创伤病人的麻醉

严重创伤，失血性休克病人(bìngrén)的麻醉严重创伤病人有病情复杂、剧变(jùbiàn)的特点。对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早施行。严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容：①首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态；②术前采取相应治疗措施增强生命器官功能；③尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药；④麻醉全程进行必要监测，并随时纠正异常的生命器官活动；⑤积极防治术后并发症。共十七页一、严重创伤病人病情严重程度(chéngdù)的评估（一）ASA病情评估分级（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型1.格拉斯哥昏迷记分法（GCS）2.伤情分型（包括睁眼、语言、运动(yùndòng)，同GCS）（三）创伤评分（TS）TS=A（昏迷评分）+B（呼吸频率）+C（呼吸困难）+D（收缩压）+E（毛细血管再充盈试验）（四）CRAMS评分CRAMS评分包括循环、呼吸、胸腹部、运动、语言五个参数。共十七页（五）严重创伤病人(bìngrén)失血量评估

失血程度和分型

项目分型ⅠⅡⅢ呼吸抑制无轻度严重血气分析正常PaO2↓PaCO2↓PaO2↓↓PaCO2↑↓血压无变化下降测不出中心静脉压正常或↑↓↓↓脉搏正常或↑增快显著增快尿量正常降低无尿意识状况清醒定向障碍昏迷、躁动失血量估计＜10%＞30%＞50%休克指数（shockindex）休克指数=脉搏/收缩压，正常值为0.58；如果休克指数=1，大约(dàyuē)损失1000ml血，损失血量23%；休克指数=1.5，损失1500ml血，损失量33%；休克指数=2，损失2000ml血，损失量43%。轻度休克：失血量＜800ml；中度休克：失血量800-1600ml；重度休克：失血量＞1600ml。共十七页二、严重创伤(chuāngshāng)病人的病情特点和麻醉特点严重创伤病人的病情特点：1.病情紧急

没有充分时间了解病史和进行准备。2.病情严重常出现失血性休克(xiūkè)，发生率可达95%。3.病情复杂多为多处伤。4.疼痛剧烈疼痛可增加并发症率和影响康复。5.饱胃增加误吸可能。严重创伤病人的麻醉特点：1.对麻醉药物耐受性差2.难以配合麻醉3.难以避免呕吐误吸4.麻醉药作用时间明显延长5.常伴有不同程度的脱水、酸中毒6.常需支持循环功能共十七页三、麻醉前的急救(jíjiù)及治疗1、确保气道通畅及供氧2、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛(téngtòng)5、监测共十七页四、麻醉(mázuì)处理原则麻醉方法与麻醉药选择1.部位麻醉

优点：对呼吸、循环的干扰少。缺点：在某些部位的麻醉肌肉(jīròu)不够松弛，不能提供满意的手术野。麻醉药：休克病人对局麻药的耐量降低。控制用量，防止中毒。2.椎管内麻醉适用于饱胃，轻度休克病人经对症治疗血流动力学稳定的病人。缺点是可引起明显的血流动力学波动，对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。麻醉药：分次小剂量给药。共十七页3.全身麻醉全身麻醉可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医生有更多时间处理循环方面的问题。在麻醉诱导插管过程中和麻醉苏醒期可能发生反流误吸。防止胃内容物返流和误吸的措施：

①、放置粗胃管吸引

②、H2–受体拮抗剂

③、表面麻醉清醒插管

④、压迫环状软骨

麻醉药：大多数全麻药(máyào)对心血管有一定影响。在临床使用过程中要掌握全麻药的适应证和禁忌证。部分创伤休克病人只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。共十七页创伤患者区域麻醉的优点与缺点优点：1.允许持续评价(píngjià)精神状态2.增加血管流量3.避免气道相关器材的应用4.改善术后精神状态5.减少失血量6.降低深静脉血栓形成的发生率7.改善术后镇痛8.肺部排痰较好9.较早活动缺点：1.难以评估外周神经功能2.患者通常拒绝3.需要镇静4.麻醉操作时血流动力学不稳定5.达到麻醉的时间较长6.不适用于多个身体区域7.在操作结束前作用可能减退共十七页创伤患者全身麻醉的优点和缺点优点：1.起效迅速2.麻醉时间：能维持所需要的时间3.允许对多发性损伤进行多处手术4.患者接受(jiēshòu)性较好5.允许正压通气缺点：1.妨碍对大脑神经学检查2.需要气道操作的相关器材3.血流动力学管理较复杂4.气压伤可能增加共十七页麻醉(mázuì)过程中的监测1）脉率和动脉压2）尿量3）中心静脉压和肺毛细血管楔压4）体温5）血细胞比容6）动脉血乳酸盐7）动脉血气共十七页麻醉(mázuì)期间循环、呼吸管理循环管理1.维持良好的血压水平：良好的血压水平表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。2.控制心律失常：严重创伤患者，特别是发展到休克状态时，由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响，极易发生心律失常。3.支持心泵功能：引起严重创伤病人心功能障碍的因素有：

①酸中毒与电解质混乱；②大量快速输血的低体温；

③外周血管阻力增加所致(suǒzhì)的后负荷加大；④心肌抑制因子及其他有毒物质对心肌的影响。4.改善微循环共十七页呼吸管理保持呼吸道通畅与充分供氧是支持呼吸的根本措施。应用SpO2及PETCO2的监测检测(jiǎncè)供氧、通气与换气效果。共十七页出血性休克的治疗(zhìliáo)原则一.治疗目标治疗目标：尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善组织缺氧和细胞氧代谢障碍，维护心血管功能。二.出血性休克的复苏患者的复苏应该分两个阶段考虑：早期，活动性出血仍在进行中后期，所有(suǒyǒu)出血均已经得到控制共十七页早期复苏的目标维持收缩压在80~100mmHg维持血细胞比容在25%~30%维持凝血酶原时间和部分凝血活酶时间在正常范围内维持血小板计数在每高倍视野50000以上维护正常的血清离子钙浓度维持中心体温高于35℃维持正常的脉搏血氧饱和度防止血清乳酸的增加防止酸中毒的恶化达到足够的麻醉和镇痛（通过输液(shūyè)来减轻低灌注，又要防止血压异常升高造成出血）共十七页后期复苏的目标维持收缩压高于100mmHg维持血细胞比容高于个体输血阈值使凝血状态正常使电解质平衡正常使体温正常恢复正常尿量通过有创或无创测定方法使心排出量最大逆转(nìzhuǎn)全身性酸中毒证实乳酸降低到正常范围（在足够的全身灌注恢复之前应继续进行液体输注）共十七页三.液体治疗液体的应用是复苏的基础。等张晶体液是用于任何创伤患者的初期复苏液体。它具有价格便宜、随时可用、无过敏原、不引起疾病传染、能有效恢复总体体液等优点。缺点是缺乏携氧能力、缺乏凝血作用、血管内半衰期有限。(大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损伤，一般首选乳酸钠林格液。）胶体液可弥补单纯晶体液的不足，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是可能影响凝血功能(gōngnéng)，发生类过敏反应。许多积极性血管内液体补充的风险都与循环血容量的稀释有关。所以血液制品在出血性休克运用是必要的手段。共十七页内容(nèiróng)总结严重创伤，失血性休克病人的麻醉。对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生