重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策

重症心力衰竭诊治新进展

与急诊救治对策首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅研急性心力衰竭前言是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血的临床综合征预后极差，急性心衰5年死亡率60%,急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%壹贰急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多,治疗难度大

冠心病57％心肌梗死35％高血压74％高血脂/血脂紊乱36％房颤31％慢性肾功能不全30％糖尿病44％

COPD/哮喘31％

病死率居高不下院内死亡率3.9%(住院6天内)出院后再住院率30天内20％6个月内50％平均再住院间隔2.5月NYHAⅣ级1年死亡率50％急性心衰发病特征来势凶猛,发展迅速;常伴极度烦躁;极易引起呼吸衰竭而致死;常规治疗病死率高：70.6%~78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后。 可疑AHF的评估Abnormal

ECG?Abnormal

blood

gasses?X-ray

congestionNatriuretic

peptidesKnown

heart

disease

or

chronic

HFConsider

pulmonarydiseaseNoYesEvaluate

by

echocardiographyHeart

failure

confirmedNormalAbnormalPlan

treatmentstrategyAssess

type,severity

and

aetiology

using

selected

investigationsAsssess

symptoms

and

signs临床表现及危险评估SymptomsDyspneaatrestoronexertionReductioninexercisecapacityOrthopneaParoxysmalnocturnaldyspneaornocturnalcoughEdemaascitesorscrotaledemaLessspecificPresentationsofHFEarlysatiety,nauseaandvomiting,abdominaldiscomfortWheezingorcoughUnexplainedfatigueConfusion/delirium临床表现及危险评估CardiacAbnormalitySignElevatedcardiacfillingPressuresandfluidoverloadCadiac

enlargementElevatedjugularvenouspressureS3gallopRalesHepatojugularrefluxAscitesEdemaLaterallydisplacedorprominentapicalimpulseMurmurssuggestingvalvulardysfunction临床表现及危险评估AHF的辅助检查ECG:allpatientswithHFisrecommendedassesscardiacrhythmandconductiondetectLVhypertrophyevaluateQRSduration,especiallywhenejectionfraction(EF)<35%detectevidenceofmyocardialinfarctionorischemiaStrengthofEvidence=BchestX-rayexamination:allpatientswithHFisrecommended快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断StrengthofEvidence=BAHF的辅助检查血细胞计数，血小板计数检查INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查CRP检查D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）NaK尿素血肌酐血糖检查CK-MBcTnT/cTnI检查动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶检查尿常规应考虑检查血浆BNP或NT-前BNP应考虑检查急性心力衰竭患者的实验室检查

AHF的辅助检查实验室检测动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有诊断CHF意义STEP1STEP2STEP3STEP4对于门诊、急诊怀疑HF的病人，首先应该进行BNP检测BNP测定被用于排除和（或）明确诊断HF，BNP>500pg/mL时，HF的可能性极大，阳性预测值达90%BNP检测有很好的阴性预测价值，BNP<100pg/mL时，HF的可能性极小，阴性预测值达90%对于确诊的HF患者，BNP还可以协助判断预后——欧洲心血管杂志明确建议BNP预测价值BNP/NT-proBNP用于诊断HF2008ESCBNP&pro-BNP的影响因素BNP与预后BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素AHF的辅助检查超声心动图评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷;超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确

超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的

I类推荐，证据水平C级HF诊断的综合评估”04030102超声心动图BNP/NT-proBNP2008ESC对于不清楚是否由HF导致的呼吸困难的患者，应测定BNP或NT-proBNP的浓度(2009ACC/AHA)心力衰竭预后危险因素临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI）实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP）超声心动图参数（低EF%、心室扩大、左室肥厚）心肺运动实验参数（最大耗氧量--PVO2减低、体重校正PVO2减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）急性失代偿心衰风险评估

危险分层3项最强的独立预测因素，即入院时

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L据此将患者分为5组

ADHERE，美国ADHF注册住院患者模式2项阳性,病死率13.2%；高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性,

2.3%1项阳性,病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%急性心力衰竭分级与危险评估Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭)Ⅰ级无心力衰竭征象，PCWP可升高病死率0.5%Ⅱ级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现病死率10-20%Ⅲ级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，急性肺水肿病死率35-40%Ⅳ级心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分病死率85-95%Ⅴ级心源性休克及急性肺水肿病死率极高AHF分级与危险评估Forrester分级:也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为4级临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级根据心脏指数降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛细血管压升高(>18mmHg)进行血流动力学分级Ⅰ组的死亡率为2.2%，Ⅱ组为10.1%，Ⅲ组为22.4%，Ⅳ组为55.5%AHF分级与危险评估FORRESTER分级根据临床和血流动力学分为四组AHF分级与危险评估“临床严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖)Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖)Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)Ⅳ级(C组)(皮肤湿冷)评估后住院推荐AHF的患者有下列情况时考虑住院治疗恶化性的充血体重增加5Kg以上(可无呼吸困难)——典型表现肺循环或体循环充血的症状和体征可无体重增加主要电解质紊乱伴随疾病肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、提示TIA或中风的症状反复触发植入型自动复律除颤器（ICD）者以前有体循环或肺循环淤血的症状和体征但未诊断为心衰

strengthofevidence=C急性心衰新观念2008ESC紧急治疗期院内稳定治疗期出院前规划期长期治疗期急性心衰的治疗分期AHF的临床分类新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）AHF的治疗目标★Immediate(ED/ICU/CCU)Improve

symptomsRestore

oxygenationImprove

organ

perfusion

and

haemodynamicsLimit

cardiac/renal

damageMinimize

ICU

length

of

stay★Intermediate

(in

hospital)Stabilize

patient

and

optimize

treatment

strategeInitiate

appropriate

(life-saving)

pharmacological

therapyConsider

device

therapy

in

appropriate

patientsMinimize

hospital

length

of

stay★Long-term

and

pre-discharge

managementPlan

follow-up

strategyEducate

and

initiate

appropriate

lifestyle

adjustmentsProvide

adequate

secondary

prophylaxisPrevent

early

readmissionImprove

quality

of

life

and

survival2008ESCAHF即刻治疗目标急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%是否否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗1AHF的治疗镇静剂利尿剂扩血管药物强心剂ACEIARBβ受体阻滞剂吸氧患者孔某，男，75岁1主诉：间断心前区疼痛10年，劳力性呼吸困难1年，加重1日伴端坐呼吸。2现病史：患者于10年因过度劳累出现心前区疼痛，为阵发性，持续数分钟可自行缓解，曾于我院行冠脉CT提示冠脉多支病变，未予干预，后规律口服阿司匹林等药物治疗。1年前出现劳力性呼吸困难，1日来症状加重于夜间出现突发性呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰，发绀、倦怠、四肢冷。我院急诊就诊。3病例1病例1既往史：2型糖尿病史20年，应用胰岛素强化治疗5年，血糖控制不佳。高血压病史8年，血压最高190/80mmHg，未规律服药。查体：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸22次/分,血压180/70mmHg。急性病容，被动体位，喘息状态双肺满布哮鸣音及中水泡音心界向左下偏大，心音低钝，心率132次/分,心尖部可闻第三心音奔马律及收缩期杂音腹软，肝脾未触及双下肢水肿（+）病例1辅助检查：心肌酶(-)、TnT0.1ng/ml，PaO262.9mmHg，PaCO228.7mmHg，SaO293.3%BNP1375pg/mlECG:V1-V6ST-T压低T波倒置。UCG:提示左室扩大，室壁运动弥漫减低，左室收缩功能减低，二尖瓣关闭不全（中-重度）,LVEF35%。病例1床旁胸片提示肺水肿，右侧肋膈角不清，胸腔积液可能性大，心影增大。诊断心力衰竭（stageD)心功能Ⅳ级冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病3级极高危组2型糖尿病02病例101存在冠心病、急性冠脉综合征、陈旧心肌梗塞或高血压病史；1具有左心衰或全心衰的临床表现；2HF的客观依据异常心电图，胸片肺淤血，床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血浆BNP水平增高；3判断血压、心率、血氧状态、水钠潴留状态，评价血糖，血清肌酐、钾、钠离子水平；4诊疗程序冠心病、高血压性心脏病HF冠心病、高血压性心脏病HF本例患者特点及治疗重点?通气方式的选择？冠心病、高血压性心脏病HF伴随血压增高突发性或难以缓解的持续性呼吸困难特征性表现：氧疗（无创通气）镇静（吗啡）扩张血管联合利尿剂（硝普钠减轻前后负荷）治疗无创通气NIV在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷2008ESCCPAP与BiPAPNIPPV降低死亡率与插管率吗啡诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。监测呼吸。常见恶心，可能需要止吐。注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化碳潴留血管扩张剂2009ACC/AHA

CLASSⅡa，LevelC2008ESC2010中国建议在无（低血压症状、收缩压<90mmHg或严重阻塞性瓣膜病）的AHF患者早期应用降低收缩压，减少左、右心室充盈压力和全身血管阻力，改善呼吸困难症状，具有血压增高者首选硝普钠，不伴有血压增高者推荐硝酸酯类，对于心率明显增快的患者可使用乌拉地尔。静脉注射硝酸盐和硝普钠可应用于收缩压＞110mmHg的AHF患者谨慎应用于收缩压在90-110mmHg之间的患者对于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的血管扩张剂—硝普钠低血容量未纠正前;单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭;严重肝肾功能障碍者。禁忌症适应症冠心病、高血压性心脏病合并左心衰;主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的HF;重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时;慢性心衰急性恶化时;急性心梗心功能衰竭。01禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量。停药前加服口服的血管扩张剂ACE-I制剂及α-受体拮抗剂。注意事项02低血压状态。氰化物毒性反应，需监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应警惕中毒。不良反应血管扩张剂—硝普钠治疗血管扩张剂利尿剂给氧吗啡NIPPV模式-保持血氧饱和度在正常范围内(95%-98%)是重要的，这可使组织的氧供和氧合作用达到最大化减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可加强合并应用无创通气的效果呋噻米20mg-40mg静脉,症状改善后小剂量口服，螺内酯联合治疗,监测电解质硝普钠50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50μg-100μg/min，滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，用2-3天。入量1500ml,出量2200ml.血压下降至120/65mmHg心率80次每分下降,双下肢水肿消失.气促,呼吸困难等症状改善。血气分析PaO283mmHg，PaCO235mmHg，SaO298%及电解质正常24h疗效患者蒋某，男，68岁，退休。主诉：间断胸闷、气短20年，加重1年，伴全身浮肿10日。现病史：20年前于劳累时发作胸闷、憋气，未系统诊治。1年来症状加重，因呼吸困难，浮肿等症状反复附近医院就诊，10天前无明显诱因胸闷、气短，腹胀等症状加重并感腹痛，恶心，呕吐，乏力，少尿，全身浮肿。既往史：心房颤动20年,未系统治疗,大量饮酒，否认糖尿病等病史。病例2病例2查体血压90/60mmHg，神志清楚，颈静脉怒张双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率90次/分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝：肋下6cm,剑突下8cm；脾：未触及，移动性浊音（+），肠鸣音正常；双下肢水肿（+++）0102辅助检查血常规：WBC12.45×109/L,NE81.8%,LY5.4％，RBC3.32×1012/L,HGB99g/L，PLT385×109/L。超声心动图示：全心扩大、室壁运动普遍减低、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(重度)，主动脉瓣关闭不全（中度）左室收缩功能减退，LVEF25%。生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L，白蛋白22g/L，Cr285umol/L，Na120.3mmol/L，K5.0mmol/L,CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，心电图示：心房颤动，肢导低电压，QRS波>0.12sST-T改变12345病例2病例2胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建议超声检查除外心包积液。诊断病例2”扩张性心肌病01全心衰竭02心功能Ⅳ级（stageD）03心律失常04心房颤动05慢性肾功能不全06氮质血症期07低蛋白血症08电解质紊乱09低钠、低氯血症10纠正电解质紊乱01严格限制输液量(<250ml/day)02纠正顽固的低蛋白血症03间断补充白蛋白04积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整）05监测电解质.06正性肌力药07治疗策略治疗策略利尿剂如何应用？如患者院外长期口服呋噻米及螺内酯40mg/QD急诊治疗过程中利尿剂的初始治疗措施应为？20mg40mg80mg120mg纠正电解质紊乱严格限制输液量(<250ml/day)纠正顽固的低蛋白血症呋噻米600mg持续静脉泵,根据利尿反应，监测血浆K+,Na+和肾功能，注意补钾（每天一次）多巴酚丁胺用于增加心输出量。从50μg/min开始输注，无需给予负荷量。根据症状，利尿反应或血流动力学调整速度;增加到200μg/min12小时左右尿量由10ml/h增加至150ml/h一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至175umol/L临床症状改善治疗利尿剂临床应用：利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用

2008ESCClassI，levelB用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全),不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者CLASSⅡa，LevelC潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，应谨慎应用心动过速