早产儿预后与出院后管理

极低和超低出生体重

早产儿预后与出院后管理复旦大学附属儿科医院曹云DoingbetterandbetterwithsmallerandsmallerBW:1500g1000g800g500g1970-1990:NICU的建立和发展01Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter1990s:NICU技术进步(HFV,肺表面活性物质,NO,产前激素)02新生儿医学进展澳大利亚/新西兰资料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth国内早产儿资料（CMB）总病例数:801901GA22-25周早产儿成活率65%02死亡率逐年降低03成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显预后保暖问题01呼吸系统02喂养及营养问题03循环系统：PDA04代谢问题：血糖、水、电解质05高胆红素血症06脑损伤07感染08血液系统问题09视觉听觉障碍10心理行为问题：疼痛、长期母子分离11．．．．．．．12早产儿面临的问题近期预后：存活、早产儿并发症远期预后：后遗症行为问题教育问题生存质量转归VLBW/ELBW早产儿出院后面临的问题再次住院01常见疾病02视觉听觉问题03体格生长发育迟缓04营养问题05行为问题06后遗症07晚期早产儿（latepreterm）34周孕周37周我国早产儿的主要人群美国：孕35-36周的早产儿占全部早产儿的58.3%晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿应关注远期结局EscobarGJ,etal.SemPerinatol2006Amiel-TisonC,RetardDevDisabilResRev.2002;8:281-292.1英国对孕周为32－35周早产儿的研究2７岁时：三分之一的儿童存在运动、语言、书写、算数、行为等方面的问题对较大早产儿的研究随访目的了解发病率和死亡率了解发育偏离，决定进一步针对和干预对新技术在NICU应用进行远期疗效评估(产前激素，BPD预防,PS应用，ECMO,INO治疗).随机对照试验疗效评估明确成活儿健康状况和生活质量成年人疾病的胎儿起源胎儿?可预防吗?早期干预１对父母及照看者进行早产儿护理宣教２指导出院后喂养和疾病预防３未治愈疾病出院后治疗及随访４某些特殊患儿的随访计划VLBW/ELBW早产儿出院计划出院前制定出院计划:01疾病随访02营养与生长03发育监测04疾病筛查05预防接种06早期干预出院后管理制定随访制度随访人员确定入选标准随访内容评估方法随访时间随访人员多学科医护人员组成的随访队伍康复科、心理科、理疗科、神经科、新生儿科、儿童保健科、护士出院前评估出院前宣教出院后随访安排出院计划开始随访的时间：出院后7－10天,评估新生儿疾病恢复情况纠正年龄4个月左右:有无追赶生长和需要早期干预的神经学异常纠正年龄8~12个月，证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性18－24个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测01030204随访时间预后与随访内容营养及生长问题CarlsonS.Nutritionofthepreterm.2005早产儿出院后营养状况不理想ExtrauterineGrowthRetardation/Restrition,EUGR定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位（生长曲线的第10分位）EmbletonNE,etal.Pediatrics2001ClarkRH,etal.Pediatrics2003早产儿宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓生长缓慢:按校正年龄喂养困难:口腔厌恶,对新事物恐惧父母应激/焦虑喂养行为/环境营养摄入不足:BPD,SGA其它问题:GER,便秘,管饲喂养过敏因素出院后喂养问题较高能量较高维生素、蛋白质和微量元素较高钙磷早产儿出院后配方奶出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂出院时有早产儿代谢性骨病01较早出院:CGA<37周或体重<2000g02住院期间有明显宫外生长发育迟缓03个体户评估及干预04合理使用特殊配方05脑的“追赶生长”发生于纠正胎龄6-12月1脑生长迟缓及缺乏“追赶生长”可影响认知功能310%的AGAVLBW和25%的SGAVLBW生后2-3岁头围低于正常2头围：最主要的指标体格发育婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标01新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发育预后不良021神经系统损伤2支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）、呼吸暂停3ROP4胃食道返流5贫血6疝疾病随访02１认知２语言３神经运动功能４神经行为问题５学习问题轻微功能损害01１脑瘫２精神发育迟缓３听觉损害４视觉损害５脑积水６癫痫主要后遗症神经发育结局是早产儿最常见的残疾发生率：欧洲：16个中心监测结果人群中为2/1000活产儿出生体重<1500克早产儿是出生体重>2500克者的20-80倍DevMedChildNeurol2002;44:633–40脑瘫（CP）HagbergB,etal.ActaPaediatr2001孕周<28周：85.5/1000孕周28－31周：60.4/1000孕周32－36周：6.2/1000孕周37周：1.3/10000201脑瘫01IQ或DQ２SD02头围３SD是危险因素03常伴其它残疾精神发育迟缓有关认知远期预后的研究227项：1980-2001随访：儿童期或青春期包括认知的研究：15项包括行为的研究：16项结果：1、早产儿认知评分较足月儿低10，与早产儿发育不成熟有关早产儿较足月儿有更多行为问题Bhutta,etal.JAMA2002;288:728-737神经发育01暂时性神经发育异常发生于40%-80%的高危新生儿表现为肌张力异常02生后3-4月出现强直状态预后不良03随访内容新生儿行为神经测定（NeonatalBehavioralNeurologicalAssessment，NBNA）综合美国Brazelton新生儿行为估价评分和法国AmielTison神经运动测定方法用于足月儿神经发育Amiel-Tison神经学评估（Amiel-Tisonneurologicassessment）神经运动功能检查方法校正年龄>40周主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿势反应发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常神经发育Amiel-Tison神经发育评估：0-12月01肌力、肌张力、姿势02功能区,颅神经、小脑功能、反射03轴线位–头、颈04轴线位–躯干05上肢功能d)下肢姿势06手眼协调07感觉神经功能-视听觉,语言08神经评估Ameil-Tison神经发育全身运动（GeneralMovements，GMs）质量评估GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿直至出生后5到6个月发育神经学家Prechtl提出早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍评估方法定期的GMs质量评估可帮助临床超早期（生后3～4个月）预测痉挛性脑瘫的发生神经发育01婴幼儿智能发育测试：BayleyI/II我国常用CDCC：0－3岁婴幼儿发育量表01粗大运动功能分类评估GrossMotorFunctionClassificationScale,GMFCSSTEP03STEP04STEP01STEP02失明：出生体重1000克早产儿６％发生，主要因早产儿视网膜病弱视、斜视、青光眼斜视与神经运动功能损害有关，出生体重1000早产儿30％发生弱视视觉听觉损害常同时发生视觉损害眼科问题PVL与视觉障碍视神经萎缩和/或皮质视觉损伤NICU高危儿发生率22.6%01听觉障碍可导致语言障碍及行为问题02听力筛查：耳声发射03听觉诊断检查：脑干诱发电位04听觉障碍正常儿1/1000NICU患儿10/1000耳聋发生率平衡协调困难贰姿势控制差壹20％存在视运动、视感觉功能障碍肆运动功能损害，包括精细运动叁神经感觉障碍神经行为问题婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰表现能力、社交行为、情感等方面问题羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、睡眠障碍发育行为障碍KubanKC,JPediatr2009SaigalS，etal.JAMA200601肌张力与协调动作困难02多动03注意分散04语言障碍05行为障碍06学习困难：阅读、书写、数学感觉统合失调返流性食管炎_进食行为改变进食厌恶呕吐GER症状常在出院后几周或数月后出现,如出现持续喂养困难应考虑贫血生长落后反复吸入胃食道返流(GER)通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改变体位01严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶02上述方法无效可使用H２受体阻滞剂及促胃动力药03胃食道返流(GER)早产儿易发生贫血出生后2月应补铁剂2-4mg/kg/d，注意监测红细胞压积及血红蛋白0102贫血长期气管插管相关并发症:声门下狭窄,气管软化,声带麻痹,咽部肉芽肿,可影响萌牙、听力、发音01慢性肺病，肺功能异常02呼吸道感染03中耳炎04呼吸系统VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺功能异常肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加BPD早产儿远期肺功能异常HoveM,Pediatrics2015BhandariA,etal.SemiPerinat2013心肺功能早产儿远期肺功能GreenoughA，HotTopicsinNeonatology2014早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高尤其在发生BPD的早产儿但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢性呼吸系统疾病需要远期随访干预腹股沟疝：易发生嵌顿脐疝疝出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏常为亚临床型，Ｘ线及血钙、磷、AKP有助于诊断早产儿钙磷储备少危险因素有：新生儿期全静脉营养﹥２周，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人乳强化剂，使用利尿剂、激素代谢性骨病21早产儿牙轴质发育不全发生率高,VLBW为62%,LBW27%,主要因新生儿期缺钙磷引起，另外长期经口气管插管可引起VLBW/ELBW早产儿常伴出牙延迟,但一般在2岁完成牙齿发育异常早产儿再次住院率明显高于足月儿01主要见于极低出生体重和超低出生体重儿02ELBW早产儿再次住院：生后第一年22－56％，生后前两年37－68％03再次住院主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）肺炎（细菌或RSV／流感病毒），气道高反应性引起喘息肺未成熟发育障碍免疫功能低下慢性肺病（chroniclungdisease,CLD）ChienYH,etal.EarlyHumDev2002再次住院01提供多学科评估的综合随访02促进与初级保健的医师合作03提供对父母的教育04转诊或与早期干预合作NICU和出院后的干预和帮助极为重要婴幼儿神经发育评估方法01高危新生儿常见慢性病（CLD、GER等）处理02婴儿营养知识03不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症04区分早产儿暂时性神经发育异常与CP早期表现05早期干预方法与可行性06与家长沟通技巧07人员培训单中心资料90例ELBW早产儿存活率57%，病死率9%，放弃率34%并发症：RDS88%