积分的增加而下降eGFRCGeGFRMDRDeGFRMDRD2CCrCGLuluHan,XiaojuanBai,etal.Lackofindependentrelationshipbetweenageing-relatedkidneyfunctiondeclineandcarotidintima-mediathicknessinahealthyChinesepopulation.NephrologyDialysisTransplantation,2010,25(6):1859-1865A随着年龄的增加，健康人肾小球滤过滤（eGFR）逐渐下降(P<0.001)B健康人颈动脉内中膜厚度（IMT）随增龄上升(P<0.001)我们的研究靶器官损害-肾脏功能随龄变化趋势老年高血压诊断治疗新进展ESH2010新观点-早期血管老化与高血压血压变异血压低限与心血管风险早期干预，早期获益提高治疗依从性和达标率提高依从性及达标率2010-ESC会议再评价通过对既往单纯高血压、糖尿病患者、老年患者及有心血管疾病患者中开展的研究进行了回顾和分析，得到了新的信息：对于单纯高血压患者，大部分研究在目标SBP<140mmHg时，患者可以获益。因此，支持既往指南的推荐：“1级和2级高血压患者或者总体心血管风险为低危和中危的患者，SBP应降至<140mmHg”；2010-ESC观点五提高依从性及达标率2010-ES