基本公共卫生慢性病高血压、糖尿病及重性精神疾病

基本公共卫生服务规范慢性病（高血压、糖尿病）及重性精神疾病管理项目培训根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提高慢性病（高血压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患者的管理率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理服务项目培训工作。项目目标指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移的策略。在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患者进行随访治疗和康复指导服务。掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健康档案，规范管理。辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确，在家居住的重性精神病患者。服务对象筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。服务内容培训内容以健康血压、健康体重为目标。一、慢性病项目管理服务：高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；

糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；

精神疾病。二、慢性疾病的种类。公共卫生慢性病项目内容公共卫生项目管理服务的种类原发性高血压；糖尿病；重性精神疾病：精神分裂型精神疾病，分裂情感型精神疾病，偏执型精神障碍，双向情感障碍型精神疾病。高血压病管理

（原发性高血压）血压形成的因素心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。高血压病的诊断规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。2、18岁以上成人按不同定义分级级别（项目）收缩压（SBP）mmHg/舒张压（DBP）mmHg正常血压﹤120和﹤80正常高压120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯SBP≥140和﹤90单纯DBP＜140和≥903、高血压简化危险分层项目内容高血压高血压分级危险因素靶器官损害临床疾病分层项目内容1级：140-159/90-99mmHg年龄≥55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左心室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病2级：160-179/

100-109mmHg3级：≥180/110

mmHg高血压的筛查目标人群18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1次/年测量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。高血压患者治疗与双相转诊四、高血压患者治疗与双相转诊1、治疗和预防①治疗（略）②预防1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g，少吃糖类;3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟；4、控制体重：腰围：男性＜85cm，女性＜80cm；5、戒烟。6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；转出测量血压时发现危急症状，患者如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动随访其转诊情况。01回转对转回本辖区的病人测量血压后，血压仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。02双向转诊高血压患者的规范管理和考核规范管理实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。随访要求一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。健康教育以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。附1：目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。糖尿病管理病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合12糖尿病的概述症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防01临床分型1型、2型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过①正常血糖-正常耐糖量阶段；②高血糖阶段。02诊断①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）031胰岛素治疗32监测血糖、服用降糖药可联合用药治疗①改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动1糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；2糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。3糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的预防实行三级预防残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。糖尿病患者的筛查及干预估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。干预①生活方式干预：一般要求：主食减少2～3两/日，体重减少5%～7%，运动增加150分钟/周。②药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。危险因素：遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病胎儿及新生儿期营养不良中老年吸烟及药物应激糖尿病发病的危险因素空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）01餐后2小时：＜8.1mmol/L（144mg/dl）022、控制血糖达标糖尿病患者的规范管理：对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查，具体以《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表内容检查。门诊筛查登记→查出患者建档→体检→随访（4次/年）→指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年一次体检，4次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。糖尿病人规范管理工作流程：转出测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续性心动过速（100次/分钟）体温超过39c。或者其他的突发异常情况。视力突然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。在2周内动随访转诊情况。对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记录、测血糖、测血压，2周内主动回访，并建档管理。健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒（男性：乙醇量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制钠盐≤6g/日）、多吃水果和蔬菜、减少脂肪摄入、每周运动5次，30分钟/次、控制目标血压（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg）、心理平衡、积极治疗并发症。重性精神疾病0102一、重性精神疾病简述人群以15岁以上人群为估算病人对象，估算率1%。诊断、评估。（略）纳入管理的精神疾病：①精神分裂型精神疾病；②分裂情感型精神疾病；③偏执型精神障碍；④双向情感障碍型精神疾病；二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群搜集资料：对象是辖区内经排查诊断评估的和专科医院明确诊断的属于前述4型的精神疾病患者。登记建档：除个人基本信息外还包括患者监护人姓名、电话、患者的初次发病时间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断情况、治疗情况及对家庭社会的影响和关锁情况。重性精神疾病患者的管理内容分类干预：对病情稳定者，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随诊。对病情基本稳定，若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者得主管医生取得联系，调整过一次剂量后可连续观察4—6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案3个月时随访，若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊效果，若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访观察治疗效果，若有必要转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。0级：无以下1-5级中的任何行为；12级：打砸行为局限在家中，能被劝说制止；34级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，能接受劝说而停止；51级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；23级：明显打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；45级：持管制型危险武器的针对人的任何暴力行为，或纵火、爆炸等行为无论在家中还是公共场合。6危险性评估：对病情稳定和基本稳定随访管理，每年至少一次体检，随访4次，提供精神卫生服务帮助，指导康复锻炼。对不稳定的病人随访管理，有危重情况出现，如有暴力、自杀自伤、以及急性药物不良反应和严重